【正文】 3．告知留置尿管 患者 多飲水，預(yù)防泌尿系結(jié)石及感染。 【健康教育】 1．向 患者 解釋更換引流管的意義及重要性。 3．操作熟練，動(dòng)作輕柔，引流通暢，無(wú)不良反應(yīng)。 【評(píng)價(jià)】 1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，操作過(guò)程中引流裝置未受污染。 4．引流袋固定要妥善，預(yù)留一定長(zhǎng)度，便于 患者 活動(dòng)。 2．定時(shí)放出引流袋中的液體，按規(guī)定更換引流袋（每日或每周更換一次，遵醫(yī)囑）。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適臥位，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。 3. 環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、整潔、安靜，溫濕度適宜。 （ 2）洗手，戴口罩。 3. 患者 引流管安置時(shí)間，引流物的顏色、性狀、量。 【評(píng)估】 1. 患者 病情、意識(shí)、治療等情況。 2．防止逆行感染。 附：腦室引流管護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 腦室引流管的護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告 知 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋 告知引流管觀察、更換引流袋的目的、時(shí)間：保持引流通暢，預(yù)防顱內(nèi)感染，為治療提供依據(jù) 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適， 2 患者 臥位選擇正確、 患者 理解合作 4 2 操 作 過(guò) 程 更換前 15 觀察 患者 意識(shí)、瞳 孔、生命體征的變化 指導(dǎo) 患者 配合方法 5 觀察引流物的性質(zhì)、顏色、量，檢查是否通暢 6 引流管連接處下面及頭下鋪治療巾 4 更換 30 戴手套，打開(kāi)引流袋 詢問(wèn) 患者 頭痛、心慌等不適 5 止血鉗夾閉近側(cè)引流管并分離 5 消毒連接口 4 連接引流袋 4 打開(kāi)止血鉗 2 固定引流袋 2 嚴(yán)密觀察腦脊液引流量，顏色、性質(zhì)及引流速度 8 3 操作后 整理 20 協(xié)助 患者 取符合病情的舒適臥位 告知 患者 不可隨意打開(kāi)、調(diào)整引流袋的位置，保持傷口敷料干燥，如有不適，告知醫(yī)護(hù)人員 5 交待注意事項(xiàng) 10 整理床單位，洗手 3 清理用物 2 4 評(píng)價(jià) 效果 15 患者 舒適，無(wú)不良后果，滿意 5 操作 動(dòng)作輕巧、準(zhǔn)確、操作時(shí)間合適 6 護(hù)士素質(zhì) 保持護(hù)士良好素質(zhì)，展示護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)，語(yǔ)言表述準(zhǔn)確、溝通得體 4 總分 100 十、 引流袋的更換技術(shù) 一、 適應(yīng)癥 各種手術(shù)后安置的引流管連接有引流袋者（如腹腔引流管、 T 型引流管、腦室引 流管、關(guān)節(jié)腔引流管等），留置導(dǎo)尿引流管（圖 312 ）等 。 3．操作熟練，動(dòng)作輕柔 ，引流通暢，無(wú)不良反應(yīng)。 【 評(píng)價(jià) 】 1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，操作過(guò)程中引流裝置未受污染。 2．告訴 患者 不能隨意移動(dòng)引流袋位置。 5． 患者 發(fā)生引流不暢時(shí)，告知醫(yī)師。 3．幫助 患者 翻身時(shí)，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。 【 實(shí)施 】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說(shuō) 明 1. 備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋 ◆確認(rèn) 患者 ，取得合作 2. 檢查引流情況，手消毒 ◆檢查引流管有無(wú)移位、脫落扭曲，引流是否通暢 3. 協(xié)助 患者 取合適體位 4. 鋪治療巾，戴手套 ◆在頭部更換引流管連接處墊治療巾 5. 分離原引流袋接頭 ◆用止血鉗夾閉近側(cè)端 引流管 6. 消毒引流管接口，連接新引流袋接口 ◆檢查連接是否牢固，不可漏氣 7. 松開(kāi)止血鉗 ◆ 觀察引流是否通暢， 患者 的反應(yīng) 8. 撤去治療巾，脫手套 ◆ 將原引流袋放入醫(yī)療垃圾袋 9. 妥善固定引流管 ◆ 保持引流管開(kāi)口高于側(cè)腦室 15～ 20cm 10. 觀察引流量、顏色和性質(zhì) ◆ 正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀，一般每日引流量不宜超過(guò) 500ml 11. 協(xié)助 患者 取正確舒適臥位，整理床單位 12. 整理用物 ◆按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 13. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄引流液性質(zhì)及引流量、患者 反應(yīng) 【 注意事項(xiàng) 】 1．引流早期注意引流速度，防止引流過(guò)快。 4． 患者 準(zhǔn)備 （ 1）解釋：向 患者 講解腦室引流的目的、注意事項(xiàng)、配合方法。 2. 用物準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)置：治療碗、無(wú)菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤、 引流袋、消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。 （ 2）洗手，戴口罩。 2. 患者 有無(wú)頭痛等主觀感受。 3．觀察腦室引流液的顏色、性狀、量。 二、腦室引流的護(hù)理技 術(shù) 【目的】 1．保持引流通暢，防止逆行感染。 附：胃腸減壓技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 胃腸減壓技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告 知 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋 告知胃腸減壓的目的、時(shí)間： 解除或緩解腹部癥狀，觀察吸出物，協(xié)助診斷，促進(jìn)腸功能恢復(fù) 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 臥位選擇正確、 患者 理解合作 4 2 操 作 過(guò) 程 操作 前 15 有活動(dòng)義齒或眼睛取下 便于操作，防止誤傷 指導(dǎo)配合事項(xiàng) 2 鋪治療巾與 患者 頜下 3 棉簽清潔鼻孔 4 選擇胃管，測(cè)量胃管放置長(zhǎng)度 6 操作 35 潤(rùn)滑胃管前端 減輕不適，減少操作不良后果 詢問(wèn)有無(wú)不適，指導(dǎo)配合 3 從鼻孔輕輕插入胃管 5 至咽喉部時(shí)，囑 患者 做吞咽動(dòng)作 5 插至適當(dāng)深度時(shí)，檢查胃管是否在胃內(nèi) 12 固定胃管 3 調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連接 4 妥善固定減壓裝置于床旁 3 3 操作后 整理 20 擦干凈 患者 面部 注意胃管不可牽拉、折疊，不能自行分離胃管及減壓器，如有不適及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員 3 協(xié)助 患者 取舒適臥 位，告知注意事項(xiàng)，整理床單位 8 清理用物，分類處理 5 洗手，記錄 4 4 評(píng)價(jià) 效果 10 患者 癥狀改善，無(wú)不良后果 4 操作 動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確、操作時(shí)間合適 4 護(hù)士素質(zhì) 護(hù)士整體素質(zhì)良好，展示護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)，護(hù)患溝通得體有效 2 總分 100 九、 腦室引流的護(hù)理 腦室引流是經(jīng)顱骨穿孔行腦室穿刺后或在開(kāi)顱手術(shù)中，將帶有數(shù)個(gè)側(cè)孔的引流管前端置于腦室內(nèi)，末端外接一腦室引流瓶，將腦脊液引流出體外的一項(xiàng)技術(shù)。 3． 操作輕柔、熟練 ，無(wú)不良后果。 【評(píng)價(jià)】 1．患者愿意配合，有安全感 。 【 健康教育 】 1． 告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項(xiàng)。 4． 胃腸減壓期間，注意觀 察患者水 、 電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。 2．確認(rèn) 胃管插入胃內(nèi)（根據(jù)情況選擇三種不同判斷方法）后，方可連接 胃腸減壓裝置 ，一般插入長(zhǎng)度為 55～ 60cm。 （ 2）協(xié)助患者取舒適臥位。 3．環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、整潔、安靜、舒適。 （ 3）理解 胃腸減壓 原理，掌握操作技能。 【 準(zhǔn)備 】 1．操作者準(zhǔn)備 （ 1） 護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范。 2．患者的口腔、鼻腔粘膜情況。 4．術(shù)后吸出胃腸 內(nèi)氣體和內(nèi)容物，促進(jìn)傷口愈合及腸功能恢復(fù)。 2．進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。 5．各種剖腹手術(shù)后，緩解腸麻痹引起的腹脹，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。 3．胃腸道術(shù)后，可降低吻合口張力，利于愈合。 一、適應(yīng)證 1．腸梗阻胃腸減壓可改善或解除梗阻癥狀。 附： 結(jié)腸造口護(hù)理技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)腸造口護(hù)理操作評(píng)分 標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告 知 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋 告知造口的觀察及造口袋的更換目的：觀察造口情況，防止大便刺激。 2． 患者 情緒穩(wěn)定，接受造口，主動(dòng)配合，有安全感。 2．向 患者 介紹造口的特點(diǎn)，引導(dǎo)其盡快接受造口的現(xiàn)實(shí)而主動(dòng)參與造口自我護(hù)理。 8．若造口處腸段有回縮、脫出或皮膚異常等情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī) 生。 6．造口袋裁剪時(shí)與實(shí)際造口方向相反，不規(guī)則造口應(yīng)注意裁剪方向。 4．注意造口與傷口距離，注意保護(hù)傷口，防止袋內(nèi)容物排出污染傷口。 2．造口袋背面所剪的洞口尺寸應(yīng)大于造口，預(yù)防造口處摩擦損傷。 【 實(shí)施 】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說(shuō) 明 1. 備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋 ◆確認(rèn) 患者 ，取得合作 2. 取合適體位，暴露造口部位 ◆ 開(kāi)放初期取左側(cè)臥位，防止糞便污染腹部切口。 4. 患者 準(zhǔn)備 （ 1）解釋：向 患者 講解造口護(hù)理的目的、注意事項(xiàng)及配合方法。 （ 2）治療巾、橡皮巾、無(wú)菌生理鹽水。 （ 3）熟練掌握 造瘺口護(hù)理技能，具備傳授其技能的能力。 【 準(zhǔn)備 】 1. 操作者準(zhǔn)備 （ 1） 護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。 3. 患者 造瘺口開(kāi)放時(shí)間及功能情況。 【 評(píng)估 】 1． 患者 對(duì)護(hù)理造瘺口方法和知識(shí)掌握程度。 【目的】 1． 保持腹部造瘺口周圍皮膚清潔。 3．護(hù)患溝通有效， 患者 學(xué)會(huì)引流管自我護(hù)理知識(shí)。 【評(píng)價(jià)】 1．操作熟練，符合無(wú)菌原則，無(wú)污染。 2．告知 患者 及家屬， 患者 活動(dòng)時(shí)妥善固定引流管，防止?fàn)坷摮觯?、站立或行走時(shí)引流管遠(yuǎn)端不可高于腹部切口。 4． T管一般放置 7～ 14天，拔管前試夾閉 1～ 2天，拔管后殘留竇道口用凡士林紗布覆蓋，并注 意觀察 患者 的反應(yīng)。 2．妥善固定好，操作時(shí)防止?fàn)坷苑?T管脫落。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適體位，屏風(fēng)遮擋。 4． 患者 準(zhǔn)備 （ 1）解釋：向 患者 及家屬解釋操作的目的、配合方法、注意事項(xiàng)。 2．用物準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)備 :治療碗、無(wú)菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤、引流袋、消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。 （ 2）洗手，戴口罩。 3． 患者 對(duì)引流的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)及合作程度。 【評(píng)估】 1. 患者 的年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、治療情況。 2．支撐膽管，防止膽管狹窄。 附：胸腔閉式引流管護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 胸腔閉式引流管 護(hù)理 操作 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告 知 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作 前準(zhǔn) 備 護(hù)士 20 儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋 告知 患者 操作目的：防止胸腔感染，保持引流通暢， 便于觀察胸腔引流液 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適， 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過(guò) 程 操作 前 23 向水封瓶?jī)?nèi)注入生理鹽水 指導(dǎo) 患者 深呼吸，咳嗽，促使肺復(fù)張，且便于觀察引流情況 7 臥位選擇正確，觀察 患者 生命體征的變化 8 擠壓引流管，觀察引流情況 4