【導(dǎo)讀】1．掌握視診、觸診、叩診、聽(tīng)診及嗅診五步檢查的內(nèi)容。2．能規(guī)范熟練地運(yùn)用上述五種方法進(jìn)行體格檢查。3．樹(shù)立良好的職業(yè)道德及良好的學(xué)風(fēng)，反復(fù)練習(xí)觸診、叩診的基本方法，掌握其要領(lǐng)。1．視診是醫(yī)生通過(guò)視覺(jué)來(lái)觀察病人全身或局部表現(xiàn)的一種檢查方法。2．觸診是醫(yī)生通過(guò)手的觸覺(jué)進(jìn)行檢查的一種方法。觸覺(jué)應(yīng)用的范圍很廣泛，身體各。部分都可通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)異常體征，尤其腹部的觸診最重要。索等檢查，尤其在腹部檢查很重要?？膳卸ɑ颊吒共坑袩o(wú)壓痛、腹肌緊張、強(qiáng)直等體征。多用于肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物的觸診。置于腹壁上相應(yīng)的部位進(jìn)行數(shù)次急速有力的沖擊。感判斷病變情況。正常見(jiàn)于左胸下部胃泡區(qū)及腹部。病人因疾病往往引起異常姿勢(shì)和步態(tài)。為輕度、中度和重度水腫。

　　

【正文】 為腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)。腹部觸及腫塊應(yīng)鑒別是屬于何種臟器組織，系腹腔內(nèi)還 是腹壁上；是實(shí)質(zhì)性還是囊性；是炎癥性還是非炎癥性；是否為腫瘤、是良性還是惡性等。 (1)正常臟器與病理性包塊的區(qū)別 ① 正常腹部可觸及的包塊：腹直肌肌腹及腱劃，特點(diǎn)是腹肌發(fā)達(dá)或運(yùn)動(dòng)員，分布在腹中線 兩側(cè)、對(duì)稱(chēng)、易誤為肝下緣或包塊。腰椎椎體，質(zhì)硬不規(guī)則。乙狀結(jié)腸，位于左下腹。橫結(jié)腸明顯向下彎曲呈“ U” 形。盲腸，位于右下腹；腹主動(dòng)脈，觸及有波動(dòng)。 ② 異常包塊． a．部位：從包塊的部位可以推測(cè)屬于何種臟器，如上腹中部包塊常提示胃或 胰腺腫瘤或囊腫；右上腹包塊多與肝、膽有關(guān)；臍周觸到大而不規(guī)則并有壓痛的包塊 多提示結(jié)核性腹膜炎所致腸管粘連；右上腹包塊多提 示結(jié)核性腹膜炎所致腸管粘連；兩側(cè)腹部包塊多提示結(jié)腸癌的可能；女病人髂窩部包塊應(yīng)注意卵巢腫瘤或囊腫；大小：凡觸及包塊均應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量并做記錄，以利于動(dòng)態(tài)觀察；巨大包塊；多見(jiàn)于卵巢腫瘤、腎囊腫、脾大兇、胰腺包塊、腹膜后淋巴結(jié)。條狀：見(jiàn)于腸道腫瘤，短期迅速長(zhǎng)大多提示惡性腫瘤。形態(tài)：注意形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清楚、表面是否光滑、有無(wú)切跡等。形態(tài)不規(guī)則、表面不光滑、質(zhì)硬之包塊多提示惡性腫瘤；圓形而光滑者多屬良性。質(zhì)地：是否軟中等或堅(jiān)硬，注意腫塊是實(shí)質(zhì)性還是囊性。 (2)壓 痛：急性炎性包塊壓痛最明顯。如腹壁膿腫、闌尾周?chē)撃[。腫瘤壓痛可有可無(wú)。 (3)活動(dòng)度：腫大的肝、膽囊、脾、胃可隨呼吸上下移動(dòng)；能用手推動(dòng)的腫塊多系胃、腸及腸 系膜；活動(dòng)度最大的多為帶蒂器官、大網(wǎng)膜上的包塊或游走性臟器；局部炎性包塊及腹膜后腫瘤一般不能移動(dòng)。 18 (4)搏動(dòng)：腹主動(dòng)脈旁的腫物可觸及搏動(dòng)。包塊的比鄰關(guān)系：注意是腹壁上或?yàn)楦骨粌?nèi)。 (三 )叩診 腹部叩診采用間接叩診法，用以了解肝 i 脾等實(shí)質(zhì)性臟器的大小。有無(wú)叩擊痛，腎與膀胱 的擴(kuò)大程度，腹腔有無(wú)積氣、積液和腫塊。 1．腹部叩診音正常腹部除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉猓溆嗖课痪鶠楣囊?。鼓音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于胃腸高度脹氣、人工氣腹、胃腸穿孔；鼓音區(qū)縮小見(jiàn)于肝脾大、大量腹水、巨大腫瘤。 2．肝臟及膽囊叩診 (1)肝臟叩診：肝臟上界，正常肝上界位于右鎖骨中線上第 5 肋間 (相對(duì)肝濁音界 )；腋中線 上第 7 肋間；右肩胛線上第 10 肋間。肝上下界之間距離為 9～ 11cm(右鎖骨中線上 )。矮胖體 形者可高 l 個(gè)肋間，瘦長(zhǎng)體形可低 l 個(gè)肋間。肝下界的確定應(yīng)以觸診為準(zhǔn)。 (2)肝濁音區(qū)擴(kuò)大和縮小的臨床意義 ：肝濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于各類(lèi)肝炎、肝 膿腫、肝淤血、肝囊腫及膈下膿腫等；肝濁音區(qū)縮小見(jiàn)于各類(lèi)型重癥肝炎、肝硬化晚期、高度胃腸脹氣等；肝濁音界消失，代之以鼓音是急性胃腸穿孔的一個(gè)重要征象，也可見(jiàn)于腹部大手術(shù)數(shù)日內(nèi)、人工氣腹、間位結(jié)腸、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。 3．胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診 胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上，為胃底穹窿含氣而形 成。其大小受含氣量多少及鄰近器官大小病變的影響。脾臟叩診時(shí)病人右側(cè)臥位，于左腋中線自上而下輕叩診，于第 10 肋間叩其寬度。正常脾臟于腋中線第 9～ 11肋，其寬度 4～7cm， 前方不超過(guò)腋前線。 4．腹水的叩診腹腔內(nèi) 有中等量以上積液時(shí)便可叩出移動(dòng)性濁音。病人仰臥位時(shí)，水沉積于兩側(cè)，腸曲漂浮在液面上，因此兩側(cè)叩呈濁音、中央叩呈鼓音；囑病人側(cè)臥時(shí)下方叩呈濁音，上方叩呈鼓音，這種隨體位改變而變換的濁音稱(chēng)移動(dòng)性濁音，是判斷有無(wú)腹水的重要體征。大量腹水與巨大卵巢囊腫的鑒別：卵巢囊腫所致濁音于仰臥時(shí)在腹中部，鼓音區(qū)在兩側(cè)；卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性；卵巢囊腫尺壓試驗(yàn)呈陽(yáng)性。 5．腎臟叩診腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性見(jiàn)于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周?chē)椎取? 6．膀胱叩診用 以判斷其充盈程度，與女性妊娠子宮及卵巢囊腫應(yīng)加鑒別。 (四 )聽(tīng)診 用聽(tīng)診器置于腹部，有系統(tǒng)的移動(dòng)其位置而靜聽(tīng)之。腹部聽(tīng)診主要在于檢查腸鳴音、振水 音 、血管雜音、摩擦音和搔彈音。妊娠 5 個(gè)月以上的婦女還可在臍下方聽(tīng)到胎心音。 1．腸鳴音 腸蠕動(dòng)時(shí)腸腔內(nèi)氣體和液體流動(dòng)產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，稱(chēng)為腸鳴音。日 常腸鳴音 4 一 5／分鐘。大于或等于 l0／分鐘稱(chēng)為腸鳴音亢進(jìn)，見(jiàn)于急性腸炎、消化道出血、服 用 瀉藥及腸梗阻等； 3～ 5 分鐘才聽(tīng)到 1 次甚至聽(tīng)不到者稱(chēng)腸鳴音減弱或消失，見(jiàn)于急性腹膜 乏及腸麻痹。 2．血管雜音 腹主動(dòng)脈狹窄或腹主動(dòng)脈瘤時(shí)，在腹部相應(yīng)部 位可聽(tīng)到雜音，同時(shí)下肢血 壓低于上肢血壓，嚴(yán)重時(shí)足背動(dòng)脈波動(dòng)消失；腎動(dòng)脈狹窄時(shí)可于臍周?chē)笥疑戏铰?tīng)到一種強(qiáng)弱不等的吹風(fēng)樣雜音。肝癌壓迫腹主動(dòng)脈或肝動(dòng)脈時(shí)，可于表面聽(tīng)到雜音。 3．搔彈音 腹部搔彈音主要用于測(cè)量微量腹水和肝下緣的測(cè)定。 【 脊柱與四肢檢查 】 技能目標(biāo) 1．掌握脊柱及四肢檢查的內(nèi)容及其改變的臨床意義。 19 2．能熟練地進(jìn)行脊柱及四肢檢查。 一、脊 柱 檢查方法：醫(yī)生用手指沿脊柱棘突以適當(dāng)壓力從上至下劃壓后 ，皮膚出現(xiàn)一條紅線即觀察有無(wú)側(cè)彎。 (一 )脊柱彎曲度 脊柱是維持正常人立位及坐位的主要支柱，當(dāng)脊柱病變時(shí)，主要表現(xiàn)為疼痛、坐位及立位 姿勢(shì)異常以及活動(dòng)受限。檢查時(shí)應(yīng)注意脊柱彎曲度、有無(wú)畸形、活動(dòng)受限及壓痛、叩擊痛等。 1．生理性彎曲 正常人直立時(shí)，脊柱從側(cè)面觀察有四個(gè)彎曲， 即生理性彎曲呈“ s” 形彎 曲；從后面觀察注意有無(wú)側(cè)彎。 2．病理性變形 (1)脊柱后突：脊柱過(guò)度后彎稱(chēng)后突畸形，多發(fā)生在胸段，臨床上常見(jiàn)于結(jié)核及骨質(zhì)退形性 變、佝僂病及強(qiáng)直性脊柱炎。 (2)脊柱 前突：脊柱過(guò)度向前突稱(chēng)前突畸形，多發(fā)生在腰椎部位。見(jiàn)于妊娠晚期、大量腹 水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及髖關(guān)節(jié)脫位等。 (3)脊柱側(cè)突畸形：脊柱偏離正中線向左或右彎曲稱(chēng)側(cè)突畸形，可分為器質(zhì)性和姿勢(shì)性。 (4)姿勢(shì)性側(cè)突特點(diǎn)：脊柱結(jié)構(gòu)無(wú)異常、彎曲度不固定，改變體位可恢復(fù)正常。異常 多見(jiàn)于兒童發(fā)育期坐立姿勢(shì)不端正、坐骨神經(jīng)痛、下肢長(zhǎng)短不一、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。 (二 )脊柱活動(dòng)度 脊柱各部位活動(dòng)范圍不同，頸椎、腰椎活動(dòng)范圍最大，胸椎活動(dòng)度小，骶椎幾乎不活動(dòng)。檢 查時(shí)囑病人做前屈、后伸、側(cè)彎及 旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。 1．正常人頸椎、腰椎活動(dòng)范圍 令患者做前屈、后伸、左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，進(jìn)行觀察。 2．活動(dòng)受限頸椎活動(dòng)受限見(jiàn)于頸部肌纖維組織炎及韌帶勞損，頸椎、腫瘤、結(jié)核、外傷 及脫位；腰椎活動(dòng)受限見(jiàn)于腰部肌纖維組織炎、韌帶勞損，腰椎椎管狹窄癥，椎間盤(pán)突出，結(jié)核、腫瘤、骨折或脫垂。 二、四肢與關(guān)節(jié) （一）視診 （ 1）匙狀指：見(jiàn)于缺鐵性貧血、高原病、偶見(jiàn)于風(fēng)濕熱及甲癬。 （ 2）杵狀指：見(jiàn)于支氣管肺癌或擴(kuò)張、慢性肺膿腫、膿胸及肺性肥大性骨關(guān)節(jié)??；先天性心臟病；營(yíng)養(yǎng)障礙（如肝硬化）； 鎖骨下動(dòng)脈瘤。 （ 3）膝內(nèi)翻畸形 ： 正常人雙 腳 并攏 時(shí)，網(wǎng)膝及兩踝均能靠攏。如雙腳內(nèi)踝部靠攏時(shí)而 兩膝卻分離呈“ 0” 形，稱(chēng)膝內(nèi)翻，見(jiàn)于佝僂病和大骨節(jié)病。 (4)膝外翻畸形：當(dāng)膝關(guān)節(jié)靠攏時(shí)而兩內(nèi)踝分離，兩小腿斜向下外翻 “X” 形，稱(chēng)膝外翻，見(jiàn) 于佝僂病和大骨節(jié)病。 2．關(guān)節(jié)形態(tài)異常 (1)梭形關(guān)節(jié)：指間關(guān)節(jié)增生、腫脹、疼痛，晚期強(qiáng)直，活動(dòng)受限，見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 (2)膝關(guān)節(jié)變形：多為紅、腫、熱、痛，多為不對(duì)稱(chēng) (游走性 )，嚴(yán)重時(shí)伴有活動(dòng)受限，見(jiàn)于風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)外傷等，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié) 炎。 (二 )觸診 浮髕實(shí)驗(yàn)檢查方法：病人仰臥、下肢伸直，醫(yī)生左手拇指和其他手指分別固定在膝關(guān)節(jié)上 方兩側(cè)并加壓，右手示指將髕骨連續(xù)向下按壓數(shù)次。按壓時(shí)有髕骨與關(guān)節(jié)面的碰觸感，松手時(shí)有髕骨隨手浮起感。見(jiàn)于關(guān)節(jié)腔有大量積液時(shí)。 20 【 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 】 一、技能目標(biāo) 1．掌握生理反射及病理反射的檢查內(nèi)容及病理反射出現(xiàn)的臨床意義。 2．掌握生理反射及病理反射的檢查方法。 3．熟悉淺反射及深反射的反射中樞。 4．掌握腦膜刺激征的檢查方法及其臨床意義。 5．了解其他神經(jīng)檢查及神經(jīng)系統(tǒng)的定 位診斷。 二、檢查內(nèi)容 (一 )腦神經(jīng)檢查 嗅神經(jīng) (檢查嗅覺(jué) )；視神經(jīng) (檢查視力、視野、眼底 )；動(dòng)眼、滑車(chē)、外展神經(jīng) (檢查眼球運(yùn)動(dòng) 中經(jīng)及三叉神經(jīng) )；聽(tīng)神經(jīng) (檢測(cè)聽(tīng)力及平衡功能 )；舌咽、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)。 (二 )運(yùn)動(dòng)功能檢 查 1．肌力 是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)最大收縮力，肌力分為 6 級(jí) (度 )。 (1)0 級(jí)：完全癱瘓。 (2)1 級(jí)：肌肉可收縮，無(wú)運(yùn)動(dòng)。 (3)2 級(jí)：肢體可在床上運(yùn)動(dòng)，但不能抬離床面。 (4)3 級(jí)：肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力。 (5)4 級(jí)：能對(duì)抗阻力動(dòng)作，較正 常差。 (6)5 級(jí)：正常肌力。 2．肌張力 是指肌肉在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的緊張度。其檢查包括肌張力增高和減低。 3．不隨意運(yùn)動(dòng)檢查震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)和手足徐動(dòng)。 4．共濟(jì)運(yùn)動(dòng)通過(guò)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)等檢查了解有無(wú)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。 (三 )感覺(jué)功能檢查 1．淺感覺(jué) 包括痛、溫、觸覺(jué)。 2．深感覺(jué) 檢查運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)。 3．復(fù)合感覺(jué) 有皮膚定位覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、體表圖形覺(jué)。 (四 )神經(jīng)反射檢查 1．淺反射指刺激皮膚或黏膜引起的反應(yīng)。 (1)角膜反射：被檢查者眼睛注視內(nèi)上方，醫(yī)生用細(xì)棉簽毛由角膜外緣處輕觸被檢查角膜。 正常時(shí)可見(jiàn)其眼瞼迅速閉合，稱(chēng)為直接反射；如刺激一側(cè)角膜，對(duì)側(cè)也出現(xiàn)眼瞼迅速閉合反應(yīng)，稱(chēng)為間接反射；中樞為腦橋。傳入神經(jīng)為三叉神經(jīng)眼支，傳出神經(jīng)為面神經(jīng)。 (2)腹壁反射：被檢查者仰臥，雙下肢屈曲，然后用鈍頭竹簽迅速由外向內(nèi)輕劃上、中、下腹 部皮膚，正常在受刺激的部位可見(jiàn)腹壁收縮。反射中樞上腹壁為胸髓 7～ 8 節(jié)；中腹壁為胸髓 9～ 10 節(jié)；下腹壁為胸髓 ll～ 12 節(jié)。 (3)提睪反射：用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮 膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸 上提，其中樞為腰髓 1～ 2 節(jié)。 (4)跖反射：用鈍頭竹簽由后向前 劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向躅趾側(cè)，正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲。中樞為骶髓 1～ 2 節(jié)。 (5)肛門(mén)反射：用大頭針輕劃肛門(mén)周?chē)つw，可見(jiàn)到肛門(mén)外括約肌收縮，中樞為骶髓 4～5 節(jié)。 21 2．深反射 刺激骨膜，肌腱經(jīng)深部感覺(jué)器完成反射稱(chēng)深反射，又叫腱反射。 (1)肱二頭肌反射：檢查者用左手托扶病人屈曲的肘部，并將左拇指壓在肱二頭肌肌腱上，用叩診錘叩擊該拇指，正常反應(yīng)為前臂呈快速的屈曲運(yùn)動(dòng)。中樞 為頸髓 5～ 6 節(jié)。 (2)肱三頭肌反射：醫(yī)師用左手托扶病人的肘部，囑其肘部屈曲，然后用叩診錘叩 診尺骨鷹嘴突上方肱三頭肌肌腱，正常反應(yīng)為前臂做伸展運(yùn)動(dòng)。中樞為頸髓 6～ 8 節(jié)。 (3)橈骨骨膜反射：醫(yī)師以左手輕托病人腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈 骨莖突、正常反應(yīng)為前臂旋前、屈肘。中樞為頸髓 5～ 8 節(jié)。 (4)膝反射：被檢查者取坐位，小腿自然下垂，或?qū)⒁幌轮糜诹硪幌轮南ハ?(若被檢查 者仰臥，則用左手在胭窩部托起下肢，使膝關(guān)節(jié)稍彎曲 )，叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱，正常 反應(yīng)為小腿伸展 。中樞為腰髓 2～ 4 節(jié)。 (5)跟腱反射：被檢查者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)半屈曲，下肢外展、 外旋，醫(yī)師用左手托起被檢查者足掌，使稍向背屈，叩擊跟腱，足即向跖面屈曲。中樞為腰髓 5 節(jié)、骶髓 l～ 2 節(jié)。 3．病理反射 指錐體束受損時(shí)大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用出現(xiàn)的異常反射。 (1)巴賓斯基 (Babinski)征：用竹簽由足跟開(kāi)始由外側(cè)向前輕劃，至小趾部再轉(zhuǎn)向拇指?jìng)?cè)， 檢查時(shí)腳趾跖屈，稱(chēng)跖反射，屬生理反射，若昱母趾背屈其余趾呈扇形展開(kāi)，則為陽(yáng)性。 (2)查多克 (Chaddock)征：用竹簽在外踝下方由后向前劃至 趾跖關(guān)節(jié)處，有 Babinski征反 應(yīng)者為陽(yáng)性 （ 3）奧本海姆征 Oppenheim：用姆指和示指用力沿被檢查者的脛骨前緣用力自上而下滑壓，陽(yáng)性反應(yīng)與 Babinski 相同。 （ 4）戈登 Gordon 征：用拇指和其他四肢分置與腓腸肌兩 側(cè)捍壓，有 Babinski 征者為陽(yáng)性 . (5)霍夫曼 (Hoffmann)征：用左手握住被檢查者腕部，再用右手的示指和中指夾住被檢查 者的中指稍向上提，使腕部輕度過(guò)伸，然后用拇指急速?gòu)椆伪粰z查者中指的指甲，陽(yáng)性反應(yīng)表現(xiàn)為其余四指的輕微屈曲反應(yīng)。 (6)髕陣攣 (Patella CLonus)：被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生用拇指和示指夾住髕骨上緣， 驟然用力向遠(yuǎn)端推動(dòng)數(shù)次，然后保持適度的推力，陽(yáng)性表現(xiàn)為髕骨呈節(jié)律性上下運(yùn)動(dòng)。 (7)踝陣攣 (ankle elonus)：被檢查者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)微屈，醫(yī)生用一手握住其小腿，另一 手握住其足部，用力使踝