【正文】 行。 (二 )觸診 1．呼吸動(dòng)度 正常：兩側(cè)一致；異常：常見一側(cè)擴(kuò)張度受限如胸腔積液、氣胸、肺不張。 (3)呼吸深度的變化：淺快呼吸見于呼吸肌麻痹、肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸；深快呼吸 見于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過度緊張；深而慢的呼吸見于嚴(yán)重代謝性酸中毒。 2．常見的異常胸廓包括扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、胸廓一側(cè)變形、胸廓局部隆起、脊柱 畸形引起的胸廓改變。 7 2． 靜脈 正常胸壁無明顯靜脈可見，當(dāng)腔靜脈或下腔靜脈血液受阻建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，胸壁靜脈充盈或曲張。 4．鎖骨下窩 (左、右 ) 鎖骨下方的凹陷處。 3．腋前線 (左、右 ) 通過腋窩前皺襞所做的垂直線。 8．掌握外周血管檢查的基本方法。氣管向患 側(cè)偏移見于：肺不張、肺硬化、胸膜粘連。 3．頸靜脈搏動(dòng) 正常人頸靜脈無搏動(dòng)，只有在三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可看到明顯的頸靜脈搏動(dòng)。臨床扁桃體腫大分三度：腫大不超過咽腭弓者為 I 度；超過咽腭弓者為 Ⅱ 度；達(dá)到或超過咽后壁中線者 為三度。 (2)黏膜：正?？谇火つす鉂沙史奂t色。 2．耳 檢查耳郭、外耳道、乳突、聽力。 眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法：檢查者伸右臂，豎示指，距受檢者眼前約 40cm 處，囑被檢者眼球隨醫(yī) 生手指指 示方向做上下左右和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，觀察是否正常。 二、頭部器官檢查 (一 )頭顱 頭顱的檢查應(yīng)注意大小、外形、壓痛及頭部運(yùn)動(dòng)。 ② 檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時(shí)，病人取坐位或仰臥位，頭稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手 4 觸診 右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺入深觸摸。 (4)皮疹：多為全身性疾病的癥狀之一，皮疹的種類很多，常見的有斑疹、 丘疹、斑丘疹、蕁 麻疹及玫瑰疹等。 (6)姿勢(shì)和步態(tài)：姿勢(shì)指舉止的狀態(tài)而言。臨床常用以下三個(gè)等級(jí)進(jìn)行概括。 2．一般狀態(tài) (1)發(fā)育與體型：發(fā)育的正常與否通常以年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài) (身高、體重及第二性 征 )之間的關(guān)系來判斷。 5．其他 辨認(rèn)異常氣味及其臨床意義。 2．觸診 (1)醫(yī)生站在病人右側(cè)，手要溫暖，由淺入深，由輕變重，由健側(cè)逐漸移向患側(cè)。生理情況 下叩擊被少量含氣 組織覆蓋的實(shí)質(zhì)性臟器時(shí)產(chǎn)生，如心臟、肝臟被肺的邊緣覆蓋的部分；病理情況下，當(dāng)肺組織含氣量少時(shí)出現(xiàn)，如肺炎。 (2)叩診音 ① 清音：是正常肺部的叩診音。此法多用于肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物的觸診。 2．觸診 是醫(yī)生通過手的觸覺進(jìn)行檢查的一種方法。 1 第一部分 診斷學(xué)基礎(chǔ) 【 體格檢查與基本操作技能 】 一、體格檢查的基本方法 (一 )技能目標(biāo) 1．掌握視診、觸診、叩診、聽診及嗅診五步檢查的內(nèi)容。觸覺應(yīng)用的范圍很廣泛，身體各部 分都可通過觸診發(fā)現(xiàn)異常體征，尤其腹部的觸診最重要。 ③ 深壓觸診法 (又稱插入觸診法 )：以一個(gè)或兩個(gè)手指逐漸加壓以達(dá)深部，以 確定腹腔臟器 或組 織的壓痛點(diǎn)。提示肺組織彈性、含氣量、致密度正常。 ⑤ 實(shí)音：實(shí)音亦稱絕對(duì)濁音或重濁音。 (2)用力要適中，根據(jù)檢查部位不同，讓患者采取不同體位。 二、一般檢查 1．掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓、檢查的方法和要領(lǐng)，并能熟練準(zhǔn)確地進(jìn)行檢查。臨床把成人體型分為三種。 ① 良好：皮膚黏膜紅潤(rùn)，皮下脂肪豐滿有彈性，毛發(fā)、指甲有光澤，肌肉發(fā)達(dá)堅(jiān)實(shí)。正常人舉止端莊，肢體活動(dòng)自如，步態(tài)穩(wěn)健。 (5)出血點(diǎn)與紫癜：皮膚黏膜下出血直徑小于 2mm 者稱為出血點(diǎn)；直徑 3～ 5mm 者稱為 紫癜；直徑 5mm 以上者稱為瘀班；片狀出血且伴有皮膚顯著隆起者稱為血腫。 ③ 檢查腋窩淋巴結(jié)時(shí)，病人兩上肢下垂，左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺入深滑行觸 摸，直達(dá)腋窩頂部。 (二 )頭部器官檢查 檢查內(nèi)容及方法 1．眼檢查內(nèi)容包括：眉毛、眼瞼、結(jié)膜、眼球、鞏膜、角膜、瞳孔。 (7)瞳孔正常直徑 25mm。 3．鼻 檢查外形、鼻翼扇動(dòng)、鼻中隔、鼻腔黏膜和鼻竇。檢查時(shí)應(yīng)注意有無色素沉著、出血、潰瘍等。 三 、 頸部檢查 檢查內(nèi)容及方法 (一 )頸部外形及頸部運(yùn)動(dòng) 頸部是否直立、對(duì)稱；有無斜頸及運(yùn)動(dòng)障礙。 (四 )甲狀腺 甲狀腺檢查包括甲狀腺大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)，血管雜音及震顫。 6 【 胸部檢查 】 技能目標(biāo) 1．掌 握胸部體表標(biāo)志。 一、胸部的體表標(biāo)志 (一 )骨骼標(biāo)志 1．胸骨角 在胸骨柄和胸骨體的連接處，形成向前突出的一道橫嵴，在第 2 肋骨之間，依 此計(jì)算前胸肋骨和肋間隙。 4．腋后線 (左、右 ) 通過腋窩后 皺襞所做的垂直線。 5．肩胛上區(qū) (左、右 ) 背部肩胛岡以上的區(qū)域。 3．皮下氣腫若氣體積存皮下組織時(shí)謂之皮下氣腫。 三、肺和胸膜 (一 )視診 1．呼吸運(yùn)動(dòng) 女性的呼吸以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故形成胸式呼吸。 3．呼吸節(jié)律 (1)潮式呼吸：又稱 Cheyne— Stokes 呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為 淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。 檢查方法：醫(yī)生 將兩手掌平放在病人胸部的兩側(cè)對(duì)稱部位上，讓病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，仔細(xì)感觸兩手掌動(dòng)度是否相等。叩診力量要均勻一致。 (3)根據(jù)病變范圍大小，位置深淺及肌肉厚薄，決定選用輕叩診法或重叩診法。 5．肺下界的移動(dòng)范圍 正常 6～ 8cm。 (3)支氣管肺泡呼吸音：又稱混合性呼吸音。 (2)異常支氣管呼吸音 (又稱管狀呼吸音 )：見于肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張。 (3)捻發(fā)音：是一種極細(xì)小而均勻一致的濕噦音，吸氣末期顯著。 ② 臨床意義：見于急性纖維素性胸膜炎、腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重脫水。腹部疾病，大量腹水、氣腹或腹腔巨大腫瘤，可使心尖沖動(dòng)位置上移。 1．心尖沖動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)用觸診可進(jìn)一步證實(shí)視診所發(fā)現(xiàn)的心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)，并確定位置、范圍、強(qiáng)弱。 2．正常心臟濁音界正常人的心右界幾乎與胸骨右緣相合，但于第 4 肋間處在胸骨右緣 稍外方。常見于二尖 瓣狹窄，故稱為二尖瓣型心臟。正常成人心率： 60～ l00／分鐘；成人心率超過 l00／分鐘， 不超過 l60／分鐘為竇性心動(dòng)過速；成人心率低于 60／分鐘，為心動(dòng)過緩。 5．心音改變及其臨床意義 (1)強(qiáng)度改變。 6．額外心音 (1)舒張期額外 心音。 (3)醫(yī)源性額外音：常見的主要有兩種人工瓣膜音；人工起搏音。⑤體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音有一定影響。 連續(xù)性雜音：常見于先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺。若 仍能被觸及，則標(biāo)志著有動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈壁變硬，彈性喪失，呈索條狀，見于動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈紆 曲 甚而有結(jié)節(jié)者，見于明顯動(dòng)脈硬化。 毛細(xì)血管搏動(dòng)征：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、貧血、發(fā)熱等。 5．熟練掌握移動(dòng)性濁音、肝濁音界叩診方法。 二、腹部檢查 (一 )視診 進(jìn)行腹部視診時(shí)，病人仰臥，充分暴露全腹，醫(yī)生站在病人右側(cè)，利用自然光線，從各個(gè)不 同角 度觀察其腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹部靜脈以及腹部皮膚等，注意有無異常發(fā)現(xiàn)。正常成人男性及兒童以腹式呼吸為主；女性則以胸式呼吸為主。腹部觸診內(nèi)容包括腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、臟器觸診、包塊、液波震顫等。 2．注意事項(xiàng) (1)室內(nèi)要溫暖、舒適，醫(yī)生手應(yīng)溫暖，動(dòng)作輕柔。 (2)彌漫性腹壁緊張：胃腸穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎。壓痛部位常為病變部位所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等所引起。 ④ 腰部壓痛：左腰部，見于左腎和降結(jié)腸病變。 7．肝臟觸診檢查方法 (1)體位：病人仰臥，雙腿屈膝，腹壁放松。當(dāng)呼氣時(shí)指端壓向深部，必要時(shí)，用并攏的左手指垂直加壓于右手背面，協(xié)助其壓于右手 背面，協(xié)助其壓向深部；吸氣時(shí)，施壓的指端于原位向肋緣方向觸摸。肝臟縮小見于急性或亞急性重癥肝炎及肝硬化晚期。如脂肪肝、肝淤血、肝炎表面平滑，邊緣整齊；肝癌表面有高低不平，呈結(jié)節(jié)感或巨塊狀，邊緣極度不規(guī)則；肝呈分葉狀似香蕉者，見于肝梅毒。 壓痛：正常肝臟無壓痛，肝包膜緊張或有炎癥時(shí)則多有壓痛。 10．腎臟觸診 (1)檢查方法 ① 病人取仰臥或站立位，醫(yī)生雙手做深部滑行觸診法或反擊觸診法 (左手向右手的方向 17 做 有節(jié)律的沖擊動(dòng)作 )，讓病人深呼吸配合。若肋脊 點(diǎn)和肋腰點(diǎn)出現(xiàn) 壓痛，見于腎盂腎炎、腎膿腫或腎結(jié)核等；上、中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛，見于輸尿管結(jié)石、腎結(jié)核或化膿性炎癥。腹部觸及腫塊應(yīng)鑒別是屬于何種臟器組織，系腹腔內(nèi)還 是腹壁上；是實(shí)質(zhì)性還是囊性；是炎癥性還是非炎癥性；是否為腫瘤、是良性還是惡性等。形態(tài)：注意形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清楚、表面是否光滑、有無切跡等。包塊的比鄰關(guān)系：注意是腹壁上或?yàn)楦骨粌?nèi)。肝下界的確定應(yīng)以觸診為準(zhǔn)。大量腹水與巨大卵巢囊腫的鑒別：卵巢囊腫所致濁音于仰臥時(shí)在腹中部，鼓音區(qū)在兩側(cè)；卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性；卵巢囊腫尺壓試驗(yàn)呈陽性。大于或等于 l0／分鐘稱為腸鳴音亢進(jìn)，見于急性腸炎、消化道出血、服 用 瀉藥及腸梗阻等； 3～ 5 分鐘才聽到 1 次甚至聽不到者稱腸鳴音減弱或消失，見于急性腹膜 乏及腸麻痹。檢查時(shí)應(yīng)注意脊柱彎曲度、有無畸形、活動(dòng)受限及壓痛、叩擊痛等。 (二 )脊柱活動(dòng)度 脊柱各部位活動(dòng)范圍不同，頸椎、腰椎活動(dòng)范圍最大，胸椎活動(dòng)度小，骶椎幾乎不活動(dòng)。 (4)膝外翻畸形：當(dāng)膝關(guān)節(jié)靠攏時(shí)而兩內(nèi)踝分離，兩小腿斜向下外翻 “X” 形，稱膝外翻，見 于佝僂病和大骨節(jié)病。 3．熟悉淺反射及深反射的反射中樞。 (4)3 級(jí)：肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力。 2．深感覺 檢查運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)覺。 (3)提睪反射：用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮 膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸 上提，其中樞為腰髓 1～ 2 節(jié)。中樞為頸髓 6～ 8 節(jié)。 (1)巴賓斯基 (Babinski)征：用竹簽由足跟開始由外側(cè)向前輕劃，至小趾部再轉(zhuǎn)向拇指?jìng)?cè)， 檢查時(shí)腳趾跖屈，稱跖反射，屬生理反射，若昱母趾背屈其余趾呈扇形展開，則為陽性。 （ 4）戈登 Gordon 征：用拇指和其他四肢分置與腓腸肌兩 側(cè)捍壓，有 Babinski 征者為陽性 . (5)霍夫曼 (Hoffmann)征：用左手握住被檢查者腕部，再用右手的示指和中指夾住被檢查 者的中指稍向上提，使腕部輕度過伸，然后用拇指急速彈刮被檢查者中指的指甲，陽性反應(yīng)表現(xiàn)為其余四指的輕微屈曲反應(yīng)。中樞為頸髓 5～ 8 節(jié)。中樞為骶髓 1～ 2 節(jié)。 (四 )神經(jīng)反射檢查 1．淺反射指刺激皮膚或黏膜引起的反應(yīng)。 (6)5 級(jí)：正常肌力。 5．了解其他神經(jīng)檢查及神經(jīng)系統(tǒng)的定 位診斷。 (2)膝關(guān)節(jié)變形：多為紅、腫、熱、痛，多為不對(duì)稱 (游走性 )，嚴(yán)重時(shí)伴有活動(dòng)受限，見于風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)外傷等，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié) 炎。 1．正常人頸椎、腰椎活動(dòng)范圍 令患者做前屈、后伸、左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，進(jìn)行觀察。 2．病理性變形 (1)脊柱后突：脊柱過度后彎稱后突畸形，多發(fā)生在胸段，臨床上常見于結(jié)核及骨質(zhì)退形性 變、佝僂病及強(qiáng)直性脊柱炎。肝癌壓迫腹主動(dòng)脈或肝動(dòng)脈時(shí)，可于表面聽到雜音。 6．膀胱叩診用 以判斷其充盈程度，與女性妊娠子宮及卵巢囊腫應(yīng)加鑒別。 3．胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診 胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上，為胃底穹窿含氣而形 成。有無叩擊痛，腎與膀胱 的擴(kuò)大程度，腹腔有無積氣、積液和腫塊。質(zhì)地：是否軟中等或堅(jiān)硬，注意腫塊是實(shí)質(zhì)性還是囊性。腰椎椎體，質(zhì)硬不規(guī)則。極度充盈時(shí)，其底部可膨大平臍，有壓痛。 ② 觸及腎臟時(shí)應(yīng)注意其大小、形態(tài)、硬度、表面情況及移動(dòng)度。 8．膽囊觸痛征 (又名 Murphy 征 ) 醫(yī)生以左手掌平放于病人的右肋緣部，左手拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處，首先以拇指用力按壓腹壁，然后讓病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛患者突然屏氣， 則稱 murphy 征陽性，見于急性膽囊炎。三 尖瓣關(guān)閉不全所致肝大時(shí)，右心室收縮搏動(dòng)通過右心房、下腔靜脈而傳導(dǎo)至肝臟，故可觸到肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng)；如系腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳至肝臟，搏動(dòng)只向一個(gè)方向傳導(dǎo)，而不向四周擴(kuò)散。 b．質(zhì)地。將右手掌平放在其右前胸下部，右手 第 2～ 5 指彎成鉤狀。 ① 雙手觸診法：醫(yī)生位于患者右側(cè)，用左手托住病人右腰相當(dāng)于第 1第 l2 肋或其稍下 的部位，拇指張開，置于季肋部。 ⑤ 潰瘍病壓痛點(diǎn)：位于上腹部劍突下正中線偏左或偏右處。腹部觸診出現(xiàn)壓痛后，稍停片刻，然后將手迅速抬起，病人感到疼痛加重，稱為反跳痛，多見于腹膜炎。 因大量腹水、高度腸脹氣可表現(xiàn)出腹肌緊張，但無壓痛。 (2)對(duì)精神緊張或有痛苦者，要表示關(guān)心同情，做安慰解釋工作，用談話或其他方法轉(zhuǎn)移