【正文】 其 注意力而使腹肌松弛，以便檢查的進(jìn)行，保證檢查結(jié)果真實(shí)可靠。 醫(yī)生站在病人右側(cè)，前臂應(yīng)與其腹部表面在同一水平。 4．腹壁靜脈 正常人腹壁靜脈看不到，少數(shù)可見但不紆曲不擴(kuò)張。如大量腹水：仰臥時(shí)呈蛙狀腹，見于晚期肝硬化、嚴(yán)重心功能不全、縮窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腎病綜合征、腹膜轉(zhuǎn)移瘤、高度胃腸脹氣、低位性腸梗阻、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤及人工氣腹等 。 (二 )腹部分區(qū) 1．四區(qū)分法 通過臍劃一水平線與一垂直線，兩條 線 相交將腹部劃分為四區(qū)，即右上腹 部 、右下腹部、左上腹部、左下腹部。 7．奇脈指吸氣時(shí)脈搏減弱或消失，稱為奇脈 (paradoxical pulse)是心臟壓塞或心包縮 時(shí)的重要體征之一。 (2)水沖脈：也稱陷落脈、速脈。 二、 血管檢查 （一） 檢查方法 1．手背淺層靜脈充盈情況 讓患者取坐位或仰臥位，將一手保持與右心房同一水平 (坐位 時(shí)平第 4 肋軟骨；仰臥位時(shí)平腋中線 )，然后以肩關(guān)節(jié)為軸心將該手逐漸上舉到一定高度時(shí)， 即 可見原充盈的手背靜脈下陷，將手上舉的距離即大約為靜脈壓 的高度。 主動(dòng)脈瓣區(qū)：功能性，主要見于升主動(dòng)脈擴(kuò)張，雜音性質(zhì)柔和，常有 A2亢進(jìn)；器質(zhì)性，主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄，雜音為 收縮中期噴射音，性質(zhì)粗糙、強(qiáng)度 3／ 6 級(jí)以上，向頸部傳導(dǎo)，常有 震顫。 (2)雜音的特性及聽診要點(diǎn)： ① 最響部位和傳導(dǎo)方向，雜音最響部位提示該部位有相應(yīng)的 病變，如心尖部最響提示二尖瓣病變，二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)。② 開瓣音， (又稱二尖瓣開放拍擊音 )，見于 二尖瓣狹窄瓣膜彈性及活動(dòng)性尚好，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考之一。肺動(dòng)脈瓣 成分 (P2)增強(qiáng)，可見于二尖瓣狹窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心臟病及肺氣腫； A2減弱，可見 于主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。正常人心跳節(jié)律是規(guī)整的。 (四 )聽診 1．聽診方法 聽診心臟時(shí)，病人可取坐位或仰 臥位；必要時(shí)可讓病人變換體位。正常人的心左界在第 2 肋間處，距胸骨中線 2～ 3cm；在第 3肋 間處，距胸骨中線 3． 5～ 4． 5cm；在第 4 肋間處，距胸骨中線 5～ 6cm；在第 5 肋間處，距胸骨中 線 7～ 9cm。 (1)收縮期： 于 胸骨右緣第 2 肋間觸及收縮期震顫，見于主動(dòng)脈瓣狹窄；于胸骨左緣第 2肋 間，觸及收縮期震顫，見 于肺動(dòng)脈瓣狹窄；胸骨左緣第 4 肋間，觸及收縮期震顫，見于室間隔缺損。 在病理的情況下，左室肥大時(shí)，心尖沖動(dòng)增強(qiáng)，范圍亦增大呈抬舉性心尖沖動(dòng)；甲亢及發(fā)熱時(shí)，可使心尖沖動(dòng)增強(qiáng)；心肌炎時(shí)，心尖沖動(dòng)減弱并較彌散；心包積液、左側(cè)胸腔積液或肺氣腫時(shí)，心尖沖動(dòng)減弱或消失；粘連性心包炎時(shí)，可出現(xiàn)負(fù)性心尖沖動(dòng)。 2．心尖沖動(dòng)心尖沖動(dòng)指心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)左前下方胸壁，可引起局部向外沖動(dòng)。 (4)語音共振：正常，音節(jié)含糊、非響亮清晰、在氣管和大支氣管附近最強(qiáng)、肺底較弱。 3． 啰 音 是伴隨呼吸音出現(xiàn)的一種附加音。正常聽診部位在 胸骨角兩側(cè)，肩胛間區(qū)第 4 胸椎水平及肺尖附近可聞及。 6．胸部異常叩診音 正常為清音。 (2)濁音：在肺與肝或心交界之重疊區(qū)域，叩診時(shí)為濁音，又稱心或肝的相對(duì)濁音界。 叩診順序由上向下，自肺尖向下逐個(gè)肋間隙進(jìn)行叩診，先叩前胸、側(cè)胸，后叩背部。距離相等則示兩肺呼吸動(dòng)度相等，若一側(cè)移動(dòng)度減小時(shí)，則示該側(cè)呼吸動(dòng)度減弱。表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間， 又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。呼吸困難的體位可隨引起呼吸困難的病因而不同，常見的有端坐呼 吸、半臥或側(cè)身呼吸、平臥呼吸三種。 4．胸壁壓痛 正常情況下胸壁無壓痛。后下中線將此區(qū)分為左右兩區(qū)。 6．肩胛下角線 (左、右 ) 坐位雙臂下垂，通過肩胛下角所做的垂直線，又稱肩胛角線。 2．第 7 頸椎棘突 后頸下部最突出的棘突即為第 7 頸椎棘突，是計(jì)算椎體的標(biāo)志。 3．熟練掌握語音震顫、胸膜摩擦感、觸診檢查方法；肺界和肺底移動(dòng)度叩診檢查方法。 2．甲狀 腺腫大分度不能看到能觸及到為 I 度；能看到又能觸及到，但不超過胸鎖乳突肌為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣為Ⅲ度。 《三 )頸部血管 觀察有無頸動(dòng)脈搏動(dòng)、頸靜脈搏動(dòng)、頸靜脈怒張，聽有無血管雜音。 (4)舌：觀察舌質(zhì)、舌苔及舌運(yùn) 動(dòng)情況。 檢查方法及體表壓痛點(diǎn)。 ① 瞳孔對(duì)光反射：直接對(duì)光反射。 (2)眼瞼檢查有否眼瞼下垂、閉合障礙、內(nèi)翻、外翻、倒睫、水腫。 (3)描述：應(yīng)注明部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、壓痛、粘連。 (三 )淺表淋巴結(jié) 淋巴結(jié)：正常淋巴結(jié)體積很小，直徑多在 0． 2～ O。常見的異常步態(tài)有：蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)及慌張步態(tài)等。 ③ 中等：介于兩者之間。 。 3．掌握皮膚及黏膜檢查的方法和內(nèi)容。 (4)應(yīng)反復(fù) 練習(xí)，掌握觸診的技巧。在病理情況下，可見于大量胸腔積液或肺組織實(shí)變等。正常見于左胸下部胃泡區(qū)及腹部。此法，一般只用于大量腹水，肝、脾或包塊難觸及時(shí)。適于淺表部位的病變，如關(guān)節(jié)、軟組織、淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索等檢查，尤其在腹部檢查很重要。 3．樹立良好的職業(yè)道德及良好的學(xué)風(fēng)，反復(fù)練習(xí)觸診、叩診的基本方法，掌握其要領(lǐng)。 視診內(nèi)容 (1)全身狀況：發(fā)育營養(yǎng)、體型、面容、體位、神志、姿勢(shì) 及步態(tài)。 ① 深部滑行觸診法：在患者腹肌松弛和呼氣時(shí)，醫(yī)生用稍彎曲的二三四指末端逐漸壓向腹 腔臟器或包塊并做上下左右的滑動(dòng)觸摸，以了解其形狀、大小、硬度、活動(dòng)度，有無壓痛及表面 情況；也可用另一手加壓重疊于觸診的手背上，逐漸壓向深部，并帶動(dòng)它滑動(dòng)觸摸。 (1)叩診方法 ① 間接叩診法：叩診時(shí)，左手中指第 2 指節(jié)貼于叩診部位，其他手指微抬起，右手指自 2 然彎 曲，以中指指端叩擊左手中指第 2 指骨的前端，每次叩擊 2～ 3 下。臨床上見于肺組織含氣量增多、彈性減退時(shí)，如肺氣腫。 5．嗅診 以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病間關(guān)系的方法。 4．聽診 聽診時(shí)聽診器體件要密切貼于被檢查部位，避免太緊、太松或與皮膚摩擦。 三、全身狀態(tài)檢查 全身狀態(tài)檢查內(nèi)容包括性別、年齡、體溫、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)育與體型、營養(yǎng)狀態(tài)、面容及 表情、體位、姿勢(shì)、步態(tài)和意識(shí)狀態(tài)。 ③ 均稱型 (正力型 )：體格的各部分結(jié)構(gòu)均稱適中。 (4)面容及表情：包括急性面容、慢性面容、特殊面容、貧血面容、甲亢面容、黏 液水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大面容、滿月面容、肝病面容、腎病面容、傷寒面容、面具面容、苦笑面容。 （ 3） 水腫：是皮下組織的細(xì)胞內(nèi)或組織間隙體液潴留過多所致。 (2)檢 查方法 ① 檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)，醫(yī)生可面對(duì)患者，手指并攏緊貼檢查部位，由淺入深滑行觸診。 2．掌握頭部器官檢查的方法，如眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射及輻輳反射、鼻竇、咽 及扁桃體。 (5)角膜檢查內(nèi)容包括透明度、云翳、白斑、潰瘍、老年環(huán)、 Kayser— Fleischer 氏環(huán)。 ② 調(diào)節(jié)與輻輳反射：令患者注視 lm 以外目標(biāo) (示指 )，然后將目標(biāo)逐漸 移向眼 球 (約 10cm處 )，正常人瞳孔逐漸縮小，稱為調(diào)節(jié)反射；若同時(shí)雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合，稱為輻輳反射。 (3)上頜竇：檢查者雙手置于病人兩側(cè)耳后，雙手拇指分別于左右顴部向后按壓。檢查咽時(shí)應(yīng) 注意色澤、有無濾泡及異常分泌物。提示上腔靜脈壓增高，見于心力衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈回流受阻。若兩側(cè)距離不等，則示氣管有移位。 6．熟練掌握心臟瓣膜聽診區(qū)、聽診順序及聽診內(nèi)容。 2．鎖骨中線 (左、右 ) 通過鎖骨外側(cè)端與胸鎖關(guān)節(jié)端連線 中點(diǎn)的垂直線。 2．胸骨上窩 胸骨上方之凹陷處。 （ 2）．觸診：檢查乳房硬度、彈性、壓痛、包塊。成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為 1：1． 5。 (1)呼吸過速：見于發(fā)熱、疼痛、貧血、心力 衰竭等。 (4)嘆息樣呼吸：表現(xiàn)在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼 吸，并常伴有嘆息聲。 ② 異常增強(qiáng)：肺炎、空洞肺結(jié)核、大片肺梗死。 2．注意事項(xiàng) (1)環(huán)境必須安靜、 溫暖。若肺 尖結(jié)核或肺尖炎癥時(shí)清音帶變窄；肺氣腫、氣胸、肺尖肺大皰 時(shí)清音帶增寬等。聽診部位在喉部、胸骨上窩、背部第 7 脊椎及第 2 胸椎兩側(cè)可聞及。 ② 肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見于機(jī)體需氧量增加，如劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺 功 能亢進(jìn)、貧血和酸中毒時(shí)；單側(cè)或局部肺泡呼吸音增強(qiáng)可見于單側(cè)或局部病變。 ② 分類與臨床意義：高調(diào)干 啰 音，多發(fā)生于較小支氣管或細(xì)支氣管病變時(shí)；低調(diào)干 啰 音，多 發(fā)生于氣管或主支氣管；局限性：見于肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等；彌漫性：見于哮喘、心源性哮喘、慢性支氣管炎等。見于肺實(shí)變。 ② 心尖沖動(dòng)位置改變的病理性因素：心臟疾病，左室增大時(shí)，心尖沖 動(dòng)向左下移位；右室增大時(shí)心尖沖動(dòng)向左移位。 (3)升主動(dòng)脈或 主動(dòng)脈弓瘤時(shí)，在胸骨右緣第 2 肋間及其附近或胸骨上窩，可見隆起或收 縮期搏動(dòng)。 當(dāng) 心包膜發(fā)生炎癥時(shí)致使心包膜表面粗糙，心跳時(shí)連曾粗糙心包膜 相摩擦產(chǎn)生震動(dòng)，可觸及一種連續(xù)性震動(dòng)感。 ② 右心室增大：輕度增大只使心臟相對(duì)濁音界擴(kuò)大；顯著擴(kuò)大時(shí)，相對(duì)濁音界同時(shí)向左右 兩側(cè)擴(kuò)大。 3．聽診順序 通常從心尖部按逆時(shí)鐘方向，即二尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng) 永瓣第 2 聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)的順序聽診。心房顫動(dòng)，聽診特點(diǎn)：心跳節(jié)律不一； ② 第一心音強(qiáng)弱不一； ③ 心率脈率不一，脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱 為脈搏短絀。鐘擺律、胎心律以上兩者可見于心肌炎、心肌梗死。 (2)收縮期額外心音。③性質(zhì)，可分為吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、嘆氣樣、機(jī)械聲樣、樂音樣等 。 主動(dòng)脈瓣區(qū)：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，雜音為舒張期早期，呈嘆氣樣向 心尖傳導(dǎo)。 3．緊張度觸診橈動(dòng)脈時(shí)，以近端的手指按壓動(dòng)脈，并逐漸用力使遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏，近端手指完全阻斷動(dòng)脈搏動(dòng)所需的壓力，即為橈動(dòng)脈的緊張度。 (3)槍擊音：正常時(shí)在頸動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈部位可聽到正常動(dòng)脈音。熟悉腹部視診、觸診、叩診內(nèi)容。左右兩條垂直線是在髂前上棘到腹正中線的水平線的中點(diǎn)所做的 垂直線。 2．腹部 凹 陷 （ 1）全腹 凹 陷：全腹凹陷呈舟腹?fàn)?，見于極度消瘦、嚴(yán)重脫水。 6．腹壁皮膚 (1)皮疹：傷寒之玫瑰疹最早發(fā)生于上腹部。檢查腎時(shí)可用坐位或立位，檢查腹部腫瘤有時(shí)可用 肘膝位。 3．腹壁緊張度 正常人 腹 壁柔軟，多次妊娠婦女和大量放腹水后的病人腹壁松弛。 4．腹壁緊張度減低或消失 (1)全腹緊張度減低：腹壁松弛失去彈性：見于慢性消耗性疾病或大量放腹水后、身體瘦弱 的老年人和經(jīng)產(chǎn)婦。 ② 下腹部壓痛：常見于膀胱、女性生殖器官及其周圍組織的病變。又稱 McBurney點(diǎn)。當(dāng)呼氣時(shí)，右手輕柔地壓向腹深部；吸氣時(shí)，右手在繼續(xù)施壓中隨腹部抬起，于原位向季肋緣方觸摸，同時(shí)，左手向前推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，拇指抵住右下胸限制其擴(kuò)張，以增加膈 16 下移的幅度。正常人的肝臟一般觸不到，僅少數(shù)腹松軟的人可被觸及，在肋下 lcm 以內(nèi)、劍突下 3cm 以內(nèi)，質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛。肝癌最硬，肝硬化次之，慢性肝炎中等硬度，急性肝炎介于柔軟與中等硬度之間，肝膿腫 和肝囊腫含有液體時(shí)呈囊性感，大而表淺者可觸及波動(dòng)感。二者 相摩擦所產(chǎn)生的振動(dòng)用手觸及，稱肝區(qū)摩擦感。 (2)臨床意義：臨床上將脾大分為輕、中、重三度。 (2)臨床 意義：當(dāng)腎臟病理性增大半倍至一倍時(shí)即可明顯觸及。 12．胰腺觸診正常胰腺位于腹膜后位，不能 觸及，病理情況下，一般也不易觸及。盲腸，位于右下腹；腹主動(dòng)脈，觸及有波動(dòng)。腫瘤壓痛可有可無。 2．肝臟及膽囊叩診 (1)肝臟叩診：肝臟上界，正常肝上界位于右鎖骨中線上第 5 肋間 (相對(duì)肝濁音界 )；腋中線 上第 7 肋間；右肩胛線上第 10 肋間。正常脾臟于腋中線第 9～ 11肋，其寬度 4～7cm， 前方不超過腋前線。妊娠 5 個(gè)月以上的婦女還可在臍下方聽到胎心音。 19 2．能熟練地進(jìn)行脊柱及四肢檢查。 (3)脊柱側(cè)突畸形：脊柱偏離正中線向左或右彎曲稱側(cè)突畸形，可分為器質(zhì)性和姿勢(shì)性。 （ 2）杵狀指：見于支氣管肺癌或擴(kuò)張、慢性肺膿腫、膿胸及肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病；先天性心臟病；營養(yǎng)障礙（如肝硬化）； 鎖骨下動(dòng)脈瘤。見于關(guān)節(jié)腔有大量積液時(shí)。 (1)0 級(jí)：完全癱瘓。 3．不隨意運(yùn)動(dòng)檢查震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)和手足徐動(dòng)。傳入神經(jīng)為三叉神經(jīng)眼支，傳出神經(jīng)為面神經(jīng)。 (1)肱二頭肌反射：檢查者用左手托扶病人屈曲的肘部，并將左拇指壓在肱二頭肌肌腱上，用叩診錘叩擊該拇指，正常反應(yīng)為前臂呈快速的屈曲運(yùn)動(dòng)。 (5)跟腱反射：被檢查者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)半屈曲，下肢外展、 外旋，醫(yī)師用左手托起被檢查者足掌，使稍向背屈，叩擊跟腱，足即向