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正文內(nèi)容

臨床技術(shù)操作規(guī)程(參考版)

2024-11-03 10:00本頁面
  

【正文】 (7)踝陣攣 (ankle elonus):被檢查者仰臥,髖、膝關(guān)節(jié)微屈,醫(yī)生用一手握住其小腿,另一 手握住其足部,用力使踝關(guān)節(jié)背。 ( 4)戈登 Gordon 征:用拇指和其他四肢分置與腓腸肌兩 側(cè)捍壓,有 Babinski 征者為陽性 . (5)霍夫曼 (Hoffmann)征:用左手握住被檢查者腕部,再用右手的示指和中指夾住被檢查 者的中指稍向上提,使腕部輕度過伸,然后用拇指急速?gòu)椆伪粰z查者中指的指甲,陽性反應(yīng)表現(xiàn)為其余四指的輕微屈曲反應(yīng)。 (1)巴賓斯基 (Babinski)征:用竹簽由足跟開始由外側(cè)向前輕劃,至小趾部再轉(zhuǎn)向拇指?jìng)?cè), 檢查時(shí)腳趾跖屈,稱跖反射,屬生理反射,若昱母趾背屈其余趾呈扇形展開,則為陽性。中樞為腰髓 5 節(jié)、骶髓 l~ 2 節(jié)。中樞為腰髓 2~ 4 節(jié)。中樞為頸髓 5~ 8 節(jié)。中樞為頸髓 6~ 8 節(jié)。中樞 為頸髓 5~ 6 節(jié)。 21 2.深反射 刺激骨膜,肌腱經(jīng)深部感覺器完成反射稱深反射,又叫腱反射。中樞為骶髓 1~ 2 節(jié)。 (3)提睪反射:用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮 膚,可引起同側(cè)提睪肌收縮,使睪丸 上提,其中樞為腰髓 1~ 2 節(jié)。 (2)腹壁反射:被檢查者仰臥,雙下肢屈曲,然后用鈍頭竹簽迅速由外向內(nèi)輕劃上、中、下腹 部皮膚,正常在受刺激的部位可見腹壁收縮。 正常時(shí)可見其眼瞼迅速閉合,稱為直接反射;如刺激一側(cè)角膜,對(duì)側(cè)也出現(xiàn)眼瞼迅速閉合反應(yīng),稱為間接反射;中樞為腦橋。 (四 )神經(jīng)反射檢查 1.淺反射指刺激皮膚或黏膜引起的反應(yīng)。 2.深感覺 檢查運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)覺。 4.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)通過指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)等檢查了解有無共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。其檢查包括肌張力增高和減低。 (6)5 級(jí):正常肌力。 (4)3 級(jí):肢體能抬離床面,但不能對(duì)抗阻力。 (2)1 級(jí):肌肉可收縮,無運(yùn)動(dòng)。 (二 )運(yùn)動(dòng)功能檢 查 1.肌力 是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)最大收縮力,肌力分為 6 級(jí) (度 )。 5.了解其他神經(jīng)檢查及神經(jīng)系統(tǒng)的定 位診斷。 3.熟悉淺反射及深反射的反射中樞。 20 【 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 】 一、技能目標(biāo) 1.掌握生理反射及病理反射的檢查內(nèi)容及病理反射出現(xiàn)的臨床意義。按壓時(shí)有髕骨與關(guān)節(jié)面的碰觸感,松手時(shí)有髕骨隨手浮起感。 (2)膝關(guān)節(jié)變形:多為紅、腫、熱、痛,多為不對(duì)稱 (游走性 ),嚴(yán)重時(shí)伴有活動(dòng)受限,見于風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)外傷等,關(guān)節(jié)腔積液,關(guān)節(jié) 炎。 (4)膝外翻畸形:當(dāng)膝關(guān)節(jié)靠攏時(shí)而兩內(nèi)踝分離,兩小腿斜向下外翻 “X” 形,稱膝外翻,見 于佝僂病和大骨節(jié)病。 ( 3)膝內(nèi)翻畸形 : 正常人雙 腳 并攏 時(shí),網(wǎng)膝及兩踝均能靠攏。 二、四肢與關(guān)節(jié) (一)視診 ( 1)匙狀指:見于缺鐵性貧血、高原病、偶見于風(fēng)濕熱及甲癬。 1.正常人頸椎、腰椎活動(dòng)范圍 令患者做前屈、后伸、左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作,進(jìn)行觀察。 (二 )脊柱活動(dòng)度 脊柱各部位活動(dòng)范圍不同,頸椎、腰椎活動(dòng)范圍最大,胸椎活動(dòng)度小,骶椎幾乎不活動(dòng)。 (4)姿勢(shì)性側(cè)突特點(diǎn):脊柱結(jié)構(gòu)無異常、彎曲度不固定,改變體位可恢復(fù)正常。見于妊娠晚期、大量腹 水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及髖關(guān)節(jié)脫位等。 2.病理性變形 (1)脊柱后突:脊柱過度后彎稱后突畸形,多發(fā)生在胸段,臨床上常見于結(jié)核及骨質(zhì)退形性 變、佝僂病及強(qiáng)直性脊柱炎。檢查時(shí)應(yīng)注意脊柱彎曲度、有無畸形、活動(dòng)受限及壓痛、叩擊痛等。 一、脊 柱 檢查方法:醫(yī)生用手指沿脊柱棘突以適當(dāng)壓力從上至下劃壓后 ,皮膚出現(xiàn)一條紅線即觀察有無側(cè)彎。 【 脊柱與四肢檢查 】 技能目標(biāo) 1.掌握脊柱及四肢檢查的內(nèi)容及其改變的臨床意義。肝癌壓迫腹主動(dòng)脈或肝動(dòng)脈時(shí),可于表面聽到雜音。大于或等于 l0/分鐘稱為腸鳴音亢進(jìn),見于急性腸炎、消化道出血、服 用 瀉藥及腸梗阻等; 3~ 5 分鐘才聽到 1 次甚至聽不到者稱腸鳴音減弱或消失,見于急性腹膜 乏及腸麻痹。 1.腸鳴音 腸蠕動(dòng)時(shí)腸腔內(nèi)氣體和液體流動(dòng)產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲,稱為腸鳴音。腹部聽診主要在于檢查腸鳴音、振水 音 、血管雜音、摩擦音和搔彈音。 6.膀胱叩診用 以判斷其充盈程度,與女性妊娠子宮及卵巢囊腫應(yīng)加鑒別。大量腹水與巨大卵巢囊腫的鑒別:卵巢囊腫所致濁音于仰臥時(shí)在腹中部,鼓音區(qū)在兩側(cè);卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性;卵巢囊腫尺壓試驗(yàn)呈陽性。 4.腹水的叩診腹腔內(nèi) 有中等量以上積液時(shí)便可叩出移動(dòng)性濁音。脾臟叩診時(shí)病人右側(cè)臥位,于左腋中線自上而下輕叩診,于第 10 肋間叩其寬度。 3.胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診 胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上,為胃底穹窿含氣而形 成。肝下界的確定應(yīng)以觸診為準(zhǔn)。肝上下界之間距離為 9~ 11cm(右鎖骨中線上 )。鼓音區(qū)擴(kuò)大見于胃腸高度脹氣、人工氣腹、胃腸穿孔;鼓音區(qū)縮小見于肝脾大、大量腹水、巨大腫瘤。有無叩擊痛,腎與膀胱 的擴(kuò)大程度,腹腔有無積氣、積液和腫塊。包塊的比鄰關(guān)系:注意是腹壁上或?yàn)楦骨粌?nèi)。 (3)活動(dòng)度:腫大的肝、膽囊、脾、胃可隨呼吸上下移動(dòng);能用手推動(dòng)的腫塊多系胃、腸及腸 系膜;活動(dòng)度最大的多為帶蒂器官、大網(wǎng)膜上的包塊或游走性臟器;局部炎性包塊及腹膜后腫瘤一般不能移動(dòng)。如腹壁膿腫、闌尾周圍膿腫。質(zhì)地:是否軟中等或堅(jiān)硬,注意腫塊是實(shí)質(zhì)性還是囊性。形態(tài):注意形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清楚、表面是否光滑、有無切跡等。 ② 異常包塊. a.部位:從包塊的部位可以推測(cè)屬于何種臟器,如上腹中部包塊常提示胃或 胰腺腫瘤或囊腫;右上腹包塊多與肝、膽有關(guān);臍周觸到大而不規(guī)則并有壓痛的包塊 多提示結(jié)核性腹膜炎所致腸管粘連;右上腹包塊多提 示結(jié)核性腹膜炎所致腸管粘連;兩側(cè)腹部包塊多提示結(jié)腸癌的可能;女病人髂窩部包塊應(yīng)注意卵巢腫瘤或囊腫;大小:凡觸及包塊均應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量并做記錄,以利于動(dòng)態(tài)觀察;巨大包塊;多見于卵巢腫瘤、腎囊腫、脾大兇、胰腺包塊、腹膜后淋巴結(jié)。橫結(jié)腸明顯向下彎曲呈“ U” 形。腰椎椎體,質(zhì)硬不規(guī)則。腹部觸及腫塊應(yīng)鑒別是屬于何種臟器組織,系腹腔內(nèi)還 是腹壁上;是實(shí)質(zhì)性還是囊性;是炎癥性還是非炎癥性;是否為腫瘤、是良性還是惡性等。當(dāng)胰腺腫瘤和囊腫發(fā)展到相當(dāng)大的程度時(shí),上腹部和左季肋部用深部滑行觸診法才能觸及;急性胰腺炎時(shí)上腹部和左季肋部常有明顯壓痛及肌緊張,如同時(shí)左腰部皮膚因淤血而發(fā)藍(lán),提示急性出血壞死性胰腺炎;胰頭癌壓迫膽總管使其完全阻塞時(shí),可在上腹部觸及高度腫大、無壓痛、能移動(dòng)的腫大膽囊,稱為 Courvoisier 征。 (2)尿潴留的臨床意義:常見于前尿道梗阻 (如前列腺肥大或癌 );脊髓病變所致癱瘓、昏迷 以及腰麻或手術(shù)后局部疼痛等。極度充盈時(shí),其底部可膨大平臍,有壓痛。若肋脊 點(diǎn)和肋腰點(diǎn)出現(xiàn) 壓痛,見于腎盂腎炎、腎膿腫或腎結(jié)核等;上、中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛,見于輸尿管結(jié)石、腎結(jié)核或化膿性炎癥。見于腎盂積水、積膿、多囊腎、腎臟腫瘤。當(dāng)腎臟被觸及或自手中劃出時(shí)病人有類似惡心的感覺。 ② 觸及腎臟時(shí)應(yīng)注意其大小、形態(tài)、硬度、表面情況及移動(dòng)度。 10.腎臟觸診 (1)檢查方法 ① 病人取仰臥或站立位,醫(yī)生雙手做深部滑行觸診法或反擊觸診法 (左手向右手的方向 17 做 有節(jié)律的沖擊動(dòng)作 ),讓病人深呼吸配合。輕度:深吸氣時(shí)脾在肋緣下不超 3cm。如脾大,當(dāng)病人深吸氣時(shí),觸診的手指可觸到脾邊緣。 8.膽囊觸痛征 (又名 Murphy 征 ) 醫(yī)生以左手掌平放于病人的右肋緣部,左手拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處,首先以拇指用力按壓腹壁,然后讓病人緩慢深吸氣,如在吸氣過程中因疼痛患者突然屏氣, 則稱 murphy 征陽性,見于急性膽囊炎。 壓痛:正常肝臟無壓痛,肝包膜緊張或有炎癥時(shí)則多有壓痛。 肝震顫:用浮沉觸診法檢查。肝周圍炎時(shí),肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維素滲出物而變得粗糙 。三 尖瓣關(guān)閉不全所致肝大時(shí),右心室收縮搏動(dòng)通過右心房、下腔靜脈而傳導(dǎo)至肝臟,故可觸到肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng);如系腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳至肝臟,搏動(dòng)只向一個(gè)方向傳導(dǎo),而不向四周擴(kuò)散。如脂肪肝、肝淤血、肝炎表面平滑,邊緣整齊;肝癌表面有高低不平,呈結(jié)節(jié)感或巨塊狀,邊緣極度不規(guī)則;肝呈分葉狀似香蕉者,見于肝梅毒。 c.形態(tài)。 柔軟:如觸及口唇感,為正常肝臟;質(zhì)中或韌:如觸及鼻尖感,見于各類肝炎、脂肪肝、淤血肝、肝膿腫等;質(zhì)硬:如觸及前額感,見于肝硬化、肝癌。 b.質(zhì)地。肝臟縮小見于急性或亞急性重癥肝炎及肝硬化晚期。超過上 述標(biāo)準(zhǔn),排除右側(cè)胸腔積液、積氣、內(nèi)臟下垂等,即為肝臟腫大。 觸及肝臟時(shí),應(yīng)注意描述以下內(nèi)容: a.大小。將右手掌平放在其右前胸下部,右手 第 2~ 5 指彎成鉤狀。當(dāng)呼氣時(shí)指端壓向深部,必要時(shí),用并攏的左手指垂直加壓于右手背面,協(xié)助其壓于右手 背面,協(xié)助其壓向深部;吸氣時(shí),施壓的指端于原位向肋緣方向觸摸。如此,隨吸氣下移的肝下緣就能碰到觸及它的右手指。 觸診應(yīng)自髂前上棘連線水平的右腹 直肌外緣開始,讓患者做慢而深的腹式呼吸。 ① 雙手觸診法:醫(yī)生位于患者右側(cè),用左手托住病人右腰相當(dāng)于第 1第 l2 肋或其稍下 的部位,拇指張開,置于季肋部。 7.肝臟觸診檢查方法 (1)體位:病人仰臥,雙腿屈膝,腹壁放松。 6.液波震顫 (波動(dòng)感 )振水音 檢查方法:讓病人平臥,醫(yī)生用一手的掌面貼于病人一側(cè) 腹壁,另一手的手指并攏屈曲,用指端叩擊對(duì)側(cè)腹部,如腹腔內(nèi)有中等量以上液體,則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺,即波動(dòng)感。 ⑦ 闌尾壓痛點(diǎn):位于右髂前上棘至臍連線的外 l/ 3 與內(nèi) 2/ 3 交界處。 ⑤ 潰瘍病壓痛點(diǎn):位于上腹部劍突下正中線偏左或偏右處。 ④ 腰部壓痛:左腰部,見于左腎和降結(jié)腸病變。 ③ 季肋部壓痛:左側(cè)者,可由脾、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、胰尾 、左腎等病變引起。 ① 臍部壓痛:見于小腸、腸系膜、橫結(jié)腸或輸尿管病變,也可見于各種腸寄生蟲病等。腹部觸診出現(xiàn)壓痛后,稍停片刻,然后將手迅速抬起,病人感到疼痛加重,稱為反跳痛,多見于腹膜炎。壓痛部位常為病變部位所在,多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等所引起。 (2)全腹緊張度消失:見于脊髓損傷所致腹肌癱瘓或重癥肌無力。 (3)局限性腹壁緊張:見于相應(yīng)部位內(nèi)臟炎癥,如急性闌尾炎出現(xiàn)右下腹肌緊張;急性膽囊 炎發(fā)生在右上腹肌緊張。 因大量腹水、高度腸脹氣可表現(xiàn)出腹肌緊張,但無壓痛。 (2)彌漫性腹壁緊張:胃腸穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎。 (1)腹壁緊張度增加:表現(xiàn)為按壓腹壁時(shí),有阻力較大的抵抗感,當(dāng)腹腔容量增大時(shí),可使 復(fù)壁緊張度增加;腹腔化學(xué)物質(zhì)刺激腹膜時(shí),腹肌亦可因反射性痙攣收縮使腹壁緊張。同時(shí)要 15 思 等診斷,邊觸邊想,以提高觸診效果。 (2)對(duì)精神緊張或有痛苦者,要表示關(guān)心同情,做安慰解釋工作,用談話或其他方法轉(zhuǎn)移其 注意力而使腹肌松弛,以便檢查的進(jìn)行,保證檢查結(jié)果真實(shí)可靠。 2.注意事項(xiàng) (1)室內(nèi)要溫暖、舒適,醫(yī)生手應(yīng)溫暖,動(dòng)作輕柔。 淺部觸診法:是用一只手輕輕地平放在被檢查的部位上,利用指掌關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力柔 和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸,可用于檢查有無抵抗感、壓痛、搏動(dòng)、 包塊和腫大的臟器等。 檢查肝、脾時(shí),可分別用左、右側(cè)臥位。 醫(yī)生站在病人右側(cè),前臂應(yīng)與其腹部表面在同一水平。腹部觸診內(nèi)容包括腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、臟器觸診、包塊、液波震顫等。 (2)色素:右腰部皮膚發(fā)藍(lán)見于急性壞死型胰腺炎之出血;臍周發(fā)藍(lán)卡倫 (cullen)征為腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)。 5.胃腸型和蠕動(dòng)波 正常人腹部看不到蠕動(dòng) 波,幽門梗阻時(shí)可見上腹部從左到 右的蠕動(dòng)波;小腸梗阻的蠕動(dòng)波出現(xiàn)在臍周呈多層梯形排列;結(jié)腸梗阻時(shí)蠕動(dòng)波多見于腹部周邊。 4.腹壁靜脈 正常人腹壁靜脈看不到,少數(shù)可見但不紆曲不擴(kuò)張。正常成人男性及兒童以腹式呼吸為主;女性則以胸式呼吸為主。 ( 2) 局部 凹陷:見于 腹 壁 瘢 痕收縮。應(yīng)注意局部腹隆的部位、外形、有無波動(dòng)、與體位改變和呼吸運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。如大量腹水:仰臥時(shí)呈蛙狀腹,見于晚期肝硬化、嚴(yán)重心功能不全、縮窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腎病綜合征、腹膜轉(zhuǎn)移瘤、高度胃腸脹氣、低位性腸梗阻、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤及人工氣腹等 。 二、腹部檢查 (一 )視診 進(jìn)行腹部視診時(shí),病人仰臥,充分暴露全腹,醫(yī)生站在病人右側(cè),利用自然光線,從各個(gè)不 同角 度觀察其腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹部靜脈以及腹部皮膚等,注意有無異常發(fā)現(xiàn)。這四條線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。通過兩側(cè)肋弓和兩側(cè)髂 前上棘分別做兩條水平線。 (二 )腹部分區(qū) 1.四區(qū)分法 通過臍劃一水平線與一垂直線,兩條 線 相交將腹部劃分為四區(qū),即右上腹 部 、右下腹部、左上腹部、左下腹部。 5.熟練掌握移動(dòng)性濁音、肝濁音界叩診方法。 3.熟練掌握腹部觸診檢查方法,如腹部緊張度、壓痛、反跳痛、腹部包塊及腹部臟器等觸 診。 2。 7.奇脈指吸氣時(shí)脈搏減弱或消失,稱為奇脈 (pa
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