【正文】 斷和鑒別診斷。 (二 )治療方面：作為藥物或多量液體的輸入途徑。如葡萄糖、生理鹽水、血漿、血液、骨髓、青霉素等藥的輸入。 適應(yīng)癥 (一 )血液病時(shí)觀察骨髓以指導(dǎo)治療。 (二 )急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲(chóng)病如黑熱病、瘧疾病等，當(dāng)診斷需要時(shí)，可作骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片找寄生蟲(chóng)。 (三 )網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。 禁忌癥 血友病者忌骨穿。 操作步驟 (一 )髂前上棘穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為此處骨面較寬平，易固定且安全，唯骨質(zhì)較硬，施術(shù)時(shí)較費(fèi)勁，此部位最常用。 1)病員仰臥，有明顯腹水或肝脾 極度腫大致腹部非常膨隆者，可取半側(cè)臥位。 2)在髂前上棘后約 1cm處為穿刺點(diǎn)，用 2%的碘酊和 70%酒精消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪洞巾。 3)用 1%普魯卡因局部麻醉，深達(dá)骨膜。 4)將骨穿針的固定器固定于離針尖 。 5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面?zhèn)?，捏緊皮膚，右手持穿刺針與骨面垂直，邊旋邊推進(jìn)約 ，一般可達(dá)骨髓腔。否則，可謹(jǐn)慎再鉆入少許，拔出針芯，以 10ml 注射器吸取骨髓液約 —，制髓片 5—10 張。如穿刺針已進(jìn)入骨髓腔而抽不出骨髓液時(shí)，可能因針腔被骨屑或骨 膜片堵塞，此時(shí)可重新插上針芯，再深鉆一些或旋 90176?；?270176。，見(jiàn)針芯有血跡時(shí)，再試抽取。 11 6)取得標(biāo)本后，將穿刺針連同針芯一并拔出，以手指按壓 2—3 分鐘，蓋上消毒紗布，并以膠布固定。 (二 )髂后上棘穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)者在病人背后操作，可使病人減少恐懼；此處骨松質(zhì)較厚，骨髓液量多，不但穿透機(jī)會(huì)少，且易成功。 病人俯臥或仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨兩側(cè)；或以髂骨上緣下 6—8cm、脊柱旁開(kāi)2—4cm 之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。穿刺方向應(yīng)與背面垂直并稍向外側(cè)傾斜，余同髂前上棘穿刺。 (三 )脊椎 棘突穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為安全且可減少病人恐懼，缺點(diǎn)為穿刺點(diǎn)面積太小，不易準(zhǔn)確刺入。 病人取俯臥或前伏姿勢(shì)或反坐于椅上 (同坐位胸穿 )，穿刺點(diǎn)在第十 一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之頂點(diǎn)或旁側(cè)。注意穿刺方向因部位而異；如穿刺點(diǎn)為第十一、十二胸椎棘突頂點(diǎn)，穿刺針應(yīng)與脊柱成 45176?！?0176。角 (因該二棘突在病人站立時(shí)向下后方 )；如穿刺點(diǎn)為第一腰椎，則可與脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，當(dāng)與棘突成 45176。角，余同髂前上棘穿刺。 (四 )胸骨穿刺：優(yōu)點(diǎn)為骨面平薄，骨髓液較豐富，能比較正確地反映骨髓增生情況，當(dāng)其它部位 穿刺失敗時(shí)，可盡量采用此法。缺點(diǎn)為其后方有心臟和大血管，手術(shù)不慎，危險(xiǎn)較大，且易引起病人恐懼。 病人取仰臥位，用枕頭將胸部稍墊高。穿刺部位在第一或第二肋間的胸骨中線上。針尖長(zhǎng)度應(yīng)固定在 1cm左右 (小兒 — ，左手食、拇指按定胸骨兩側(cè)，右手將針垂直刺入穿刺點(diǎn)皮膚達(dá)骨膜，然后使針與胸骨成 30176?！?5176。角慢慢旋入骨內(nèi)，用力勿過(guò)猛以免穿透骨內(nèi)板，待針尖阻力減低，即達(dá)髓腔，再旋穿刺針尖斜面向下，進(jìn)行抽吸。注意穿刺深度最多不可超過(guò) 15cm，余同髂前上棘穿刺。 注意事項(xiàng) (一 )術(shù)前應(yīng)作凝血時(shí)間檢 查，有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。 (二 )注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血。 (三 )穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后，避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷。 12 (四 )涂片時(shí)抽吸髓液量勿過(guò)多，以免被周?chē)♂專敉瑫r(shí)得作細(xì)胞計(jì)數(shù)或培養(yǎng)者，應(yīng)在涂片抽液后，再次抽 1— ，不可兩次做一次抽吸。 (五 )骨髓液抽出后，應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快凝固使涂片失敗。 13 心包穿刺術(shù) 適應(yīng)癥 抽液檢查，以確定積液性質(zhì)及病原。 大量積液有填塞癥狀時(shí)，放液治療；化膿性心包炎穿刺排膿。 心包腔內(nèi)注射藥物。 禁忌癥 出血性疾病。 如抽出液體為血液，應(yīng)立即停止抽吸。 準(zhǔn)備工作 向患者說(shuō)明穿刺的目的，并囑患者穿刺時(shí)勿咳嗽或深呼吸。 器械準(zhǔn)備：心包穿刺包、手套、治療盤(pán) (棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥 )。如需心包腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)同時(shí)準(zhǔn)備。 操作方法 病人取半臥位。 可任選下述三個(gè)部位之一穿刺。 (1)左側(cè)第 5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi) 1—2cm處，沿第 6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。如膈肌較低，可以從第 6肋間刺入。此法最常用。 (2)在劍突和肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與胸壁成 30176。角度，向上穿刺可進(jìn)入心包腔下部與后部。 (3)如心濁音或心影向右擴(kuò)大較顯著，可于胸骨右緣第 4肋間刺入。此法有傷及乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈之危險(xiǎn)，故需特別謹(jǐn)慎。 用碘酒、酒精進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。解開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械 (注意穿刺針是否通暢 )，鋪無(wú)菌孔巾。 在穿刺點(diǎn)用 2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。 用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無(wú)菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。在心尖部進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針自 下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進(jìn)針時(shí)， 14 應(yīng)使針與腹壁成 30—40 度角，向上、向后并稍向左進(jìn)入心包腔后下部。待感到針頭阻力消失時(shí)，則表示已穿過(guò)心包外層，并可見(jiàn)針頭有與心臟搏動(dòng)同步的震動(dòng)，此時(shí)應(yīng)固定穿刺針，將 30ml注射器套于針座的橡皮管上，助手松開(kāi)橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，當(dāng)針管吸滿后，先用鉗子將橡皮管夾住，再取下針管以防空氣進(jìn)入。 將抽出液體分盛于兩個(gè)試管中，以供檢驗(yàn)。 術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。 15 乙狀結(jié)腸鏡檢查術(shù) 目的 用 25—30厘米長(zhǎng)度的直腸 ——乙狀結(jié)腸鏡由肛門(mén)插入至直腸及乙狀結(jié)腸下部，對(duì)腸粘膜進(jìn)行肉眼觀察；試取病理性分泌物作顯微鏡檢查或細(xì)菌培養(yǎng)；拭擦涂片作細(xì)胞學(xué)檢查以及采取活體組織標(biāo)本。此外，還可以在窺鏡下作直腸及結(jié)腸下部的息肉切除術(shù)。 適應(yīng)癥 適用于經(jīng)一般檢查原因未明的腹瀉，便秘及便血的病例，以協(xié)助慢性阿米巴痢疾、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腸激惹綜合征、血吸蟲(chóng)病、直腸或結(jié)腸息肉、癌腫等。 禁忌癥 先天或后天性直腸或乙狀結(jié)腸狹窄，腸道嚴(yán)重急性炎癥、門(mén)靜脈高壓并發(fā)痔靜脈曲張， 有大量腹水及腹內(nèi)腫瘤的患者，孕婦、有心、肺功能衰竭及年老體弱者。有出血傾向者作粘膜活體組織檢查須特別慎重。 操作方法 1)操作準(zhǔn)備 (1)檢查前一晚給患者少渣飲食，亦可于睡前服瀉藥一劑 (腹瀉者例外 ) (2)乙狀結(jié)腸鏡檢查前一小時(shí)，用 1500—2020 毫升溫水 (40℃ )低壓清潔灌腸一次，其后囑患者排便 2—3次，盡量排凈大便。 (3)做好解釋工作，交代術(shù)中注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取患者主動(dòng)配合。 2)操作步驟 (1)患者取膝胸臥位，注意保持大腿分開(kāi)與檢查臺(tái)成 90176。角，重力落于胸前。體弱者可取左 側(cè)臥位，左下肢伸直，右下肢屈曲。 (2)先作肛門(mén)指檢，松弛肛門(mén)括約肌，同時(shí)探查直腸有無(wú)狹窄、腫塊、出血等。 (3)將乙狀結(jié)腸鏡按上閉孔器，涂潤(rùn)滑劑。右手握乙狀結(jié)腸鏡把柄，以拇指頂住閉孔器；左手拇指、食指牽引肛門(mén)周?chē)つw，囑患者張口 16 呼吸，松弛肛門(mén)徐徐插入。鏡前進(jìn)過(guò)程大致分三步： ① 剛插入后，鏡與軀干縱軸平行滑過(guò)肛門(mén)，約進(jìn)入 5厘米，此時(shí)只須用于連同閉孔器抵住乙狀結(jié)腸鏡，任其自然滑入避免使用暴力； ② 鏡過(guò)肛門(mén)后，抽出閉孔器，接上光源，此時(shí)將鏡稍轉(zhuǎn)向后方，指向尾骨面，直視下可見(jiàn)腸腔，鏡順直腸腔前進(jìn) ，以后進(jìn)鏡過(guò)程，原則上要求看到腸腔后方可前進(jìn)； ③ 鏡達(dá)直腸上段 (距肛門(mén) 15 厘米左右 )即進(jìn)入腸腔狹窄段，此為直腸 ——乙狀結(jié)腸連接處，此時(shí)較難找到腸腔，前進(jìn)常有困難，不應(yīng)盲目粗暴推進(jìn)。至于鏡下判斷腸腔的去向面多在實(shí)踐中體驗(yàn)，有時(shí)通過(guò)冒出氣泡的裂縫去找腔，有時(shí)須注入少量流體才有利于氣泡觀察。必要時(shí)亦可以接上氣囊，注入空氣，使該段腸腔張開(kāi)，但對(duì)于某些腸壁病變，應(yīng)充分估計(jì)不適當(dāng)?shù)淖庥幸鹉c穿孔危險(xiǎn)性，鏡繼續(xù)上插并稍偏左側(cè) (少數(shù)偏右 )多可進(jìn)入乙狀結(jié)腸，一般插至 25—30厘米為限。 (4)在插鏡過(guò)程中，隨時(shí)檢視腸壁粘 膜狀況，但細(xì)致的觀察則在退鏡過(guò)程中進(jìn)行，應(yīng)注意腸粘膜有無(wú)水腫、充血、萎縮、肥厚、潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉、腫塊等。若有病變，應(yīng)記明距肛門(mén)的深度、部位、大小、性質(zhì)。有潰瘍者可用棉拭子 (以無(wú)菌生理鹽水浸濕 )拭潰瘍處采取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)或作涂片鏡檢，注意有無(wú)活動(dòng)的阿米巴。 (5)如行活體組織鉗取時(shí)，必須避開(kāi)血管，鉗取米粒大小的腸粘膜一塊，切忌猛力撕拉，不可鉗取大塊組織，以操作粘膜下層血管造成出血穿孔。取材創(chuàng)面處，立即用長(zhǎng)棉拭沾次碳酸鉍粉或其他止血粉涂布創(chuàng)口止血，或用 10%硝酸銀燒灼(應(yīng)復(fù)涂生理鹽水 )觀察局部確無(wú)出血后， 始將窺鏡退出。 術(shù)后注意事項(xiàng) 1)術(shù)后不適者，可服復(fù)方樟腦酊 4毫升。 2)如行活體組織鉗取術(shù)，囑患者大便時(shí)勿過(guò)分用力，注意當(dāng)天及次日大便顏色及次數(shù)，如有大量出血及持久的劇烈腹痛，應(yīng)緊急處理及請(qǐng)外科會(huì)診。 17 腰椎穿刺術(shù) 目的 主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。 適應(yīng)癥： 1)疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 (包括不明原因的驚厥或昏迷 )，需要抽取腦脊液作診斷者，腦膜炎治療過(guò)程中，需動(dòng)態(tài)觀察腦脊液改變以判斷療效者。 2)鞘內(nèi)注射藥物以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng) 炎癥或浸潤(rùn) (如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等 )。 3)對(duì)某些病除抽取腦脊液作常規(guī)化驗(yàn)培養(yǎng)，測(cè)定顱內(nèi)壓力，同時(shí)可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)出血阻塞等。 禁忌癥 1)對(duì)于顱內(nèi)壓力明顯增高，尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者，不宜穿刺，以免穿刺時(shí)突然放出腦脊液導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn)。若因診斷或治療，必須進(jìn)行穿刺時(shí)，應(yīng)先用脫水劑，以減輕顱內(nèi)壓。放液時(shí)，宜先用針芯阻慢腦脊液滴速，放出少量 (一般約放 1— 供化驗(yàn)用的腦脊液后即行拔針。 2)穿刺部位有皮膚感染者。 3)休克、衰竭、病情危重者。 操作方法： 1)體 位：患者側(cè)臥，背部與床邊呈垂直平面，助手立于操作者對(duì)面，左手繞過(guò)窩使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部與頸后，使頭向胸部貼近，雙手抱膝，使錐間隙擴(kuò)張到最大限度，以便于穿刺。 2)定位：一般選擇第 3—4 或第 4—5 腰椎間隙 (成人可選第 2 腰椎間隙 )。嬰幼兒因脊髓末端位置較低。穿刺點(diǎn)可在第 4—5腰椎間隙。 3)步驟：局部皮膚消毒，鋪以消毒孔巾，在穿刺部位皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶注射 1%普魯卡因作局部麻醉，切勿將普魯卡因注入椎管內(nèi) (新 18 生兒及小嬰兒可不必局部麻醉 )。操作后以左手拇指固定穿刺皮膚，右手持穿刺 針 (新生兒及嬰幼兒可用短斜面的靜脈穿刺針 )，針尖斜面向上，垂直刺入，經(jīng)過(guò)皮下組織后，可將針頭略指向病兒頭端方向繼續(xù)進(jìn)針，經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時(shí)，可感到阻力突然消失。刺入深度，兒童約 2—4cm，然后將針芯慢慢抽出，即可見(jiàn)腦脊液自動(dòng)流出，測(cè)定滴速及壓力，并留標(biāo)本送驗(yàn)，然后將針芯插上，拔針后蓋以無(wú)菌紗布，用膠布固定。術(shù)后應(yīng)去枕平臥 4—6小時(shí)，以免發(fā)生穿刺后頭痛。 4)動(dòng)力試驗(yàn)：如疑診椎管阻塞時(shí)，可做動(dòng)力試驗(yàn)：當(dāng)穿刺成功有腦脊液流出時(shí)，測(cè)定初壓后，由助手壓迫患者一側(cè)頸靜脈約 10 分鐘，正常壓迫后，腦脊液壓力應(yīng)立即上升 為原來(lái)的一倍左右，壓力解除后，腦脊液壓力在 10—20 秒內(nèi)迅速降至原來(lái)的水平，稱動(dòng)力試驗(yàn)陽(yáng)性。表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力不升高，則為動(dòng)力試驗(yàn)陰性，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。若壓力緩慢上