【文章內(nèi)容簡介】 或更久；摩擦音出現(xiàn)，有時可觸到摩擦感。 ② 臨床意義：見于急性纖維素性胸膜炎、腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重脫水。 【 心臟和血管檢查 】 一、 心臟檢查 (一 )視診 1．心前區(qū)外形 心前區(qū)隆起主要見于某些先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴右心室 10 增大；心前區(qū)飽滿見于大量心包積液。 2．心尖沖動心尖沖動指心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)左前下方胸壁，可引起局部向外沖動。正常人心尖沖動，位于左側(cè)第 5 肋間隙鎖骨中 線內(nèi)側(cè) 0． 5cm～ 1． Ocm 處，搏動范圍的直 徑： 2． O～ 2． 5cm。 (1)心尖沖動位置的改變 ① 心尖沖動位置改變的生理性因素：受體位及體型影響。 ② 心尖沖動位置改變的病理性因素：心臟疾病，左室增大時，心尖沖 動向左下移位；右室增大時心尖沖動向左移位。胸部疾病，凡能使縱隔及氣管移位的胸部疾病，均可使心尖沖動移位，如一側(cè)胸腔積液或氣胸時，心尖沖動推向健側(cè)；肺不張、胸膜粘連，心尖沖動拉向患側(cè)。肺氣腫時，則在劍突下見到心尖沖動。腹部疾病，大量腹水、氣腹或腹腔巨大腫瘤，可使心尖沖動位置上移。 (2)沖動強(qiáng)度及范圍改變：心尖沖動強(qiáng)弱與胸壁厚薄、血流速度及心臟收縮力的強(qiáng)弱有關(guān)。 在病理的情況下，左室肥大時，心尖沖動增強(qiáng)，范圍亦增大呈抬舉性心尖沖動；甲亢及發(fā)熱時，可使心尖沖動增強(qiáng)；心肌炎時，心尖沖動減弱并較彌散；心包積液、左側(cè)胸腔積液或肺氣腫時，心尖沖動減弱或消失；粘連性心包炎時，可出現(xiàn)負(fù)性心尖沖動。 3．心前區(qū)其他部位的搏動 (1)右心室肥大時，胸骨左緣第 第 4 肋間隙可見明顯搏動。 (2)肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大時，心尖沖動可在劍突下出現(xiàn)。 (3)升主動脈或 主動脈弓瘤時，在胸骨右緣第 2 肋間及其附近或胸骨上窩，可見隆起或收 縮期搏動。 (二 )觸診 心臟觸診檢查，除可驗(yàn)證視診檢查的結(jié)果外，還可發(fā)現(xiàn)視診未能覺察到的體征。通常以全 掌、手掌尺側(cè)面或指尖觸診。 1．心尖沖動及心前區(qū)搏動用觸診可進(jìn)一步證實(shí)視診所發(fā)現(xiàn)的心前區(qū)其他部位的搏動，并確定位置、范圍、強(qiáng)弱。 2．震顫是用手觸到的一種微細(xì)的震動感，為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。 (1)收縮期： 于 胸骨右緣第 2 肋間觸及收縮期震顫，見于主動脈瓣狹窄；于胸骨左緣第 2肋 間，觸及收縮期震顫，見 于肺動脈瓣狹窄；胸骨左緣第 4 肋間，觸及收縮期震顫，見于室間隔缺損。 （ 2）舒張期：于心尖部觸及舒張期震顫，見于二尖瓣狹窄。 （ 3） 連續(xù)性震顫：胸骨左緣第二肋間及附近，觸及連續(xù)性震顫，見于動脈導(dǎo)管未閉。 當(dāng) 心包膜發(fā)生炎癥時致使心包膜表面粗糙，心跳時連曾粗糙心包膜 相摩擦產(chǎn)生震動，可觸及一種連續(xù)性震動感。觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第 4 肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期及坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。 (三 )叩診 1．叩診方法 叩診時，可讓病人取仰臥位 或坐位，平靜呼吸，用間接叩診法，沿肋間從外 向內(nèi)，自上而下 (或自下而上 )的順序進(jìn)行叩診；用力要均勻，應(yīng)輕叩；叩診板指，坐位時最好與 所測定的心臟邊緣平行，仰臥時可與肋間平行。 2．正常心臟濁音界正常人的心右界幾乎與胸骨右緣相合，但于第 4 肋間處在胸骨右緣 稍外方。距胸骨中線 3～ 4 cm。正常人的心左界在第 2 肋間處，距胸骨中線 2～ 3cm；在第 3肋 間處，距胸骨中線 3． 5～ 4． 5cm；在第 4 肋間處，距胸骨中線 5～ 6cm；在第 5 肋間處，距胸骨中 線 7～ 9cm。 3．心濁音界改變及其臨床意義 11 (1)心 臟本身因素 ① 左心室增大：心濁音界向左、向下擴(kuò)大，使心臟濁音界呈靴形，最常見于主動脈瓣關(guān)閉不 全，故稱為主動脈瓣型心。亦可見于高血壓性心臟病。 ② 右心室增大：輕度增大只使心臟相對濁音界擴(kuò)大；顯著擴(kuò)大時，相對濁音界同時向左右 兩側(cè)擴(kuò)大。 ③ 雙心室增大：心臟相對濁音界向左、右兩側(cè)擴(kuò)大，同時向左下擴(kuò)大，呈普大型心。 ④ 左心房與肺動脈擴(kuò)大：可使心腰部飽滿或膨出，使心濁音界區(qū)外形呈梨形。常見于二尖 瓣狹窄，故稱為二尖瓣型心臟。 (2)心外因素：大量胸腔積液或氣胸時，心濁音界叩不出；肺 氣腫時，心濁音界變小或叩不 出；腹腔內(nèi)大量積液或巨大腫瘤等使膈肌上升，致使心臟呈橫位，心的左右界均可擴(kuò)大；同時，由于體型、體位、呼吸及脊柱畸形等均可影響心臟位置及心濁音界的改變。 (四 )聽診 1．聽診方法 聽診心臟時，病人可取坐位或仰 臥位；必要時可讓病人變換體位。例如，取左側(cè)臥位聽診心尖部的雜音可更清晰；若無心功能不全，讓病人進(jìn)行適量運(yùn)動后，或讓病人于菜呼氣末屏住呼吸再行聽診，可使雜音更易聽到。 2．心臟瓣膜聽診區(qū) 常用聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第 2 聽診區(qū)、肺動脈 噼區(qū)及三尖瓣 區(qū)。 3．聽診順序 通常從心尖部按逆時鐘方向，即二尖瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動 永瓣第 2 聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)的順序聽診。亦可按瓣膜病變好發(fā)部位的次序進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)、 主 動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第 2 聽診區(qū)、肺動脈瓣區(qū)和三尖瓣區(qū)。 4．聽診內(nèi)容 (1)心率：每分鐘心跳的次數(shù)。正常成人心率： 60～ l00／分鐘；成人心率超過 l00／分鐘， 不超過 l60／分鐘為竇性心動過速；成人心率低于 60／分鐘，為心動過緩。 (2)心律：心跳的節(jié)律。正常人心跳節(jié)律是規(guī)整的。常見的心律失常有竇性心律失常。過 早 搏動 ，按其異位起搏點(diǎn)的不同，可分為室性、房性及房室交界性 3 種。心房顫動，聽診特點(diǎn)：心跳節(jié)律不一； ② 第一心音強(qiáng)弱不一； ③ 心率脈率不一，脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱 為脈搏短絀。 (3)心音：心音有 4 個，按其出現(xiàn)先后順序命名為第一心音 (S1)、第二心音 (S )第三心音 (S )第四心音 (S4)，通常聽到的是 S S2，有時在青少年，可聞到 S3。一般不易聽到 S4。 5．心音改變及其臨床意義 (1)強(qiáng)度改變。 ①S 1強(qiáng)度改變：增強(qiáng)，可見于高熱、甲亢、心室肥大、過早搏動、藥物 (如阿 托品、異丙腎上 腺素等 )；減弱，可見于心肌炎、心肌梗死、心瓣膜病、某些心律失常、心功能不全 等；② S2強(qiáng)度改變：主動脈瓣成分 (A2)增強(qiáng)，可見于高血壓、動脈硬化等。肺動脈瓣 成分 (P2)增強(qiáng)，可見于二尖瓣狹窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心臟病及肺氣腫； A2減弱，可見 于主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。 P2減弱，可見于肺動瓣狹窄或關(guān)閉不全，右心功能不全。 (2)心音性質(zhì)改變。鐘擺律、胎心律以上兩者可見于心肌炎、心肌梗死。 (3)心音分裂。兩側(cè)心室的活動在時間上明顯不同步時，或肺動脈高壓時聽診出現(xiàn)一個心 音分成兩個心音， 可出現(xiàn)：① S1分裂； ②S 2分裂； ③S 2生理分裂； ④S 2通常分裂； ⑤S 2固定分 裂；⑥ S2逆分裂等。 6．額外心音 (1)舒張期額外 心音。①奔馬律，據(jù)其出現(xiàn)時間分三種：舒張早期奔馬律，又稱為第三心音奔馬律，實(shí)質(zhì)為病理性第三心音，常見于嚴(yán)重心肌損害，如心肌梗死、高血壓性心臟病、心肌炎、急性重度心功能不全等；舒張晚期奔馬律，又稱為房性奔馬律，常見于冠心病、高 12 血壓性心臟病、心肌炎、心肌病、主動脈瓣狹窄等；重疊型奔馬律，又稱為舒張中期奔馬律，見于心肌炎、心肌病、高血壓性心臟病、冠心病伴有心功能不全者。② 開瓣音， (又稱二尖瓣開放拍擊音 )，見于 二尖瓣狹窄瓣膜彈性及活動性尚好，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考之一。③心包叩擊音。④腫瘤撲落音，見于心房黏液瘤。 (2)收縮期額外心音。 ① 收縮早期噴射音 (又稱收縮早期喀喇音 )，主動脈收縮期噴射音，見于主動脈擴(kuò)張、高血壓性心臟病、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄等；肺動脈收縮期噴射音，見于房間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉及輕、中度單純性肺動脈瓣狹窄。②收縮中、晚期喀喇音，常見于二尖瓣脫垂。 (3)醫(yī)源性額外音：常見的主要有兩種人工瓣膜音；人工起搏音。 7．心臟雜音 (1)心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制：常見于血流加速；瓣膜口狹窄；瓣膜關(guān)閉不全；異常血流通道，如 室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉；心腔異常結(jié)構(gòu)，如心室內(nèi)乳頭肌斷裂；大血管瘤樣擴(kuò)張。 (2)雜音的特性及聽診要點(diǎn)： ① 最響部位和傳導(dǎo)方向，雜音最響部位提示該部位有相應(yīng)的 病變，如心尖部最響提示二尖瓣病變，二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)。②時期，收縮期雜音 (SM)、舒張期雜音 (DM)。舒張期及連續(xù)性雜音多為器質(zhì)性雜音，單純收縮期雜音多為 功能性的。③性質(zhì)，可分為吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、嘆氣樣、機(jī)械聲樣、樂音樣等 。④強(qiáng)度與形態(tài)，收縮期雜音一般分為 6 級，一般認(rèn)為 3／ 6 級或以上的雜音多為器質(zhì)性病變。雜音強(qiáng)度分 型：遞增型雜音、遞減型雜音。⑤體位、呼吸、運(yùn)動對雜音有一定影響。 (3)雜音的臨床意義 1 收縮期雜音 二尖瓣區(qū)：功能性，主要見于相對性二尖瓣關(guān)閉不全，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2/6 級，無傳導(dǎo)；器質(zhì)性，主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂等，雜音性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣，強(qiáng)度 3/6 級以上，有傳導(dǎo)。 主動脈瓣區(qū)：功能性，主要見于升主動脈擴(kuò)張，雜音性質(zhì)柔和，常有 A2亢進(jìn)；器質(zhì)性，主要見于主動脈瓣狹窄，雜音為 收縮中期噴射音，性質(zhì)粗糙、強(qiáng)度 3／ 6 級以上，向頸部傳導(dǎo)，常有 震顫。 肺動脈瓣區(qū)：功能性，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度 2／ 6 級，無傳導(dǎo)；器質(zhì)性，主要見于肺動 詠瓣狹窄，雜音為收縮中期噴射音，性質(zhì)粗糙、強(qiáng)度 3／ 6 級以上，常有震顫。 ② 舒張期雜音 二尖瓣區(qū)：功能性，主要見于主動脈關(guān)閉不全致相對性二尖瓣狹窄所產(chǎn)生的 Austin Flint梟音；器質(zhì)性，主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄，雜音性質(zhì)為舒張期隆隆樣，局限于心尖要，常有震顫。 主動脈瓣區(qū)：見于主動脈瓣關(guān)閉不全，雜音為舒張期早期，呈嘆氣樣向 心尖傳導(dǎo)。 肺動脈瓣區(qū)：主要見于功能性肺動脈瓣關(guān)不全，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣，又稱為 Graham；teell 雜音。器質(zhì)性病變極少見。 連續(xù)性雜音：常見于先心病動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺。 8．心包摩擦音 見于各種原因所致的心包炎。 二、 血管檢查 （一） 檢查方法 1．手背淺層靜脈充盈情況 讓患者取坐位或仰臥位，將一手保持與右心房同一水平 (坐位 時平第 4 肋軟骨；仰臥位時平腋中線 )，然后以肩關(guān)節(jié)為軸心將該手逐漸上舉到一定高度時， 即 可見原充盈的手背靜脈下陷，將手上舉的距離即大約為靜脈壓 的高度。 2．肝一頸靜脈回流征用手按壓無心功能不全患者的右上腹時，并不引起頸靜脈充盈。 13 樣，在用手按壓右心功能不全的患者，并逐漸用力向上向后按壓 (用 力切不可過猛、過大 )其 上腹部腫大的肝時，則可見頸靜脈怒張更為明顯，同時脈率亦增加，稱肝一頸靜脈反流征陽 性 ，是右心功能不全的重要體征之一，亦可見于心包積液。 3．緊張度觸診橈動脈時，以近端的手指按壓動脈，并逐漸用力使遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏，近端手指完全阻斷動脈搏動所需的壓力，即為橈動脈的緊張度。同時應(yīng)注意脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱 大小，動脈壁等。 4．動 脈壁的情況用一手指壓迫動脈使其血流阻斷時，其遠(yuǎn)端的動脈管不能被觸及到。若 仍能被觸及，則標(biāo)志著有動脈硬化；動脈壁變硬，彈性喪失，呈索條狀，見于動脈硬化；動脈紆 曲 甚而有結(jié)節(jié)者，見于明顯動脈硬化。 5．周圍血管征 (1)毛細(xì)血管搏動征 (毛細(xì)血管舞 )：用手指輕壓病人指甲床末端，或以清潔玻片輕壓其口唇黏 膜，如見到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象，稱為毛細(xì)血管搏動征陽性。 (2)水沖脈：也稱陷落脈、速脈。脈搏驟起驟落，急促而有力。 檢查時，除觸診其脈搏外，還可緊握其手腕部，并逐漸將病人手臂抬高過 頭，可感到急促而 有力 的沖擊，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、動脈導(dǎo)管未閉等。 (3)槍擊音：正常時在頸動脈與鎖骨下動脈部位可聽到正常動脈音。此音在其他動脈處聽 不到 。如將聽診器體件放于肱動脈或股動脈處，若聽到 “ 嗒一，嗒一， ” 音，稱為槍擊音。 毛細(xì)血管搏動征：見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、貧血、發(fā)熱等。 6．交替脈節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，為左室心力衰竭的重要體征之一。 7．奇脈指吸氣時脈搏減弱或消失，稱為奇脈 (paradoxical pulse)是心臟壓塞或心包縮 時的重要體征之一。 【 腹部檢查 】 技能目標(biāo) 1．掌握腹部體表標(biāo)志及分區(qū)方法。 2。熟悉腹部視診、觸診、叩診內(nèi)容。 3．熟練掌握腹部觸診檢查方法，如腹部緊張度、壓痛、反跳痛、腹部包塊及腹部臟器等觸 診。 4．掌握肝、脾大的測量方法。 5．熟練掌握移動性濁音、肝濁音界叩診方法。 一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū) (一 )體表標(biāo)志 常用的體表標(biāo)志：肋弓下緣、胸骨劍突、髂嵴、髂前上棘、恥骨聯(lián)合、腰椎棘突、臍、腹直肌外 緣 、腹中線、腹股