【正文】 (6)髕陣攣 (Patella CLonus)：被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生用拇指和示指夾住髕骨上緣， 驟然用力向遠(yuǎn)端推動(dòng)數(shù)次，然后保持適度的推力，陽(yáng)性表現(xiàn)為髕骨呈節(jié)律性上下運(yùn)動(dòng)。 3．病理反射 指錐體束受損時(shí)大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用出現(xiàn)的異常反射。 (4)膝反射：被檢查者取坐位，小腿自然下垂，或?qū)⒁幌轮糜诹硪幌轮南ハ?(若被檢查 者仰臥，則用左手在胭窩部托起下肢，使膝關(guān)節(jié)稍彎曲 )，叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱，正常 反應(yīng)為小腿伸展 。 (2)肱三頭肌反射：醫(yī)師用左手托扶病人的肘部，囑其肘部屈曲，然后用叩診錘叩 診尺骨鷹嘴突上方肱三頭肌肌腱，正常反應(yīng)為前臂做伸展運(yùn)動(dòng)。 (5)肛門(mén)反射：用大頭針輕劃肛門(mén)周?chē)つw，可見(jiàn)到肛門(mén)外括約肌收縮，中樞為骶髓 4～5 節(jié)。反射中樞上腹壁為胸髓 7～ 8 節(jié)；中腹壁為胸髓 9～ 10 節(jié)；下腹壁為胸髓 ll～ 12 節(jié)。 (1)角膜反射：被檢查者眼睛注視內(nèi)上方，醫(yī)生用細(xì)棉簽毛由角膜外緣處輕觸被檢查角膜。 (三 )感覺(jué)功能檢查 1．淺感覺(jué) 包括痛、溫、觸覺(jué)。 2．肌張力 是指肌肉在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的緊張度。 (3)2 級(jí)：肢體可在床上運(yùn)動(dòng)，但不能抬離床面。 二、檢查內(nèi)容 (一 )腦神經(jīng)檢查 嗅神經(jīng) (檢查嗅覺(jué) )；視神經(jīng) (檢查視力、視野、眼底 )；動(dòng)眼、滑車(chē)、外展神經(jīng) (檢查眼球運(yùn)動(dòng) 中經(jīng)及三叉神經(jīng) )；聽(tīng)神經(jīng) (檢測(cè)聽(tīng)力及平衡功能 )；舌咽、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)。 2．掌握生理反射及病理反射的檢查方法。 (二 )觸診 浮髕實(shí)驗(yàn)檢查方法：病人仰臥、下肢伸直，醫(yī)生左手拇指和其他手指分別固定在膝關(guān)節(jié)上 方兩側(cè)并加壓，右手示指將髕骨連續(xù)向下按壓數(shù)次。如雙腳內(nèi)踝部靠攏時(shí)而 兩膝卻分離呈“ 0” 形，稱膝內(nèi)翻，見(jiàn)于佝僂病和大骨節(jié)病。 2．活動(dòng)受限頸椎活動(dòng)受限見(jiàn)于頸部肌纖維組織炎及韌帶勞損，頸椎、腫瘤、結(jié)核、外傷 及脫位；腰椎活動(dòng)受限見(jiàn)于腰部肌纖維組織炎、韌帶勞損，腰椎椎管狹窄癥，椎間盤(pán)突出，結(jié)核、腫瘤、骨折或脫垂。異常 多見(jiàn)于兒童發(fā)育期坐立姿勢(shì)不端正、坐骨神經(jīng)痛、下肢長(zhǎng)短不一、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。 (2)脊柱 前突：脊柱過(guò)度向前突稱前突畸形，多發(fā)生在腰椎部位。 (一 )脊柱彎曲度 脊柱是維持正常人立位及坐位的主要支柱，當(dāng)脊柱病變時(shí)，主要表現(xiàn)為疼痛、坐位及立位 姿勢(shì)異常以及活動(dòng)受限。 3．搔彈音 腹部搔彈音主要用于測(cè)量微量腹水和肝下緣的測(cè)定。日 常腸鳴音 4 一 5／分鐘。 (四 )聽(tīng)診 用聽(tīng)診器置于腹部，有系統(tǒng)的移動(dòng)其位置而靜聽(tīng)之。病人仰臥位時(shí)，水沉積于兩側(cè)，腸曲漂浮在液面上，因此兩側(cè)叩呈濁音、中央叩呈鼓音；囑病人側(cè)臥時(shí)下方叩呈濁音，上方叩呈鼓音，這種隨體位改變而變換的濁音稱移動(dòng)性濁音，是判斷有無(wú)腹水的重要體征。其大小受含氣量多少及鄰近器官大小病變的影響。矮胖體 形者可高 l 個(gè)肋間，瘦長(zhǎng)體形可低 l 個(gè)肋間。 1．腹部叩診音正常腹部除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均為鼓音? 18 (4)搏動(dòng)：腹主動(dòng)脈旁的腫物可觸及搏動(dòng)。 (2)壓 痛：急性炎性包塊壓痛最明顯。條狀：見(jiàn)于腸道腫瘤，短期迅速長(zhǎng)大多提示惡性腫瘤。乙狀結(jié)腸，位于左下腹。 13．腹部包塊腹部腫塊常是腫大的實(shí)質(zhì)性臟器 (肝、脾 )或擴(kuò)大的空腔內(nèi)臟 (胃、腸 )，也可 為腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)。有時(shí)需與妊娠子宮或腫瘤鑒別，如排尿或?qū)蚝竽[物消失即為膀胱脹大。 (3)腎和輸尿管疾病時(shí)的特殊壓痛點(diǎn)： ① 季肋點(diǎn)在第 10 肋前端； ② 上輸尿管點(diǎn)在臍水平線 上腹直肌外緣；③中輸尿管點(diǎn)在兩髂前上棘連線與通過(guò)恥骨結(jié)節(jié)所做垂直線的相交點(diǎn)；④肋脊點(diǎn)在脊柱外緣和第 l2 肋骨的交角處； ⑤ 肋腰點(diǎn)在 12 肋骨下緣和腰肌外緣的交角處。正常腎臟呈蠶豆 形，有浮沉 感，移動(dòng)度大，極易滑動(dòng)，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)地結(jié)實(shí)有彈性，可隨呼吸上下移動(dòng)。見(jiàn)于各類肝炎、傷寒、急性瘧疾等；中度 ：脾大 3cm 至臍水平線者，見(jiàn)于肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞 性白血病、慢性溶血性貧血、淋巴瘤、慢性瘧疾等；重度：超過(guò)臍水平線以下者，見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞性白血病、門(mén)脈性肝硬化、脾臟腫瘤等。 9．脾臟觸診 (1)檢查方法：臨床主要用雙手觸診法，病人仰臥，兩腿稍屈曲，醫(yī)生左手掌置于病人左腰 部第 7～ 10 肋處，將脾從后向前托起；右手掌平放下腹部，與肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手 指末端輕輕壓向腹部深處，并隨病人的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，有節(jié)奏地進(jìn)行觸診檢查，逐步由下向上接近左肋弓。手指壓下時(shí)感到一種微細(xì)的震動(dòng)感，稱肝震顫，見(jiàn)于肝包蟲(chóng) 病，由于包囊中的多數(shù)子囊浮動(dòng)撞擊囊壁而形成震顫，有其特殊臨床意義。 e．肝區(qū)摩擦感。注意肝臟表面是否光滑，有無(wú)結(jié)節(jié)感或凹凸不平，邊緣銳利 還是圓鈍，是否規(guī)則整齊。肝臟質(zhì)地一般分為三個(gè)等級(jí)。病理性肝臟大可分為彌漫性和局限性：彌漫性肝大見(jiàn) 于各類肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲(chóng)病、華支睪吸蟲(chóng)病等；局限性肝大見(jiàn)于肝膿腫、肝囊腫和肝腫瘤等。讓患者做深呼吸動(dòng)作，醫(yī)生隨吸氣而更進(jìn)一步屈曲指間關(guān)節(jié)，以觸及肝 下緣。 ② 單手觸診法：醫(yī)生站在患者右側(cè)，右手掌指關(guān)節(jié)伸直，將中間三指并攏，平時(shí)在估計(jì)肝下緣所在處下方，以示前指前端橈側(cè)面向肋緣，讓患者深呼吸。右手掌平放于患者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，示指和中指的指端指向右季肋緣，使示指的橈側(cè)緣對(duì)著季肋緣。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可請(qǐng)另一人將一手掌的尺側(cè) 緣壓在臍部腹正中線上，即可阻止腹壁震動(dòng)的傳導(dǎo)。 ⑥ 膽囊壓痛點(diǎn)：位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處。右側(cè)者，見(jiàn)于肝、膽、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲和右腎病變所引起。 (2)壓痛局限于一點(diǎn)，叫壓痛點(diǎn)。 5．壓痛、反跳痛、壓痛點(diǎn) (1)正常腹部在 觸診時(shí)一般不引起疼痛，如按壓由淺入深發(fā)生疼痛者稱為壓痛。年老體弱、腹肌發(fā)育不良、過(guò)度肥胖者及腹膜發(fā)生炎癥時(shí) ，腹肌緊張可不明顯。腹壁緊長(zhǎng)可分為彌漫性和局限性。 (3)觸診時(shí)對(duì)患病部位與健康部位進(jìn)行比較，邊觸診邊觀察病人的反應(yīng)與表情。 深部觸診法：則用一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓，借以觀察腹腔病變和臟器情況。檢查時(shí)，由淺人深，從健康部位開(kāi) 始，逐漸移向病變區(qū)域，一般先從左下腹部開(kāi)始，循逆時(shí)針?lè)较颍上露?，先左后右，?duì)腹部各區(qū)進(jìn)行細(xì)致觸診。 (二 )觸診 觸診是腹部檢查最主要的方法，通過(guò)觸診可進(jìn)一步確定視診所見(jiàn)，又可以為叩診、聽(tīng)診提 示重點(diǎn)。門(mén)靜脈高壓時(shí)，腹壁 曲張的靜脈以臍為中心向四周分布；下腔靜脈回流受阻時(shí)，曲張的靜脈分布于腹壁兩側(cè)。 3．呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁隨呼吸上下起伏稱呼吸運(yùn)動(dòng)。 （ 2）局部腹隆：多因腹腔內(nèi)臟器腫大、炎性包塊、腫瘤、局部腸脹氣及腹壁上的腫物或疝所致。即上腹部、中腹部 (臍 IX)和下腹部 (恥骨上 14 部 )；左、右上腹部 (季肋部 )，左、右側(cè)腹部 (腰部 )和左、右下腹部 (骼窩部 )。 2．九區(qū)分法 用兩條水平線和兩條垂直線，將腹部分為九個(gè)區(qū)。 4．掌握肝、脾大的測(cè)量方法。 【 腹部檢查 】 技能目標(biāo) 1．掌握腹部體表標(biāo)志及分區(qū)方法。如將聽(tīng)診器體件放于肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈處，若聽(tīng)到 “ 嗒一，嗒一， ” 音，稱為槍擊音。脈搏驟起驟落，急促而有力。 4．動(dòng) 脈壁的情況用一手指壓迫動(dòng)脈使其血流阻斷時(shí)，其遠(yuǎn)端的動(dòng)脈管不能被觸及到。 2．肝一頸靜脈回流征用手按壓無(wú)心功能不全患者的右上腹時(shí)，并不引起頸靜脈充盈。器質(zhì)性病變極少見(jiàn)。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：功能性，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度 2／ 6 級(jí)，無(wú)傳導(dǎo)；器質(zhì)性，主要見(jiàn)于肺動(dòng) 詠瓣狹窄，雜音為收縮中期噴射音，性質(zhì)粗糙、強(qiáng)度 3／ 6 級(jí)以上，常有震顫。雜音強(qiáng)度分 型：遞增型雜音、遞減型雜音。②時(shí)期，收縮期雜音 (SM)、舒張期雜音 (DM)。②收縮中、晚期喀喇音，常見(jiàn)于二尖瓣脫垂。③心包叩擊音。兩側(cè)心室的活動(dòng)在時(shí)間上明顯不同步時(shí)，或肺動(dòng)脈高壓時(shí)聽(tīng)診出現(xiàn)一個(gè)心 音分成兩個(gè)心音， 可出現(xiàn)：① S1分裂； ②S 2分裂； ③S 2生理分裂； ④S 2通常分裂； ⑤S 2固定分 裂；⑥ S2逆分裂等。 P2減弱，可見(jiàn)于肺動(dòng)瓣狹窄或關(guān)閉不全，右心功能不全。一般不易聽(tīng)到 S4。常見(jiàn)的心律失常有竇性心律失常。 4．聽(tīng)診內(nèi)容 (1)心率：每分鐘心跳的次數(shù)。例如，取左側(cè)臥位聽(tīng)診心尖部的雜音可更清晰；若無(wú)心功能不全，讓病人進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)后，或讓病人于菜呼氣末屏住呼吸再行聽(tīng)診，可使雜音更易聽(tīng)到。 ④ 左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大：可使心腰部飽滿或膨出，使心濁音界區(qū)外形呈梨形。 3．心濁音界改變及其臨床意義 11 (1)心 臟本身因素 ① 左心室增大：心濁音界向左、向下擴(kuò)大，使心臟濁音界呈靴形，最常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不 全，故稱為主動(dòng)脈瓣型心。 (三 )叩診 1．叩診方法 叩診時(shí)，可讓病人取仰臥位 或坐位，平靜呼吸，用間接叩診法，沿肋間從外 向內(nèi)，自上而下 (或自下而上 )的順序進(jìn)行叩診；用力要均勻，應(yīng)輕叩；叩診板指，坐位時(shí)最好與 所測(cè)定的心臟邊緣平行，仰臥時(shí)可與肋間平行。 （ 2）舒張期：于心尖部觸及舒張期震顫，見(jiàn)于二尖瓣狹窄。通常以全 掌、手掌尺側(cè)面或指尖觸診。 3．心前區(qū)其他部位的搏動(dòng) (1)右心室肥大時(shí)，胸骨左緣第 第 4 肋間隙可見(jiàn)明顯搏動(dòng)。肺氣腫時(shí)，則在劍突下見(jiàn)到心尖沖動(dòng)。正常人心尖沖動(dòng)，位于左側(cè)第 5 肋間隙鎖骨中 線內(nèi)側(cè) 0． 5cm～ 1． Ocm 處，搏動(dòng)范圍的直 徑： 2． O～ 2． 5cm。 ① 特點(diǎn)：猶如兩手背或似絲綢相互摩擦的聲音； 吸氣末或呼氣開(kāi)始明顯，屏住呼吸時(shí)消失； 在短時(shí)間內(nèi)摩擦音可以出現(xiàn)、消失或再出現(xiàn)，亦可持續(xù)數(shù)日或更久；摩擦音出現(xiàn)，有時(shí)可觸到摩擦感。減 弱，見(jiàn)于支氣管阻塞、胸腔積液、肺氣腫等。 ② 分類與臨床意義：大水泡音 (又稱粗噦音 )發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞內(nèi)；中、小水泡音 發(fā)生于支 氣管或肺泡內(nèi)。臨床將噦音分為 干啰 音和濕 啰 音兩大類。 ④ 斷續(xù)性呼吸音：常見(jiàn)于肺尖結(jié)核或肺炎；粗糙性呼吸音：長(zhǎng)見(jiàn)于早期肺部炎癥、支氣管 炎、支氣管肺炎及昏迷等。 正常人肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)。聽(tīng)診部位除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音分布區(qū)域外，肺部的其余部位，均可聽(tīng)到肺泡呼吸音。異常：濁音或?qū)嵰粢?jiàn)于胸腔積液、肺炎、胸膜肥厚等； 過(guò)清音見(jiàn)于肺氣腫；鼓音見(jiàn)于氣胸、空洞型肺結(jié)核等。 (3)肺下界：平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第 6 肋問(wèn)、腋中線第 8 肋間、肩胛線第 10 肋間隙上，肺 氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂時(shí)肺下界下降；肺不張、大量腹水、膈肌麻痹、肝、脾大、腹腔巨大腫瘤時(shí)升高。 (3)實(shí)音：叩診未被肺組織遮 蓋的心或肝時(shí)，即呈實(shí)音，又稱心或肝的絕對(duì)濁音界。 (2)檢查前胸時(shí)，胸部前挺；檢查背部 時(shí)，兩手放于膝上，或兩手交叉，左掌放在右肩，右掌 放在左肩，胸部稍向前傾；檢查腋下時(shí)，宜取坐位，兩手掌抱在枕部。必須注 意在對(duì)稱部位上，左右對(duì)比，上下對(duì)比。 3．胸膜摩擦感 (詳見(jiàn)聽(tīng)診 檢查 ) (三 )叩診 1．檢查方法醫(yī)生板指平貼在肋間隙并與肋骨平行，有時(shí)也可以叩肋骨 ，但應(yīng)注意音響與肋間隙不同；叩診肩胛間區(qū)時(shí)，扳指可與脊柱平行，但肩胛下角以下，板指仍保持與肋間隙平行。 2．語(yǔ)音震顫 (觸覺(jué)震顫 ) (1)檢查方法：醫(yī)生將兩手掌或尺側(cè)緣，平貼于胸壁兩側(cè)對(duì)稱部位上，令患者重復(fù)說(shuō)：“ 一、 二、三”或拉長(zhǎng)聲說(shuō)“一”，仔細(xì)感觸兩側(cè)語(yǔ)顫是否相等。 (二 )觸診 1．呼吸動(dòng)度 正常：兩側(cè)一致；異常：常見(jiàn)一側(cè)擴(kuò)張度受限如胸腔積液、氣胸、肺不張。 以上兩種異常呼吸是由于呼吸中樞興奮性降低，多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、各種 腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒。 (3)呼吸深度的變化：淺快呼吸見(jiàn)于呼吸肌麻痹、肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸；深快呼吸 見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過(guò)度緊張；深而慢的呼吸見(jiàn)于嚴(yán)重代謝性酸中毒。正常膈肌移動(dòng)范圍為 6cm，其臨床意義與肺下界移動(dòng)度 相同。 2．常見(jiàn)的異常胸廓包括扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、胸廓一側(cè)變形、胸廓局部隆起、脊柱 畸形引起的胸廓改變。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨 折的患者，胸壁受累的局部可有壓痛。 7 2． 靜脈 正常胸壁無(wú)明顯靜脈可見(jiàn)，當(dāng)腔靜脈或下腔靜脈血液受阻建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，胸壁靜脈充盈或曲張。 7．肩胛間區(qū) 背部?jī)杉珉喂侵g在兩肩胛下角連線水平以上的區(qū)域。 4．鎖骨下窩 (左、右 ) 鎖骨下方的凹陷處。 7．后正中線 通過(guò)椎骨棘突的垂直線，又稱脊柱中線。 3．腋前線 (左、右 ) 通過(guò)腋窩前皺襞所做的垂直線。 3．肩胛下角 當(dāng)人直立，兩臂下垂時(shí)，其肩胛下角相當(dāng)于第 7 肋骨與第 8 胸椎水平。 8．掌握外周血管檢查的基本方法。 4．能辨別正常呼吸音和病理性呼吸音及胸膜摩擦音，并熟悉異常呼吸音出現(xiàn)的臨床 意