【正文】 radoxical pulse)是心臟壓塞或心包縮 時的重要體征之一。 毛細(xì)血管搏動征：見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、貧血、發(fā)熱等。此音在其他動脈處聽 不到 。 檢查時，除觸診其脈搏外，還可緊握其手腕部，并逐漸將病人手臂抬高過 頭，可感到急促而 有力 的沖擊，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、動脈導(dǎo)管未閉等。 (2)水沖脈：也稱陷落脈、速脈。若 仍能被觸及，則標(biāo)志著有動脈硬化；動脈壁變硬，彈性喪失，呈索條狀，見于動脈硬化；動脈紆 曲 甚而有結(jié)節(jié)者，見于明顯動脈硬化。同時應(yīng)注意脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱 大小，動脈壁等。 13 樣，在用手按壓右心功能不全的患者，并逐漸用力向上向后按壓 (用 力切不可過猛、過大 )其 上腹部腫大的肝時，則可見頸靜脈怒張更為明顯，同時脈率亦增加，稱肝一頸靜脈反流征陽 性 ，是右心功能不全的重要體征之一，亦可見于心包積液。 二、 血管檢查 （一） 檢查方法 1．手背淺層靜脈充盈情況 讓患者取坐位或仰臥位，將一手保持與右心房同一水平 (坐位 時平第 4 肋軟骨；仰臥位時平腋中線 )，然后以肩關(guān)節(jié)為軸心將該手逐漸上舉到一定高度時， 即 可見原充盈的手背靜脈下陷，將手上舉的距離即大約為靜脈壓 的高度。 連續(xù)性雜音：常見于先心病動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺。 肺動脈瓣區(qū)：主要見于功能性肺動脈瓣關(guān)不全，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣，又稱為 Graham；teell 雜音。 ② 舒張期雜音 二尖瓣區(qū)：功能性，主要見于主動脈關(guān)閉不全致相對性二尖瓣狹窄所產(chǎn)生的 Austin Flint梟音；器質(zhì)性，主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄，雜音性質(zhì)為舒張期隆隆樣，局限于心尖要，常有震顫。 主動脈瓣區(qū)：功能性，主要見于升主動脈擴(kuò)張，雜音性質(zhì)柔和，常有 A2亢進(jìn)；器質(zhì)性，主要見于主動脈瓣狹窄，雜音為 收縮中期噴射音，性質(zhì)粗糙、強(qiáng)度 3／ 6 級以上，向頸部傳導(dǎo)，常有 震顫。⑤體位、呼吸、運動對雜音有一定影響。④強(qiáng)度與形態(tài)，收縮期雜音一般分為 6 級，一般認(rèn)為 3／ 6 級或以上的雜音多為器質(zhì)性病變。舒張期及連續(xù)性雜音多為器質(zhì)性雜音，單純收縮期雜音多為 功能性的。 (2)雜音的特性及聽診要點： ① 最響部位和傳導(dǎo)方向，雜音最響部位提示該部位有相應(yīng)的 病變，如心尖部最響提示二尖瓣病變，二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)。 (3)醫(yī)源性額外音：常見的主要有兩種人工瓣膜音；人工起搏音。 ① 收縮早期噴射音 (又稱收縮早期喀喇音 )，主動脈收縮期噴射音，見于主動脈擴(kuò)張、高血壓性心臟病、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄等；肺動脈收縮期噴射音，見于房間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉及輕、中度單純性肺動脈瓣狹窄。④腫瘤撲落音，見于心房黏液瘤。② 開瓣音， (又稱二尖瓣開放拍擊音 )，見于 二尖瓣狹窄瓣膜彈性及活動性尚好，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考之一。 6．額外心音 (1)舒張期額外 心音。 (3)心音分裂。 (2)心音性質(zhì)改變。肺動脈瓣 成分 (P2)增強(qiáng)，可見于二尖瓣狹窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心臟病及肺氣腫； A2減弱，可見 于主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。 5．心音改變及其臨床意義 (1)強(qiáng)度改變。 (3)心音：心音有 4 個，按其出現(xiàn)先后順序命名為第一心音 (S1)、第二心音 (S )第三心音 (S )第四心音 (S4)，通常聽到的是 S S2，有時在青少年，可聞到 S3。過 早 搏動 ，按其異位起搏點的不同，可分為室性、房性及房室交界性 3 種。正常人心跳節(jié)律是規(guī)整的。正常成人心率： 60～ l00／分鐘；成人心率超過 l00／分鐘， 不超過 l60／分鐘為竇性心動過速；成人心率低于 60／分鐘，為心動過緩。亦可按瓣膜病變好發(fā)部位的次序進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)、 主 動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第 2 聽診區(qū)、肺動脈瓣區(qū)和三尖瓣區(qū)。 2．心臟瓣膜聽診區(qū) 常用聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第 2 聽診區(qū)、肺動脈 噼區(qū)及三尖瓣 區(qū)。 (四 )聽診 1．聽診方法 聽診心臟時，病人可取坐位或仰 臥位；必要時可讓病人變換體位。常見于二尖 瓣狹窄，故稱為二尖瓣型心臟。 ③ 雙心室增大：心臟相對濁音界向左、右兩側(cè)擴(kuò)大，同時向左下擴(kuò)大，呈普大型心。亦可見于高血壓性心臟病。正常人的心左界在第 2 肋間處，距胸骨中線 2～ 3cm；在第 3肋 間處，距胸骨中線 3． 5～ 4． 5cm；在第 4 肋間處，距胸骨中線 5～ 6cm；在第 5 肋間處，距胸骨中 線 7～ 9cm。 2．正常心臟濁音界正常人的心右界幾乎與胸骨右緣相合，但于第 4 肋間處在胸骨右緣 稍外方。觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第 4 肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期及坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。 （ 3） 連續(xù)性震顫：胸骨左緣第二肋間及附近，觸及連續(xù)性震顫，見于動脈導(dǎo)管未閉。 (1)收縮期： 于 胸骨右緣第 2 肋間觸及收縮期震顫，見于主動脈瓣狹窄；于胸骨左緣第 2肋 間，觸及收縮期震顫，見 于肺動脈瓣狹窄；胸骨左緣第 4 肋間，觸及收縮期震顫，見于室間隔缺損。 1．心尖沖動及心前區(qū)搏動用觸診可進(jìn)一步證實視診所發(fā)現(xiàn)的心前區(qū)其他部位的搏動，并確定位置、范圍、強(qiáng)弱。 (二 )觸診 心臟觸診檢查，除可驗證視診檢查的結(jié)果外，還可發(fā)現(xiàn)視診未能覺察到的體征。 (2)肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大時，心尖沖動可在劍突下出現(xiàn)。 在病理的情況下，左室肥大時，心尖沖動增強(qiáng)，范圍亦增大呈抬舉性心尖沖動；甲亢及發(fā)熱時，可使心尖沖動增強(qiáng)；心肌炎時，心尖沖動減弱并較彌散；心包積液、左側(cè)胸腔積液或肺氣腫時，心尖沖動減弱或消失；粘連性心包炎時，可出現(xiàn)負(fù)性心尖沖動。腹部疾病，大量腹水、氣腹或腹腔巨大腫瘤，可使心尖沖動位置上移。胸部疾病，凡能使縱隔及氣管移位的胸部疾病，均可使心尖沖動移位，如一側(cè)胸腔積液或氣胸時，心尖沖動推向健側(cè)；肺不張、胸膜粘連，心尖沖動拉向患側(cè)。 (1)心尖沖動位置的改變 ① 心尖沖動位置改變的生理性因素：受體位及體型影響。 2．心尖沖動心尖沖動指心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)左前下方胸壁，可引起局部向外沖動。 ② 臨床意義：見于急性纖維素性胸膜炎、腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重脫水。 (5)胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時有纖維素樣物質(zhì)滲出，表面粗糙，呼吸時聽到臟壁兩層 舊互摩擦的聲音，稱胸膜摩擦音。增強(qiáng)，分為支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳語音。 (4)語音共振：正常，音節(jié)含糊、非響亮清晰、在氣管和大支氣管附近最強(qiáng)、肺底較弱。 (3)捻發(fā)音：是一種極細(xì)小而均勻一致的濕噦音，吸氣末期顯著。 (2)濕 啰 音 ① 特點：為一斷續(xù)的短暫的水泡破裂聲，一連串出現(xiàn)多個聲音；吸氣時明顯、易變性小，部 位恒定。 (1)干 啰 音 ① 特點：是一種音調(diào)較高、聲音清楚而連續(xù)的聲音，每個音響持續(xù)時間長；呼氣時明顯；易 變性大。 3． 啰 音 是伴隨呼吸音出現(xiàn)的一種附加音。 (2)異常支氣管呼吸音 (又稱管狀呼吸音 )：見于肺組織實變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張。 ③ 呼氣延長：見于阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘。 2．異常呼吸音 9 (1)異常肺泡呼吸音 ① 肺泡呼吸音減弱或消失：胸廓活動受限，如胸痛、肋骨切除；呼吸肌疾病，重癥肌無力；呼 吸道狹窄，如阻塞性肺氣腫、支氣管痙攣、肺水腫等；呼吸音傳導(dǎo)障礙，如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、胸壁水腫等；腹部疾病，如大量腹水等。正常聽診部位在 胸骨角兩側(cè)，肩胛間區(qū)第 4 胸椎水平及肺尖附近可聞及。 (3)支氣管肺泡呼吸音：又稱混合性呼吸音。 （ 2）肺泡呼吸音：吸氣時長。 （四）聽診 （ 1）支氣管呼吸音：正常呼氣時相比吸氣時相長。 6．胸部異常叩診音 正常為清音。 5．肺下界的移動范圍 正常 6～ 8cm。 (2)肺前界 (相當(dāng)于心的絕對濁音界 )：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動脈瘤等增大；肺氣腫時 縮小。 4．肺界的叩診 (1)肺上界：正常 5cm。 (2)濁音：在肺與肝或心交界之重疊區(qū)域，叩診時為濁音，又稱心或肝的相對濁音界。 (3)根據(jù)病變范圍大小，位置深淺及肌肉厚薄，決定選用輕叩診法或重叩診法。根據(jù)情況病人取坐位或臥位，肌肉放松，姿勢平衡，呼吸均勻。注意叩診音的變化。 叩診順序由上向下，自肺尖向下逐個肋間隙進(jìn)行叩診，先叩前胸、側(cè)胸，后叩背部。叩診力量要均勻一致。 ③ 減弱或消失：肺氣腫、肺不張、胸腔積液或氣胸、皮下氣腫。 (2)臨床意義 8 ① 正常：肩胛間區(qū)、左右胸骨旁 l、 2 肋間隙部位最強(qiáng)，肺底最弱。距離相等則示兩肺呼吸動度相等，若一側(cè)移動度減小時，則示該側(cè)呼吸動度減弱。 檢查方法：醫(yī)生 將兩手掌平放在病人胸部的兩側(cè)對稱部位上，讓病人做深呼吸運動，仔細(xì)感觸兩手掌動度是否相等。此多 為功能性改變，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。 (3)抑制性呼吸：見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等。表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時間， 又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。 3．呼吸節(jié)律 (1)潮式呼吸：又稱 Cheyne— Stokes 呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為 淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。 (2)呼吸過緩：見于麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥過量、顱內(nèi)壓增高等。 2． 呼吸頻率及深度 正常成人平靜呼吸時，每分鐘為 l6～ 20 次。呼吸困難的體位可隨引起呼吸困難的病因而不同，常見的有端坐呼 吸、半臥或側(cè)身呼吸、平臥呼吸三種。 三、肺和胸膜 (一 )視診 1．呼吸運動 女性的呼吸以肋間肌的運動為主，故形成胸式呼吸。小兒和老年人胸廓的前后徑略小于左右徑或幾乎相等，故呈圓柱形。 (二 )胸廓 1．正常胸廓 兩側(cè)大致對 稱。 4．胸壁壓痛 正常情況下胸壁無壓痛。 3．皮下氣腫若氣體積存皮下組織時謂之皮下氣腫。若觸及包塊應(yīng)注意其部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動等。 二、胸壁與胸廓 (一 )胸壁 1．乳房 (1)視診：包括對稱性；乳頭的位置、大小、形狀是否對稱； 乳房皮膚顏色、有無潰瘍、瘺管、 色素增多、皮疹、出血等。后下中線將此區(qū)分為左右兩區(qū)。 5．肩胛上區(qū) (左、右 ) 背部肩胛岡以上的區(qū)域。 3．鎖骨上窩 (左、右 ) 鎖骨上方的凹陷處。 (三 )胸部常用的凹窩及分區(qū) 1．腋窩 (左、右 ) 上肢內(nèi)面與胸壁相連的凹陷處。 6．肩胛下角線 (左、右 ) 坐位雙臂下垂，通過肩胛下角所做的垂直線，又稱肩胛角線。 4．腋后線 (左、右 ) 通過腋窩后 皺襞所做的垂直線。在正常男人和 兒童此線通過乳頭。 (二 )體表劃線 1．前下中線 通過胸骨下中點所做的垂直線，又稱胸骨中線。 2．第 7 頸椎棘突 后頸下部最突出的棘突即為第 7 頸椎棘突，是計算椎體的標(biāo)志。 一、胸部的體表標(biāo)志 (一 )骨骼標(biāo)志 1．胸骨角 在胸骨柄和胸骨體的連接處，形成向前突出的一道橫嵴，在第 2 肋骨之間，依 此計算前胸肋骨和肋間隙。 7．能辨別正常心音、心包摩擦音，熟悉心音改變、細(xì)震顫的臨床意義。 5．掌握心尖沖動、心前區(qū)異常沖動的視診和觸診要點及其臨床意義。 3．熟練掌握語音震顫、胸膜摩擦感、觸診檢查方法；肺界和肺底移動度叩診檢查方法。 6 【 胸部檢查 】 技能目標(biāo) 1．掌 握胸部體表標(biāo)志。 2．意義氣管向健側(cè)偏移見于：胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大。 1．檢查方法讓病人取坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間。 2．甲狀 腺腫大分度不能看到能觸及到為 I 度；能看到又能觸及到，但不超過胸鎖乳突肌為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣為Ⅲ度。 (四 )甲狀腺 甲狀腺檢查包括甲狀腺大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)，血管雜音及震顫。 2．頸動脈搏動 正常人安靜時看不到頸動脈搏動，在心排血量增加及脈壓差增大時可見 到頸動脈搏動，如主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺 功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血等。臥位時如充盈度超過正常水平， 或立位與坐位時可見明顯靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張。 《三 )頸部血管 觀察有無頸動脈搏動、頸靜脈搏動、頸靜脈怒張，聽有無血管雜音。 三 、 頸部檢查 檢查內(nèi)容及方法 (一 )頸部外形及頸部運動 頸部是否直立、對稱；有無斜頸及運動障礙。扁桃體檢查時應(yīng)注意大小，有無充血、分泌物。此時，軟顎上抬，即可看到咽顎弓、軟顎、顎垂、扁桃體及咽后壁。 (4)舌：觀察舌質(zhì)、舌苔及舌運 動情況。檢查時