【正文】 9 膀胱鏡檢查術(shù) 適應(yīng)癥： 1)泌尿系 統(tǒng)的病變用其它檢查方法不能明確診斷其病變性質(zhì)、部位和范圍，且需要了解和觀察膀胱內(nèi)部情況者。 3)擴張的間隔時間至少 5—7 日，以使尿道狹窄段粘膜經(jīng)擴張后所發(fā)生的水腫和充血反應(yīng)逐漸消退 。退出探桿時和放入的順序相反。糾正水電解質(zhì)失衡，但輸液量應(yīng)控制。在上腹部手術(shù)中，如遇到循環(huán)驟停時，可以從膈下按摩心臟，維持循環(huán)，并適時開胸按摩心臟。 25 氣管導(dǎo)管吸引術(shù) 適應(yīng)癥： 凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行氣管導(dǎo)管吸痰，以保持呼吸道通暢，防治肺部并發(fā)癥。 術(shù)后處理 (一 )保持引流管通暢。 (二 )胸部開放或閉合性損傷，肺及其它胸腔大手術(shù)后。如引產(chǎn)及抽羊水用 7號針頭，如羊膜囊胎兒造影時須注射造影劑碘化油應(yīng)用 9號針頭，穿刺深度 5—7厘米，應(yīng) 根據(jù)病人腹壁厚薄而定穿刺深度。 適應(yīng)癥 (一 )引產(chǎn) (芫花、雷夫諾爾、前列腺等引產(chǎn) (二 )優(yōu)生檢查： (羊水培養(yǎng)、染色體檢查 (三 )羊膜囊胎兒造影 禁忌癥 (一 )急性傳染性疾病。如作細胞涂片檢查，將吸出之物射于玻片上并固定。 (三 )某些晚期癌癥，不能手術(shù)時，可通過后穹隆作藥物注射途徑。術(shù)后應(yīng)去枕平臥 4—6小時，以免發(fā)生穿刺后頭痛。 3)休克、衰竭、病情危重者。 17 腰椎穿刺術(shù) 目的 主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。必要時亦可以接上氣囊，注入空氣，使該段腸腔張開，但對于某些腸壁病變，應(yīng)充分估計不適當(dāng)?shù)淖庥幸鹉c穿孔危險性，鏡繼續(xù)上插并稍偏左側(cè) (少數(shù)偏右 )多可進入乙狀結(jié)腸，一般插至 25—30厘米為限。 2)操作步驟 (1)患者取膝胸臥位，注意保持大腿分開與檢查臺成 90176。 術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。此法有傷及乳房內(nèi)動脈之危險，故需特別謹慎。 操作方法 病人取半臥位。 13 心包穿刺術(shù) 適應(yīng)癥 抽液檢查，以確定積液性質(zhì)及病原?！?5176?！?0176。見針芯有血跡時，再試抽取。 1)病員仰臥，有明顯腹水或肝脾 極度腫大致腹部非常膨隆者，可取半側(cè)臥位。 10 骨髓穿刺術(shù) 目的 (一 )診斷方面：各種白血病、原發(fā)性貧血癥、血小板減少性紫瘢、多發(fā)性骨髓瘤、黑熱病、瘧疾、傷寒、敗血癥等疾病的診斷和鑒別診斷。 (三 )放腹水過程中，注意患者脈搏、血壓，若有面色蒼白、出冷汗、心慌，應(yīng)立即停止抽液，并作相應(yīng)處理。然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。 8 腹腔穿刺術(shù) 目的 采取腹水標(biāo)本常規(guī)化驗、培養(yǎng)、脫落細胞檢查、染色體檢查等以助診斷和鑒別診斷，或注入藥物以進行治療和抽改腹水以減輕癥狀。在進氣活瓣處裝有另一活瓣，放松囊時進入空氣；其前出口處與另一氣活瓣相接。該點位于胸鎖 乳突肌前沿的中點，頸總動脈搏動處，亦即人迎穴部位，向下方刺達橫突再退出少許，接上 68 型治療儀，以兩側(cè)人迎穴作為一對電極。 2)術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。依此反復(fù)施行。用力不可過猛過大，否則氣體在氣道內(nèi)形成渦流，增加氣道的阻力，影響有效通氣量；或者因壓力過大，有使肺泡破裂的危險，以及將氣吹入胃內(nèi)發(fā)生胃脹氣。 (3)于病人嘴上蓋一紗布或手絹 (或不用 )，另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。 (三 )術(shù)中不斷觀察病員， 如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感和劇烈疼痛、昏倒等胸膜過敏現(xiàn)象，或連續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過多現(xiàn)象時，應(yīng)立即停止放液，并注射 。臥床時間、體位及特殊處理，可根據(jù)病情及具體操作規(guī)程決定，如腹腔穿刺及肝穿后應(yīng)以腹帶包扎，腰穿后宜免枕平臥或俯臥等。 (2)用 2%碘酊以穿刺 (或注射、切開 )點為中心，由內(nèi)向外作環(huán)形涂擦，待完全干后，用 75%乙醇以同樣方式拭去碘酊，即可開始操作，消毒面積按操作要求決定，消毒后如有污染，應(yīng)依上法重新消毒。有明顯危險或新開展的操作，應(yīng)事先向家屬或單位負責(zé)人 說明，以取得合作。、一般診療技術(shù)操作注意事項 ㈠、診療操作規(guī)則： 一切診療操作，都要從有利于患者的診斷、治療出發(fā)，嚴格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥。 向患者說明操作目的、意義，以消除思想顧慮。 常規(guī)皮膚消毒： (1)操作部位必要時先用肥皂水洗凈，剃凈毛發(fā)。 ㈣、操作后處理 操作后應(yīng)讓患者臥床休息。 (二 )穿刺和抽液時，應(yīng)隨時防止空氣進入胸腔。 (五 )顱 5 (2)用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開，以利吹氣。 (3)吹氣的壓力應(yīng)均勻，吹氣量不可過多，以 500—1000ml為妥。 (2)術(shù)者立 (或跪 )在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關(guān)節(jié)處，將上臂拉直過頭，病人胸廓被動擴大形成吸氣，待 2—3 秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側(cè)方向肋弓部約 2秒鐘，此時胸廓縮小，形成呼氣。 (三 )仰臥壓胸人工呼吸法： 1)患者仰臥，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側(cè)。 方法：以一寸半毫針刺入膈神經(jīng)刺激點。 呼吸囊入口處裝有單向進氣活瓣相接，擠壓時空氣由此而出。亦可將銜接管接壓氣管插管或氣管切開套管上行加壓呼吸，效果很好。 (四 )以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、針鋒阻力消失時，可用針筒抽取或引出少許腹水于消毒試管中備驗。 (二 )放腹水前后測血壓、腹圍，復(fù)查腹部體征，以便觀察病情變化。 (八 )注意無菌操作，以免腹腔感染。 操作步驟 (一 )髂前上棘穿刺：其優(yōu)點為此處骨面較寬平，易固定且安全，唯骨質(zhì)較硬，施術(shù)時較費勁，此部位最常用?；?270176。注意穿刺方向因部位而異；如穿刺點為第十一、十二胸椎棘突頂點，穿刺針應(yīng)與脊柱成 45176。針尖長度應(yīng)固定在 1cm左右 (小兒 — ，左手食、拇指按定胸骨兩側(cè)，右手將針垂直刺入穿刺點皮膚達骨膜，然后使針與胸骨成 30176。 (五 )骨髓液抽出后，應(yīng)立即涂片，否則會很快凝固使涂片失敗。如需心包腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)同時準(zhǔn)備。 (3)如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第 4肋間刺入。 將抽出液體分盛于兩個試管中，以供檢驗。 (3)做好解釋工作，交代術(shù)中注意事項，爭取患者主動配合。至于鏡下判斷腸腔的去向面多在實踐中體驗，有時通過冒出氣泡的裂縫去找腔，有時須注入少量流體才有利于氣泡觀察。 2)如行活體組織鉗取術(shù)，囑患者大便時勿過分用力，注意當(dāng)天及次日大便顏色及次數(shù)，如有大量出血及持久的劇烈腹痛，應(yīng)緊急處理及請外科會診。 2)穿刺部位有皮膚感染者。刺入深度，兒童約 2—4cm，然后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液自動流出，測定滴速及壓力，并留標(biāo)本送驗，然后將針芯插上，拔針后蓋以無菌紗布，用膠布固定。 (二 )子宮直腸凹內(nèi)的腫塊性質(zhì)不明時，可穿刺吸取組織作細胞涂片檢查或病理組織檢查。 (四 )穿刺以后即抽吸，邊抽吸邊退針頭，若吸出為暗紅色或鮮紅色不凝血液，其中有細小凝血塊，則說明腹腔內(nèi)有出血，如為膿液或黃色滲出液，可能是盆腔炎癥，應(yīng)作細菌培養(yǎng)。 (二 )配合計劃生育，中期妊娠引產(chǎn)。經(jīng)腹腔、子宮壁達羊膜腔內(nèi) (以 7—9 號腰穿針為宜 )，根據(jù)情況選擇針頭粗細。 23 三、外科系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程 胸腔閉式引流術(shù) 適應(yīng)癥 (一 )急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。 (四 )術(shù)中應(yīng)取胸腔積液作常規(guī)檢查、細菌培養(yǎng)并測定藥物敏感度。 (二 )情況許可時應(yīng)作胸腔置管閉式引流。待心搏恢復(fù)，血壓回升后即可停止按摩，心電圖提示竇性心律后常規(guī)關(guān)胸。使用抗菌素預(yù)防感染。當(dāng)?shù)诌_尿道球部，探桿漸呈直立方向，當(dāng)探桿繼續(xù)進入抵達尿道膜部時，稍遇有阻力，可請病員深呼吸使肌肉放松，隨將探桿與陰莖一起朝向兩腿間倒下，探桿就順著后尿道向膀胱內(nèi)推進。 2)尿道擴張術(shù)，每次探扦徑度只宜調(diào)增 2個號碼，否則容易造成尿道損傷出血。下次擴張前應(yīng)仔細檢查，證實急性炎癥確已消退，方可再行擴張。 操作方法： (一 )膀胱鏡檢查法： 1)病員截石位，兩髖屈曲外展，兩腿放在檢查臺的下肢架上，臀部和檢查臺邊緣平，如過于突出臺面，易使尿道緊張。 接著用左手托起會陰，使膀胱鏡鞘前端通過尿道膜部，再用右手將膀胱鏡鞘朝水平方向倒下，順后尿道推入膀胱。 10)進行系統(tǒng)地、全面觀察：先將膀胱鏡推向三角區(qū)盡 端，然后沿鏡的軸心，邊旋轉(zhuǎn) 邊觀察，經(jīng)旋轉(zhuǎn) 360度一周，將膀胱鏡逐漸拉出，每拉出一定距離，再旋轉(zhuǎn) 360度一次，也同時觀察一周，一直檢查到膀胱頸部，要所有部位都觀察到。如導(dǎo)管內(nèi)尿液持續(xù)不斷很快流出，則表示有腎盂積水。盡量排空大便。 ③ 靜脈注射造影劑后 7 分鐘、 15 分鐘各攝片一張，以觀察腎盂、腎盞顯影情況。 34 逆行性腎盂造影術(shù) 適應(yīng)癥： 1)與排泄性尿路造影相同 2)因腎功能不良排泄性尿路顯影效果欠佳者 禁忌癥： 1)尿路狹窄或急性炎癥者。 35 腎盂穿刺造影術(shù) 適應(yīng)癥： 1)經(jīng)排泄性腎盂造影，尚不能肯定診斷，或發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎功能嚴重障礙，可疑為腎盂積水或積膿，而不能作逆行腎盞造影時。兩側(cè)穿刺者，取伏臥位。 2)在無菌操作下插入導(dǎo)尿管，測定膀胱容量。轉(zhuǎn)變體位使氣體均勻彌散于膀胱周圍。 37 輸精管及精囊造影術(shù) 術(shù)前應(yīng)備皮、灌腸，并排空膀胱。 5)注氣量：按 15—20 毫升 /公斤體重計算。 方法： 1)上肢靜脈造影： 仰臥，造影側(cè)上肢外展，用 30—50%的造影劑 20—30ml，自肘正中靜脈注入，于注入 25ml時攝片 1張，當(dāng)造影劑即將注射完畢時，再攝片一張，攝片范圍包括肩部、胸腔、入口，以了解臂、腋、鎖骨下各靜脈的 顯影情況。 髂總靜脈：股骨大粗隆。檢查前必須充分散瞳。 41 前房角鏡及三面鏡檢查 檢查前務(wù)使患者明了檢查目的及注意事項，以便密切配合。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，得出寬窄房角結(jié)論。 2)用 1%的卡因棉簽置于同側(cè)下鼻道前端稍后處，作表面麻醉 5—10分鐘。 3)灌洗時壓力不宜過大，如病人感到腫脹，應(yīng)改變穿刺位置，如仍不能沖洗，不要勉強沖洗，且忌注入空氣。 的麻黃素溶液滴入鼻腔，用量以淹沒所有鼻竇口為度，等待數(shù)分種。 操作步驟： 1)用 1%的卡因加 2%麻黃素棉片，收縮并麻醉鼻腔粘膜。 操作步驟： 1)1%的卡因麻醉下鼻甲粘膜。此法多用于小兒及不合作的成年人。 3)用鼓氣耳鏡加壓，使部分液體由咽鼓管排出。 余牙情況：查有無齲齒、松牙、殘根、過長牙、異位等。 口腔準(zhǔn)備 潔牙： 在條件許可的情況下最好作全口牙刮治，至少對基牙及連接桿基根所接觸的部位應(yīng)刮治干凈。 2)所用的印模料量應(yīng)合適。 3)檢查固位情況，如固位不好，要及時修正，否則不能戴走。 2)個別托盤的制作，先選用一個比較合適的托盤，在邊緣上加 臘片，仿牙槽嵴成形。 5)垂 直距離以下頜休息位為主要依據(jù)，留出頜間空隙約 2mm。 3)正中關(guān)系及垂直距離合適者，修改基板邊緣，讓開余帶調(diào)改咬合。 ② 基牙的牙冠形態(tài)，應(yīng)使固位體能夠達到足夠的固位形和抗