【導讀】1．掌握視診、觸診、叩診、聽診及嗅診五步檢查的內容。2．能規(guī)范熟練地運用上述五種方法進行體格檢查。3．樹立良好的職業(yè)道德及良好的學風，反復練習觸診、叩診的基本方法，掌握其要領。1．視診是醫(yī)生通過視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的一種檢查方法。2．觸診是醫(yī)生通過手的觸覺進行檢查的一種方法。觸覺應用的范圍很廣泛，身體各。部分都可通過觸診發(fā)現(xiàn)異常體征，尤其腹部的觸診最重要。索等檢查，尤其在腹部檢查很重要?？膳卸ɑ颊吒共坑袩o壓痛、腹肌緊張、強直等體征。多用于肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物的觸診。置于腹壁上相應的部位進行數次急速有力的沖擊。感判斷病變情況。正常見于左胸下部胃泡區(qū)及腹部。病人因疾病往往引起異常姿勢和步態(tài)。為輕度、中度和重度水腫。

　　

【正文】 為腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結。腹部觸及腫塊應鑒別是屬于何種臟器組織，系腹腔內還 是腹壁上；是實質性還是囊性；是炎癥性還是非炎癥性；是否為腫瘤、是良性還是惡性等。 (1)正常臟器與病理性包塊的區(qū)別 ① 正常腹部可觸及的包塊：腹直肌肌腹及腱劃，特點是腹肌發(fā)達或運動員，分布在腹中線 兩側、對稱、易誤為肝下緣或包塊。腰椎椎體，質硬不規(guī)則。乙狀結腸，位于左下腹。橫結腸明顯向下彎曲呈“ U” 形。盲腸，位于右下腹；腹主動脈，觸及有波動。 ② 異常包塊． a．部位：從包塊的部位可以推測屬于何種臟器，如上腹中部包塊常提示胃或 胰腺腫瘤或囊腫；右上腹包塊多與肝、膽有關；臍周觸到大而不規(guī)則并有壓痛的包塊 多提示結核性腹膜炎所致腸管粘連；右上腹包塊多提 示結核性腹膜炎所致腸管粘連；兩側腹部包塊多提示結腸癌的可能；女病人髂窩部包塊應注意卵巢腫瘤或囊腫；大?。悍灿|及包塊均應準確測量并做記錄，以利于動態(tài)觀察；巨大包塊；多見于卵巢腫瘤、腎囊腫、脾大兇、胰腺包塊、腹膜后淋巴結。條狀：見于腸道腫瘤，短期迅速長大多提示惡性腫瘤。形態(tài)：注意形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清楚、表面是否光滑、有無切跡等。形態(tài)不規(guī)則、表面不光滑、質硬之包塊多提示惡性腫瘤；圓形而光滑者多屬良性。質地：是否軟中等或堅硬，注意腫塊是實質性還是囊性。 (2)壓 痛：急性炎性包塊壓痛最明顯。如腹壁膿腫、闌尾周圍膿腫。腫瘤壓痛可有可無。 (3)活動度：腫大的肝、膽囊、脾、胃可隨呼吸上下移動；能用手推動的腫塊多系胃、腸及腸 系膜；活動度最大的多為帶蒂器官、大網膜上的包塊或游走性臟器；局部炎性包塊及腹膜后腫瘤一般不能移動。 18 (4)搏動：腹主動脈旁的腫物可觸及搏動。包塊的比鄰關系：注意是腹壁上或為腹腔內。 (三 )叩診 腹部叩診采用間接叩診法，用以了解肝 i 脾等實質性臟器的大小。有無叩擊痛，腎與膀胱 的擴大程度，腹腔有無積氣、積液和腫塊。 1．腹部叩診音正常腹部除肝、脾所在部位呈濁音或實音外，其余部位均為鼓音。鼓音區(qū)擴大見于胃腸高度脹氣、人工氣腹、胃腸穿孔；鼓音區(qū)縮小見于肝脾大、大量腹水、巨大腫瘤。 2．肝臟及膽囊叩診 (1)肝臟叩診：肝臟上界，正常肝上界位于右鎖骨中線上第 5 肋間 (相對肝濁音界 )；腋中線 上第 7 肋間；右肩胛線上第 10 肋間。肝上下界之間距離為 9～ 11cm(右鎖骨中線上 )。矮胖體 形者可高 l 個肋間，瘦長體形可低 l 個肋間。肝下界的確定應以觸診為準。 (2)肝濁音區(qū)擴大和縮小的臨床意義 ：肝濁音區(qū)擴大見于各類肝炎、肝 膿腫、肝淤血、肝囊腫及膈下膿腫等；肝濁音區(qū)縮小見于各類型重癥肝炎、肝硬化晚期、高度胃腸脹氣等；肝濁音界消失，代之以鼓音是急性胃腸穿孔的一個重要征象，也可見于腹部大手術數日內、人工氣腹、間位結腸、全內臟轉位。 3．胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診 胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上，為胃底穹窿含氣而形 成。其大小受含氣量多少及鄰近器官大小病變的影響。脾臟叩診時病人右側臥位，于左腋中線自上而下輕叩診，于第 10 肋間叩其寬度。正常脾臟于腋中線第 9～ 11肋，其寬度 4～7cm， 前方不超過腋前線。 4．腹水的叩診腹腔內 有中等量以上積液時便可叩出移動性濁音。病人仰臥位時，水沉積于兩側，腸曲漂浮在液面上，因此兩側叩呈濁音、中央叩呈鼓音；囑病人側臥時下方叩呈濁音，上方叩呈鼓音，這種隨體位改變而變換的濁音稱移動性濁音，是判斷有無腹水的重要體征。大量腹水與巨大卵巢囊腫的鑒別：卵巢囊腫所致濁音于仰臥時在腹中部，鼓音區(qū)在兩側；卵巢囊腫的濁音不呈移動性；卵巢囊腫尺壓試驗呈陽性。 5．腎臟叩診腎區(qū)叩擊痛陽性見于腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核及腎周圍炎等。 6．膀胱叩診用 以判斷其充盈程度，與女性妊娠子宮及卵巢囊腫應加鑒別。 (四 )聽診 用聽診器置于腹部，有系統(tǒng)的移動其位置而靜聽之。腹部聽診主要在于檢查腸鳴音、振水 音 、血管雜音、摩擦音和搔彈音。妊娠 5 個月以上的婦女還可在臍下方聽到胎心音。 1．腸鳴音 腸蠕動時腸腔內氣體和液體流動產生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，稱為腸鳴音。日 常腸鳴音 4 一 5／分鐘。大于或等于 l0／分鐘稱為腸鳴音亢進，見于急性腸炎、消化道出血、服 用 瀉藥及腸梗阻等； 3～ 5 分鐘才聽到 1 次甚至聽不到者稱腸鳴音減弱或消失，見于急性腹膜 乏及腸麻痹。 2．血管雜音 腹主動脈狹窄或腹主動脈瘤時，在腹部相應部 位可聽到雜音，同時下肢血 壓低于上肢血壓，嚴重時足背動脈波動消失；腎動脈狹窄時可于臍周圍左右上方聽到一種強弱不等的吹風樣雜音。肝癌壓迫腹主動脈或肝動脈時，可于表面聽到雜音。 3．搔彈音 腹部搔彈音主要用于測量微量腹水和肝下緣的測定。 【 脊柱與四肢檢查 】 技能目標 1．掌握脊柱及四肢檢查的內容及其改變的臨床意義。 19 2．能熟練地進行脊柱及四肢檢查。 一、脊 柱 檢查方法：醫(yī)生用手指沿脊柱棘突以適當壓力從上至下劃壓后 ，皮膚出現(xiàn)一條紅線即觀察有無側彎。 (一 )脊柱彎曲度 脊柱是維持正常人立位及坐位的主要支柱，當脊柱病變時，主要表現(xiàn)為疼痛、坐位及立位 姿勢異常以及活動受限。檢查時應注意脊柱彎曲度、有無畸形、活動受限及壓痛、叩擊痛等。 1．生理性彎曲 正常人直立時，脊柱從側面觀察有四個彎曲， 即生理性彎曲呈“ s” 形彎 曲；從后面觀察注意有無側彎。 2．病理性變形 (1)脊柱后突：脊柱過度后彎稱后突畸形，多發(fā)生在胸段，臨床上常見于結核及骨質退形性 變、佝僂病及強直性脊柱炎。 (2)脊柱 前突：脊柱過度向前突稱前突畸形，多發(fā)生在腰椎部位。見于妊娠晚期、大量腹 水、腹腔巨大腫瘤、髖關節(jié)結核及髖關節(jié)脫位等。 (3)脊柱側突畸形：脊柱偏離正中線向左或右彎曲稱側突畸形，可分為器質性和姿勢性。 (4)姿勢性側突特點：脊柱結構無異常、彎曲度不固定，改變體位可恢復正常。異常 多見于兒童發(fā)育期坐立姿勢不端正、坐骨神經痛、下肢長短不一、脊髓灰質炎后遺癥等。 (二 )脊柱活動度 脊柱各部位活動范圍不同，頸椎、腰椎活動范圍最大，胸椎活動度小，骶椎幾乎不活動。檢 查時囑病人做前屈、后伸、側彎及 旋轉等動作。 1．正常人頸椎、腰椎活動范圍 令患者做前屈、后伸、左右側彎、旋轉等動作，進行觀察。 2．活動受限頸椎活動受限見于頸部肌纖維組織炎及韌帶勞損，頸椎、腫瘤、結核、外傷 及脫位；腰椎活動受限見于腰部肌纖維組織炎、韌帶勞損，腰椎椎管狹窄癥，椎間盤突出，結核、腫瘤、骨折或脫垂。 二、四肢與關節(jié) （一）視診 （ 1）匙狀指：見于缺鐵性貧血、高原病、偶見于風濕熱及甲癬。 （ 2）杵狀指：見于支氣管肺癌或擴張、慢性肺膿腫、膿胸及肺性肥大性骨關節(jié)?。幌忍煨孕呐K?。粻I養(yǎng)障礙（如肝硬化）； 鎖骨下動脈瘤。 （ 3）膝內翻畸形 ： 正常人雙 腳 并攏 時，網膝及兩踝均能靠攏。如雙腳內踝部靠攏時而 兩膝卻分離呈“ 0” 形，稱膝內翻，見于佝僂病和大骨節(jié)病。 (4)膝外翻畸形：當膝關節(jié)靠攏時而兩內踝分離，兩小腿斜向下外翻 “X” 形，稱膝外翻，見 于佝僂病和大骨節(jié)病。 2．關節(jié)形態(tài)異常 (1)梭形關節(jié)：指間關節(jié)增生、腫脹、疼痛，晚期強直，活動受限，見于風濕性關節(jié)炎。 (2)膝關節(jié)變形：多為紅、腫、熱、痛，多為不對稱 (游走性 )，嚴重時伴有活動受限，見于風濕 性關節(jié)炎、關節(jié)外傷等，關節(jié)腔積液，關節(jié) 炎。 (二 )觸診 浮髕實驗檢查方法：病人仰臥、下肢伸直，醫(yī)生左手拇指和其他手指分別固定在膝關節(jié)上 方兩側并加壓，右手示指將髕骨連續(xù)向下按壓數次。按壓時有髕骨與關節(jié)面的碰觸感，松手時有髕骨隨手浮起感。見于關節(jié)腔有大量積液時。 20 【 神經系統(tǒng)檢查 】 一、技能目標 1．掌握生理反射及病理反射的檢查內容及病理反射出現(xiàn)的臨床意義。 2．掌握生理反射及病理反射的檢查方法。 3．熟悉淺反射及深反射的反射中樞。 4．掌握腦膜刺激征的檢查方法及其臨床意義。 5．了解其他神經檢查及神經系統(tǒng)的定 位診斷。 二、檢查內容 (一 )腦神經檢查 嗅神經 (檢查嗅覺 )；視神經 (檢查視力、視野、眼底 )；動眼、滑車、外展神經 (檢查眼球運動 中經及三叉神經 )；聽神經 (檢測聽力及平衡功能 )；舌咽、迷走神經、副神經及舌下神經。 (二 )運動功能檢 查 1．肌力 是指肌肉運動時最大收縮力，肌力分為 6 級 (度 )。 (1)0 級：完全癱瘓。 (2)1 級：肌肉可收縮，無運動。 (3)2 級：肢體可在床上運動，但不能抬離床面。 (4)3 級：肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。 (5)4 級：能對抗阻力動作，較正 常差。 (6)5 級：正常肌力。 2．肌張力 是指肌肉在靜止狀態(tài)時的緊張度。其檢查包括肌張力增高和減低。 3．不隨意運動檢查震顫、舞蹈樣運動和手足徐動。 4．共濟運動通過指鼻試驗、跟膝脛試驗等檢查了解有無共濟運動失調。 (三 )感覺功能檢查 1．淺感覺 包括痛、溫、觸覺。 2．深感覺 檢查運動覺、位置覺、震動覺。 3．復合感覺 有皮膚定位覺、兩點辨別覺、實體覺、體表圖形覺。 (四 )神經反射檢查 1．淺反射指刺激皮膚或黏膜引起的反應。 (1)角膜反射：被檢查者眼睛注視內上方，醫(yī)生用細棉簽毛由角膜外緣處輕觸被檢查角膜。 正常時可見其眼瞼迅速閉合，稱為直接反射；如刺激一側角膜，對側也出現(xiàn)眼瞼迅速閉合反應，稱為間接反射；中樞為腦橋。傳入神經為三叉神經眼支，傳出神經為面神經。 (2)腹壁反射：被檢查者仰臥，雙下肢屈曲，然后用鈍頭竹簽迅速由外向內輕劃上、中、下腹 部皮膚，正常在受刺激的部位可見腹壁收縮。反射中樞上腹壁為胸髓 7～ 8 節(jié)；中腹壁為胸髓 9～ 10 節(jié)；下腹壁為胸髓 ll～ 12 節(jié)。 (3)提睪反射：用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內側上方皮 膚，可引起同側提睪肌收縮，使睪丸 上提，其中樞為腰髓 1～ 2 節(jié)。 (4)跖反射：用鈍頭竹簽由后向前 劃足底外側至小趾掌關節(jié)處再轉向躅趾側，正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲。中樞為骶髓 1～ 2 節(jié)。 (5)肛門反射：用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可見到肛門外括約肌收縮，中樞為骶髓 4～5 節(jié)。 21 2．深反射 刺激骨膜，肌腱經深部感覺器完成反射稱深反射，又叫腱反射。 (1)肱二頭肌反射：檢查者用左手托扶病人屈曲的肘部，并將左拇指壓在肱二頭肌肌腱上，用叩診錘叩擊該拇指，正常反應為前臂呈快速的屈曲運動。中樞 為頸髓 5～ 6 節(jié)。 (2)肱三頭肌反射：醫(yī)師用左手托扶病人的肘部，囑其肘部屈曲，然后用叩診錘叩 診尺骨鷹嘴突上方肱三頭肌肌腱，正常反應為前臂做伸展運動。中樞為頸髓 6～ 8 節(jié)。 (3)橈骨骨膜反射：醫(yī)師以左手輕托病人腕部，并使腕關節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈 骨莖突、正常反應為前臂旋前、屈肘。中樞為頸髓 5～ 8 節(jié)。 (4)膝反射：被檢查者取坐位，小腿自然下垂，或將一下肢置于另一下肢的膝下 (若被檢查 者仰臥，則用左手在胭窩部托起下肢，使膝關節(jié)稍彎曲 )，叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱，正常 反應為小腿伸展 。中樞為腰髓 2～ 4 節(jié)。 (5)跟腱反射：被檢查者仰臥，髖、膝關節(jié)半屈曲，下肢外展、 外旋，醫(yī)師用左手托起被檢查者足掌，使稍向背屈，叩擊跟腱，足即向跖面屈曲。中樞為腰髓 5 節(jié)、骶髓 l～ 2 節(jié)。 3．病理反射 指錐體束受損時大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用出現(xiàn)的異常反射。 (1)巴賓斯基 (Babinski)征：用竹簽由足跟開始由外側向前輕劃，至小趾部再轉向拇指側， 檢查時腳趾跖屈，稱跖反射，屬生理反射，若昱母趾背屈其余趾呈扇形展開，則為陽性。 (2)查多克 (Chaddock)征：用竹簽在外踝下方由后向前劃至 趾跖關節(jié)處，有 Babinski征反 應者為陽性 （ 3）奧本海姆征 Oppenheim：用姆指和示指用力沿被檢查者的脛骨前緣用力自上而下滑壓，陽性反應與 Babinski 相同。 （ 4）戈登 Gordon 征：用拇指和其他四肢分置與腓腸肌兩 側捍壓，有 Babinski 征者為陽性 . (5)霍夫曼 (Hoffmann)征：用左手握住被檢查者腕部，再用右手的示指和中指夾住被檢查 者的中指稍向上提，使腕部輕度過伸，然后用拇指急速彈刮被檢查者中指的指甲，陽性反應表現(xiàn)為其余四指的輕微屈曲反應。 (6)髕陣攣 (Patella CLonus)：被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生用拇指和示指夾住髕骨上緣， 驟然用力向遠端推動數次，然后保持適度的推力，陽性表現(xiàn)為髕骨呈節(jié)律性上下運動。 (7)踝陣攣 (ankle elonus)：被檢查者仰臥，髖、膝關節(jié)微屈，醫(yī)生用一手握住其小腿，另一 手握住其足部，用力使踝