【正文】 ② 預(yù)備初步完成后，必須進(jìn)行精修，防止尖銳邊緣，邊界要清晰。 52 2)如有疼痛，應(yīng)先格調(diào)，后改基板。 9)在口內(nèi)試戴時(shí)，讓患者對(duì)掛鏡觀察，提出意見(jiàn)，以便改正。 上頜架： 1)首先檢查口腔模型是否合乎要求。 2)基板邊緣引起壓痛，口腔粘膜有壓破傷痕者，應(yīng)磨改基板。 7)去凈基根組織面的石膏，修正基根的寬度和厚度，先磨平，而后磨光。 4)骨尖較顯突的應(yīng)以修正。 唇、頰、舌及腭部檢查有無(wú)潰瘍 及其它粘膜病。 4)有無(wú)附近過(guò)高的系帶，有則手術(shù)修正。 47 鼓膜穿刺術(shù) 目的：排除中耳積液或注入藥液。 46 咽鼓管吹張法 目的：經(jīng)咽鼓管吹入中耳空氣，保持中耳與外界的氣壓平衡。 注意事項(xiàng)： 電烙時(shí)電烙頭均勿與鼻腔接觸，以免發(fā)生麻電。 注意事項(xiàng)： 1)排吸壓力不宜過(guò)大。 43 鼻竇交替療法 目的：利用負(fù)壓排出竇內(nèi)空氣或分泌物，同時(shí)藥液亦隨著竇內(nèi)壓力減低而流入竇腔。 6)記錄分泌物的性質(zhì)、顏色、量以及有無(wú)臭味，必要時(shí)作培養(yǎng)。 當(dāng)接觸面有氣泡時(shí)，應(yīng)輕壓排除，或取出接觸鏡，加水后重新放置。 在接觸鏡凹面上滴滿生理鹽水或無(wú)色消炎藥水后，讓被檢者低頭、上視，檢查者分開(kāi)下瞼，并將接觸鏡置下穹隆，反之再將 接觸鏡上半部置入結(jié)膜囊內(nèi)。 沿直線推動(dòng)顯微鏡操縱柄，使焦點(diǎn)逐步前移，在移動(dòng)過(guò)程中，嚴(yán)密觀察玻璃體內(nèi)改變，待眼底像出現(xiàn)時(shí)，輕移焦點(diǎn)至影像清晰為止。 39 ② 預(yù)防感染：青霉素 80萬(wàn) Ｕ每日二次，肌注，一般用 3天。 骨髓穿刺的部位：根據(jù)造影部位而定。 7)腹膜后充氣與腎盂造影聯(lián)合應(yīng)用，如采用斷層攝片，診斷價(jià)值更高。 腹膜后充氣造影術(shù) 適應(yīng)癥： 1)腎上腺增生或腫瘤 2)腎臟腫瘤 3)腹膜后腫塊 操作方法： 1)術(shù)前灌腸及備皮 2)病員頭低位，俯臥或側(cè)臥，常規(guī)消毒皮膚及鋪洞巾。如用陰莖夾或手夾住尿道外口，阻止造影劑流出，讓患者排尿，尿道充盈后攝片，此法適用于檢查后尿道病變。 5)膀胱腫瘤、憩室等攝片后放出造影劑，再注入氧氣 100—150 毫升，行膀胱充氣造影。如果顯影不佳，可重行注入造影劑。 禁忌癥： 1)全身情況不佳或有尿毒癥者。 2)用 碘化鈉，由兩側(cè)輸尿管導(dǎo)管分別注入，注入量一般為 8—10毫升，造影劑內(nèi)加入 1%普魯卡因 1—2毫升，可減輕碘化鈉對(duì)腎盂的刺激。S稀釋四倍，分兩肩胛部皮下注射，注射后 60及 90分鐘各攝一片。 ② 靜脈試驗(yàn)：以造影劑 1毫升作靜脈注射， 10—15分鐘內(nèi)發(fā)生胸悶、咳嗽、氣短、嘔吐、惡心、蕁麻疹，甚至休克者為陽(yáng)性。 7)即使輸尿管開(kāi)口易于辨認(rèn)，為觀察兩側(cè)腎功能應(yīng)在插管前先靜脈注射青霉胭脂 5ml，待噴出藍(lán)色后再進(jìn)行插管。 3)導(dǎo)管前進(jìn)過(guò)程中如遇有阻擋，應(yīng)記錄其阻擋部位，并注視導(dǎo)管是否盤(pán)曲在膀胱內(nèi)。注入沖洗液，反復(fù)沖洗至澄清為止。 5)一般采用尿道粘膜表面麻醉，男性常用 1%地卡因、 1%重碳酸鈉溶液 30 各 10ml等量混合，注入尿道，并以陰莖夾夾住陰莖頭下方約 10分鐘。 禁忌癥： 1)泌尿生殖系有急性感染時(shí)。除非有特殊需要，否則不宜用更粗的探桿。嚴(yán)重狹窄病例，應(yīng)采用細(xì)軟的探絲引導(dǎo)后進(jìn)行擴(kuò)張。 27 尿道探桿檢查及尿道擴(kuò)張術(shù) 操作方法 1)探查前先讓病員排尿，觀察其尿線粗細(xì)、有無(wú)分叉、射程遠(yuǎn)近及尿程長(zhǎng)短等，初步估計(jì)有無(wú)排尿困難、尿道有無(wú)梗阻。 (二 )開(kāi)胸按摩心臟應(yīng)力求用力均勻，不應(yīng)過(guò)分牽動(dòng)心臟。 方法： (一 )胸外心臟按摩術(shù)：患者平臥，術(shù)者雙手加壓于胸骨，使之下陷 3—5cm，隨之放松，每分鐘 60—70次，至心跳恢復(fù)為止。 (四 )定期胸透，了解胸腔引流情況。 (三 )術(shù)前應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑。 注意點(diǎn) 22 (一 )穿刺進(jìn)針時(shí)，用力不宜過(guò)猛，以免針折斷。 (四 )嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病。如刺入腹膜后血管，不僅損傷血管，且可造成誤診。 方法 (一 )取膀胱截石位，外陰陰道常規(guī)消毒，作婦科三合診檢查，以明確盆腔情況，特別是腫塊與直腸的關(guān)系，防止穿刺時(shí)誤入直腸。若壓力緩慢上升，放松壓力后又緩慢下降或不下降，則該動(dòng)力試驗(yàn)也為陰性，表示有不完全阻塞。嬰幼兒因脊髓末端位置較低。 3)對(duì)某些病除抽取腦脊液作常規(guī)化驗(yàn)培養(yǎng)，測(cè)定顱內(nèi)壓力，同時(shí)可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)出血阻塞等。有潰瘍者可用棉拭子 (以無(wú)菌生理鹽水浸濕 )拭潰瘍處采取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)或作涂片鏡檢，注意有無(wú)活動(dòng)的阿米巴。 (2)先作肛門(mén)指檢，松弛肛門(mén)括約肌，同時(shí)探查直腸有無(wú)狹窄、腫塊、出血等。 適應(yīng)癥 適用于經(jīng)一般檢查原因未明的腹瀉，便秘及便血的病例，以協(xié)助慢性阿米巴痢疾、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腸激惹綜合征、血吸蟲(chóng)病、直腸或結(jié)腸息肉、癌腫等。 在穿刺點(diǎn)用 2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。如膈肌較低，可以從第 6肋間刺入。 禁忌癥 出血性疾病。 注意事項(xiàng) (一 )術(shù)前應(yīng)作凝血時(shí)間檢 查，有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。 (四 )胸骨穿刺：優(yōu)點(diǎn)為骨面平薄，骨髓液較豐富，能比較正確地反映骨髓增生情況，當(dāng)其它部位 穿刺失敗時(shí)，可盡量采用此法。 病人俯臥或仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨兩側(cè)；或以髂骨上緣下 6—8cm、脊柱旁開(kāi)2—4cm 之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。 4)將骨穿針的固定器固定于離針尖 。 適應(yīng)癥 (一 )血液病時(shí)觀察骨髓以指導(dǎo)治療。 9 但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。大量放液后需用多頭帶將腹部包扎。 (三 )肝昏迷 者不可穿刺。本法一次擠壓可有 500—1000ml的空氣進(jìn)入肺。呼吸頻率及深淺，可通過(guò)調(diào)節(jié)強(qiáng)度的旋鈕來(lái)控制。 2)施術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者背部?jī)蓚?cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，壓迫背部下后方兩側(cè)。 (3)如病人口中有嘔吐、血液、痰液等，應(yīng)迅速予以清除；有義齒者，應(yīng)當(dāng)取出。 (二 )舉臂壓胸法：此法也是較為簡(jiǎn)單有效的方法。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現(xiàn)呼吸動(dòng)作 ，病人肺內(nèi)的氣體則自行排出。 適應(yīng)癥 (一 )溺水或電擊后呼吸停止。 2 二、一般診療技術(shù)操作規(guī)程 胸腔穿刺術(shù) 目的 常用于 檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿，或?yàn)榱藴p輕積液所致的壓迫癥狀和預(yù)防胸膜粘連。 需局部麻醉時(shí)，用 2—10ml注射器接 5 號(hào)或 6 號(hào)針頭，根據(jù)手術(shù)種類及方法之不同，抽吸一定量的 1—2%普魯卡因，先在穿刺 (或切口 )中心點(diǎn)皮內(nèi)注射形成小丘，然后將針頭由小丘中央垂直刺透皮膚，邊刺入邊注射 (應(yīng)先抽吸，無(wú)回血者方可注射，直達(dá)預(yù)定深度為止，麻醉范圍，依手術(shù)種類與要求決定。操作前術(shù)者應(yīng)戴好口罩。 ㈡、操作前必須做好充分的準(zhǔn)備工作： 除急癥及特殊情況外，操作應(yīng)安排在適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行，醫(yī)師應(yīng)事先開(kāi)出醫(yī)囑，以便準(zhǔn)備必要的用物及配備助手 (醫(yī)師或護(hù)士 )。 操作者及助手，必須熟悉患者的具體情況，明確操作目的，掌握操作方法、步驟及注意事項(xiàng)。 清潔盤(pán)的準(zhǔn)備：搪瓷盤(pán)一只，內(nèi)盛 20%碘酊及 75%乙醇各一小瓶 (約10—20ml，敷料罐一只 (內(nèi)盛小紗布、棉球 )、短鑷一把 (浸于 苯扎溴銨即新潔爾滅及 亞硝酸鈉溶液瓶?jī)?nèi) )彎盤(pán)一只，膠布、棉簽一包，必要時(shí)另加治療巾及橡皮巾各一條，無(wú)菌手套一副，酒精燈、火柴。拔出針頭后，應(yīng)用手按壓 1—2min后即可開(kāi)始進(jìn)行操作。 適應(yīng)癥 (一 )抽液幫助臨床診斷，以明確病因。 (二 )藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。 (6)按以上步驟反復(fù)進(jìn)行，每分鐘吹氣 14—20次。病人潮氣量可達(dá) 875ml，僅次于口對(duì)口呼吸法。必要時(shí)，將其舌以紗布包住拉出，以免后縮阻塞呼吸道。每分鐘 18—24次。 (六 )加壓人工呼吸法：常用的有以下兩種： 1)簡(jiǎn)易呼吸器法：簡(jiǎn)易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分組成。簡(jiǎn)易呼吸器輕巧便于攜帶，特別適用于現(xiàn)場(chǎng)搶救及基層醫(yī)療單位。 操作步驟 (一 )穿刺前排空小便，患者作臥位或坐位。 注意事項(xiàng) (一 )放腹水速度要慢。 (五 )腹腔注射藥物要慎重，很多藥物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四環(huán)素為妥。 (二 )急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲(chóng)病如黑熱病、瘧疾病等，當(dāng)診斷需要時(shí)，可作骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片找寄生蟲(chóng)。 5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面?zhèn)?，捏緊皮膚，右手持穿刺針與骨面垂直，邊旋邊推進(jìn)約 ，一般可達(dá)骨髓腔。穿刺方向應(yīng)與背面垂直并稍向外側(cè)傾斜，余同髂前上棘穿刺。缺點(diǎn)為其后方有心臟和大血管，手術(shù)不慎，危險(xiǎn)較大，且易引起病人恐懼。 (二 )注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血。 如抽出液體為血液，應(yīng)立即停止抽吸。此法最常用。 用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無(wú)菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。 禁忌癥 先天或后天性直腸或乙狀結(jié)腸狹窄，腸道嚴(yán)重急性炎癥、門(mén)靜脈高壓并發(fā)痔靜脈曲張， 有大量腹水及腹內(nèi)腫瘤的患者，孕婦、有心、肺功能衰竭及年老體弱者。 (3)將乙狀結(jié)腸鏡按上閉孔器，涂潤(rùn)滑劑。 (5)如行活體組織鉗取時(shí)，必須避開(kāi)血管，鉗取米粒大小的腸粘膜一塊，切忌猛力撕拉，不可鉗取大塊組織，以操作粘膜下層血管造成出血穿孔。 禁忌癥 1)對(duì)于顱內(nèi)壓力明顯增高，尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者，不宜穿刺，以免穿刺時(shí)突然放出腦脊液導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn)。穿刺點(diǎn)可在第 4—5腰椎間隙。 注意事項(xiàng)： 如放出腦脊液含有血色，應(yīng)鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網(wǎng)膜下腔出血，前者在腦脊液流出過(guò)程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。 (二 )用窺器暴露宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸 后唇，并向上提以充分暴露后穹隆。 20 (二 )子宮后位時(shí)，注意勿使針頭刺入子宮體內(nèi)。 方法 (一 )排尿，平臥位，穿刺部位定好，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪有孔無(wú)菌巾。 (二 )穿刺針通過(guò)皮膚，皮下組織進(jìn)入腹腔有一個(gè)落空感，再進(jìn)入羊膜腔又有一個(gè)落空感。 手術(shù)注意點(diǎn)： (一 )患者取斜坡或側(cè)臥位，局麻。 24 胸腔減壓術(shù) 適應(yīng)癥： (一 )外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引起呼吸困難者。 (二 )胸內(nèi)心臟按摩術(shù)：患者平臥或稍向右側(cè)臥位，經(jīng)第四肋間常規(guī)進(jìn)胸，必要時(shí)切開(kāi)心包。有病變的心臟慎防擠破。 2)尿道檢查前局部消毒準(zhǔn)備與導(dǎo)尿術(shù)同。 注意事項(xiàng)： 1)尿道探查或尿道擴(kuò)張都不宜用過(guò)細(xì)的探扦，因細(xì)探扦頂端太尖，容易損傷尿道。 28 4)每次擴(kuò)張后給予抗菌素一到二日，并應(yīng)適當(dāng)休息，多飲水，觀察有無(wú)尿道出血。 2)包莖、尿道狹窄、尿道內(nèi)結(jié)石嵌頓等，無(wú)法插入膀胱鏡者。女性則用小棉簽蘸地卡因后，插入尿道約 10分鐘。當(dāng)注入膀胱內(nèi)的液量達(dá)到病員感覺(jué)膀胱脹滿有尿意時(shí)，就表示膀胱的容量。 31 4)為了避免導(dǎo)管后端被檢查者面部接觸而沾污，可由助手將后端提起。 32 泌尿系外科 X線檢查術(shù) 攝片前的一般準(zhǔn)備： 1)攝片前二天進(jìn)行清淡飲食，禁服碘、鉍等藥。 造影劑用量： 成人一般用 60—70%造影劑 20