【正文】 、一般診療技術(shù)操作注意事項(xiàng) ㈠、診療操作規(guī)則： 一切診療操作，都要從有利于患者的診斷、治療出發(fā)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥。對(duì)有創(chuàng)性檢查，應(yīng)慎重考慮，由主治醫(yī)師決定后方可進(jìn)行。新開展的診療操作，應(yīng)經(jīng)過(guò)必 要的試驗(yàn)，做好充分的準(zhǔn)備并報(bào)請(qǐng)上級(jí)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 ㈡、操作前必須做好充分的準(zhǔn)備工作： 除急癥及特殊情況外，操作應(yīng)安排在適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行，醫(yī)師應(yīng)事先開出醫(yī)囑，以便準(zhǔn)備必要的用物及配備助手 (醫(yī)師或護(hù)士 )。 操作者及助手，必須熟悉患者的具體情況，明確操作目的，掌握操作方法、步驟及注意事項(xiàng)。對(duì)該項(xiàng)操作生疏或初次進(jìn)行者，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。 操作前必須認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑與患者床位、姓名、操作種類、部位。 向患者說(shuō)明操作目的、意義，以消除思想顧慮。有明顯危險(xiǎn)或新開展的操作，應(yīng)事先向家屬或單位負(fù)責(zé)人 說(shuō)明，以取得合作。精神緊張患者或兒童患者，必要時(shí)，可給予小劑量鎮(zhèn)靜藥。 某些操作應(yīng)預(yù)先選擇適當(dāng)部位 (如胸腔穿刺術(shù)等 )，必要時(shí)可用 1%甲紫做標(biāo)記，并做好發(fā)生意外時(shí)的搶救準(zhǔn)備工作。操作前術(shù)者應(yīng)戴好口罩。 清潔盤的準(zhǔn)備：搪瓷盤一只，內(nèi)盛 20%碘酊及 75%乙醇各一小瓶 (約10—20ml，敷料罐一只 (內(nèi)盛小紗布、棉球 )、短鑷一把 (浸于 苯扎溴銨即新潔爾滅及 亞硝酸鈉溶液瓶?jī)?nèi) )彎盤一只，膠布、棉簽一包，必要時(shí)另加治療巾及橡皮巾各一條，無(wú)菌手套一副，酒精燈、火柴。 1 ㈢、操作要求： 患者體位：助手應(yīng)根據(jù)操作目的、要求及患者的情況，安排適當(dāng)體位，既要方便操作，又要注意患者的舒適。操作中應(yīng)固定好操作部位，必要時(shí)適當(dāng)約束患者，但不可強(qiáng)制或強(qiáng)迫患者，以防意外。 常規(guī)皮膚消毒： (1)操作部位必要時(shí)先用肥皂水洗凈，剃凈毛發(fā)。 (2)用 2%碘酊以穿刺 (或注射、切開 )點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外作環(huán)形涂擦，待完全干后，用 75%乙醇以同樣方式拭去碘酊，即可開始操作，消毒面積按操作要求決定，消毒后如有污染，應(yīng)依上法重新消毒。 某些操作必須戴無(wú)菌手套，鋪蓋無(wú)菌洞巾或治療巾，以保證操作部位不受污染 。洞巾規(guī)格，可因操作種類及要求不同而異，操作時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌洞巾的固定。 需局部麻醉時(shí)，用 2—10ml注射器接 5 號(hào)或 6 號(hào)針頭，根據(jù)手術(shù)種類及方法之不同，抽吸一定量的 1—2%普魯卡因，先在穿刺 (或切口 )中心點(diǎn)皮內(nèi)注射形成小丘，然后將針頭由小丘中央垂直刺透皮膚，邊刺入邊注射 (應(yīng)先抽吸，無(wú)回血者方可注射，直達(dá)預(yù)定深度為止，麻醉范圍，依手術(shù)種類與要求決定。拔出針頭后，應(yīng)用手按壓 1—2min后即可開始進(jìn)行操作。 操作中應(yīng)密切觀察患者面色、表情、脈搏、呼吸等，有不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)停止操作，并予以相應(yīng)處理 。 操作后常規(guī)敷裹：操作后于穿刺點(diǎn)或切口縫合處用無(wú)菌棉球或碘酊棉球壓迫片刻，然后以無(wú)菌紗布敷蓋，用膠布固定。 ㈣、操作后處理 操作后應(yīng)讓患者臥床休息。臥床時(shí)間、體位及特殊處理，可根據(jù)病情及具體操作規(guī)程決定，如腹腔穿刺及肝穿后應(yīng)以腹帶包扎，腰穿后宜免枕平臥或俯臥等。 清理器械用品，整理患者病床或治療室。 操作后應(yīng)做好必要的交班，書寫病程記錄及護(hù)理交班報(bào)告，并應(yīng)注意觀察及處理可能發(fā)生的反應(yīng)與并發(fā)癥。 2 二、一般診療技術(shù)操作規(guī)程 胸腔穿刺術(shù) 目的 常用于 檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿，或?yàn)榱藴p輕積液所致的壓迫癥狀和預(yù)防胸膜粘連。 適應(yīng)癥 (一 )抽液幫助臨床診斷，以明確病因。 (二 )放液： 1)結(jié)核性滲出性胸膜炎積液過(guò)久不吸收或發(fā)熱持續(xù)不退者； 2)肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者； 3)外傷性血?dú)庑亍? (三 )胸腔 3 注意事項(xiàng) (一 )放液不要過(guò)多、過(guò)速，一般第一次不要超過(guò) 600ml，以后每次不要超過(guò)1000ml，診斷性抽液 50—100ml即夠。 (二 )穿刺和抽液時(shí)，應(yīng)隨時(shí)防止空氣進(jìn)入胸腔。 (三 )術(shù)中不斷觀察病員， 如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感和劇烈疼痛、昏倒等胸膜過(guò)敏現(xiàn)象，或連續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過(guò)多現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止放液，并注射 。 1∶ 1000腎上腺素 —4 人工呼吸術(shù) 目的 人工呼吸術(shù)是在病人呼吸受到抑制或停止，心臟仍在跳動(dòng)或停止時(shí)的急救措施。此時(shí)以借助外力來(lái)推動(dòng)隔肌或胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)，使肺中的氣體得以有節(jié)律的進(jìn)入和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進(jìn)而為自主呼吸的恢復(fù)創(chuàng)造條件，力爭(zhēng)挽救生命。 適應(yīng)癥 (一 )溺水或電擊后呼吸停止。 (二 )藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。 (三 )外傷性呼吸停止，如頸椎骨折脫位，壓迫脊髓者。 (四 )呼吸肌麻痹，如急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，嚴(yán)重的周期性麻痹等。 (五 )顱 5 (2)用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開，以利吹氣。 (3)于病人嘴上蓋一紗布或手絹 (或不用 )，另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。 (4)術(shù)者深吸一口氣后，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部升起為止。 (5)吹氣停止后，術(shù)者頭稍向側(cè)轉(zhuǎn)，并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現(xiàn)呼吸動(dòng)作 ，病人肺內(nèi)的氣體則自行排出。 (6)按以上步驟反復(fù)進(jìn)行，每分鐘吹氣 14—20次。 2)注意事項(xiàng)： (1)術(shù)中應(yīng)注意患者之呼吸道通暢與否。 (2)人工呼吸的頻率，對(duì)兒童嬰兒患者可酌情增加。 (3)吹氣的壓力應(yīng)均勻，吹氣量不可過(guò)多，以 500—1000ml為妥。用力不可過(guò)猛過(guò)大，否則氣體在氣道內(nèi)形成渦流，增加氣道的阻力，影響有效通氣量；或者因壓力過(guò)大，有使肺泡破裂的危險(xiǎn)，以及將氣吹入胃內(nèi)發(fā)生胃脹氣。 (4)吹氣時(shí)間忌過(guò)短亦不宜過(guò)長(zhǎng)，以占一次呼吸的三分之一為宜。 (5)如遇牙關(guān)緊閉者，可 行口對(duì)鼻吹氣，方法同上，但不可捏鼻而且宜將其口唇緊閉。 (二 )舉臂壓胸法：此法也是較為簡(jiǎn)單有效的方法。病人潮氣量可達(dá) 875ml，僅次于口對(duì)口呼吸法。 (1)病人仰臥，頭偏向一側(cè)。肩下最好墊一塊枕頭。 (2)術(shù)者立 (或跪 )在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關(guān)節(jié)處，將上臂拉直過(guò)頭，病人胸廓被動(dòng)擴(kuò)大形成吸氣，待 2—3 秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側(cè)方向肋弓部約 2秒鐘，此時(shí)胸廓縮小，形成呼氣。依此反復(fù)施行。 2)注意事項(xiàng)： (1)病人應(yīng)置于空氣流通之處。 6 (2)病人衣服須松解，但應(yīng)避免受涼。 (3)如病人口中有嘔吐、血液、痰液等，應(yīng)迅速予以清除；有義齒者，應(yīng)當(dāng)取出。必要時(shí)，將其舌以紗布包住拉出，以免后縮阻塞呼吸道。 (4)呼吸速度，以 14—16次 /分為宜，節(jié)律均勻。 (5)壓胸時(shí)壓力不可過(guò)大，以免肋骨骨折。 (三 )仰臥壓胸人工呼吸法： 1)患者仰臥，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側(cè)。 2)術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。 3)如此有節(jié)奏 地進(jìn)行，每分鐘按壓 18—24次為宜。 (四 )俯臥壓背人工呼吸法： 1)患者俯臥頭向下略低，面轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂前伸過(guò)頭。 2)施術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者背部?jī)蓚?cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，壓迫背部下后方兩側(cè)。每分鐘 18—24次。 注：壓胸或壓背呼吸法過(guò)去常用，但因潮氣量很小，其效果遠(yuǎn)較口對(duì)口及舉臂壓胸呼吸法為差，故目前已很少用。 (五 )膈神經(jīng)刺激法，應(yīng)用毫針及電子儀器刺激膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮，從而達(dá)到節(jié)律性呼吸的目的。 方法：以一寸半毫針刺入膈神經(jīng)刺激點(diǎn)。該點(diǎn)位于胸鎖 乳突肌前沿的中點(diǎn)，頸總動(dòng)脈搏動(dòng)處，亦即人迎穴部位，向下方刺達(dá)橫突再退出少許，接上 68 型治療儀，以兩側(cè)人迎穴作為一對(duì)電極。也可在人迎穴旁再插一毫針，與人迎穴作為一對(duì)電極，兩側(cè)共兩對(duì)電極。一般治療儀的 Ⅱ 、 Ⅲ 頻率，通電后即出現(xiàn)膈式呼吸。呼吸頻率及深淺，可通過(guò)調(diào)節(jié)強(qiáng)度的旋鈕來(lái)控制。 (六 )加壓人工呼吸法：常用的有以下兩種： 1)簡(jiǎn)易呼吸器法：簡(jiǎn)易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分組成。呼吸囊由內(nèi)外兩層構(gòu)成，內(nèi)層是泡沫塑料，外層是由特 7 制的乳膠制造的。呼吸囊有彈性，擠壓后能自動(dòng)恢復(fù)原形。 呼吸囊入口處裝有單向進(jìn)氣活瓣相接，擠壓時(shí)空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一活瓣，放松囊時(shí)進(jìn)入空氣；其前出口處與另一氣活瓣相接。擠壓時(shí)空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一側(cè)管，可接氧氣；呼吸活瓣處亦裝有一側(cè)管，可與面罩、氣管插管或氣管切開套管相連，擠壓呼吸囊時(shí)，使病人吸入空氣 (或氧氣 )；放松呼吸囊時(shí)則呼氣，并通過(guò)呼吸活瓣而排至大氣中。本法一次擠壓可有 500—1000ml的空氣進(jìn)入肺。簡(jiǎn)易呼吸器輕巧便于攜帶，特別適用于現(xiàn)場(chǎng)搶救及基層醫(yī)療單位。 2)空氣麻醉機(jī)法：空氣麻醉機(jī)的構(gòu)造有面罩、螺紋管、呼吸囊、單向的吸入 及呼出活瓣。應(yīng)用時(shí)用面罩罩住病人的口鼻，托起下頜，有節(jié)律地 (14—16 次 /分 )擠壓折疊風(fēng)箱即可達(dá)到加壓人工呼吸的目的，每次擠壓可進(jìn)入氣體500—1500ml。亦可將銜接管接壓氣管插管或氣管切開套管上行加壓呼吸，效果很好。 8 腹腔穿刺術(shù) 目的 采取腹水標(biāo)本常規(guī)化驗(yàn)、培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、染色體檢查等以助診斷和鑒別診斷，或注入藥物以進(jìn)行治療和抽改腹水以減輕癥狀。 禁忌癥 (一 )結(jié)核性腹膜粘連時(shí)不可穿刺。 (二 )疑有卵巢囊腫或多房性包蟲病可能者不能穿刺。 (三 )肝昏迷 者不可穿刺。 操作步驟 (一 )穿刺前排空小便，患者作臥位或坐位。 (二 )穿刺點(diǎn)一般在臍、髂前上棘連線外 1/3和中 1/3交點(diǎn)，或臍與恥骨之間腹白線中點(diǎn)旁 4—5cm處 (通常選用左側(cè) )。 (三 )常規(guī)局部消毒鋪洞巾和局麻。 (四 )以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、針鋒阻力消失時(shí)，可用針筒抽取或引出少許腹水于消毒試管中備驗(yàn)。然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如試驗(yàn)穿刺，用 50ml注射器連于 1號(hào)針頭上，自麻醉點(diǎn)刺入，抽50—100ml。 (五 )放液完畢，拔出穿刺針，蓋上消毒 紗布，以膠布固定。大量放液后需用多頭帶將腹部包扎。 注意事項(xiàng) (一 )放腹水速度要慢。消毒前，以寬布帶縛于上腹部。當(dāng)腹水流出時(shí)，將布帶漸拉緊，以免腹內(nèi)壓突然下降，引起內(nèi)臟血管擴(kuò)張發(fā)生休克。 (二 )放腹水前后測(cè)血壓、腹圍，復(fù)查腹部體征，以便觀察病情變化。 (三 )放腹水過(guò)程中，注意患者脈搏、血壓，若有面色蒼白、出冷汗、心慌，應(yīng)立即停止抽液，并作相應(yīng)處理。 (四 )大量放腹水可引起休克或昏迷、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白質(zhì)丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液。初步放液一般不宜超過(guò) 3000ml，以后每次不可超過(guò) 5000ml。 9 但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。 (五 )腹腔注射藥物要慎重，很多藥物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四環(huán)素為妥。 (六 )放腹水時(shí)若流不出，可將穿刺針稍移動(dòng)或稍變動(dòng)體位。 (七 )腹穿后平臥休息，使腹穿孔向上，以免腹水繼續(xù)漏出。 (八 )注意無(wú)菌操作，以免腹腔感染。 10 骨髓穿刺術(shù) 目的 (一 )診斷方面：各種白血病、原發(fā)性貧血癥、血小板減少性紫瘢、多發(fā)性骨髓瘤、黑熱病、瘧疾、傷寒、敗血癥等疾病的診