【正文】 過緊，以免影響測得的準確性。 測量時應將血壓計放平，充氣不易過猛，勿使汞柱 超過玻璃管最高刻度。 測量完畢，應將袖帶氣體排盡，關閉水銀槽開關， 將血壓計放在水平位置。 定期檢測血壓計。 如血壓過高或過低，不宜告訴病人，執(zhí)行保護性醫(yī) 療原則。四、 口腔護理技術 （一）目的： 保持口腔清潔，預防感染等并發(fā)癥。 觀察口腔內的變化，提供病情變化的信息。 保持患者舒適。 （二）用物準備：衣帽整齊、戴口罩、洗手。 物品準備：治療盤內放治療碗2個（內盛漱口水、生理鹽水及棉球數(shù)個）彎盤、彎血管鉗、鑷子、壓舌板、吸水管、開口器、治療巾、石蠟油、外用藥、手電筒、醫(yī)囑執(zhí)行單、筆。 （三）操作程序：將用物攜至病人床旁，核對姓名、床號，向病人做好解釋以取得合作。 協(xié)助病人側臥，頭偏向護士一側，將治療巾圍于頜下，彎盤置于口角旁。 用手電筒觀察口腔黏膜及齒齦的變化。 協(xié)助病人漱口后，囑病人咬合上、下齒，用壓舌板 撐開患者頰部。以彎血管鉗夾住濕棉球由內向門齒 縱向擦洗，同法擦洗對側。 囑病人張口，依次擦洗一側牙齒上內側面、咬合面、 下內側面、咬合面，弧形擦洗一側頰部。同法擦洗 另一側。 擦洗舌面，舌下和硬腭部。 每擦一個部位更換一次棉球并觀察。 擦洗完畢，幫助病人用吸水管漱口后，擦干口角， 口腔有潰病者可酌情涂以藥物?？诖礁闪芽赏渴? 油，撤去治療巾，清理用物。協(xié)助病人取舒適臥位。 （四）注意事項 擦洗動作要輕柔，防止碰傷黏膜及牙齦。 對昏迷者應當注意棉球的干濕度，禁止漱口。 使用開口器時，應從臼齒處放入。 擦洗時要用血管鉗夾緊棉球，每次一個，必要時清點棉 球數(shù)量。 如患者有活動的假牙，應先取下再進行操作。 按規(guī)定處理感染病人的用物。五、 褥瘡的預防和護理 （一）褥瘡的定義： 褥瘡是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致組織潰爛壞死。也稱為壓力性潰瘍。(二)褥瘡發(fā)生的原因 局部組織持續(xù)受壓：⑴臥床病人長時間不改變體位，局部組織受壓過久，出現(xiàn)血循環(huán)的障礙；⑵使用石膏繃帶，夾板時襯墊不當，松緊不適宜，致使局部血液循環(huán)不良。 理化因素刺激：皮膚經(jīng)常受潮濕，摩擦及排泄物刺激（如大小便失禁、床單不平整、床上有碎屑等）使皮膚抵抗力降低。 機體營養(yǎng)不良，常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質的病人。（三）褥瘡的好發(fā)部位： 枕骨粗隆、耳廊、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、 髖部、骶尾部、膝關節(jié)的內、外側，內外踝、足跟部、 俯臥時還可發(fā)生在髂前上棘，肋緣突出部、膝部、足 趾。（四）褥瘡的預防 定時檢查病人皮膚狀況，做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。 ①鼓勵病人經(jīng)常更換體位，一般2小時翻身一次，必要 時一小時一次。 ②可在病人受壓部位墊氣圈、棉墊、軟墊、氣墊褥等。 ③對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，應隨時觀察 局部皮膚和肢端皮膚顏色、溫度的變化。認真聽取 病人反映，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師。 ④避免潮濕及摩擦刺激，保持床鋪平整、干凈，保持皮膚清潔干燥。 ⑤促進血液循環(huán)，經(jīng)常用溫水擦浴和進行皮膚局部按 摩。 ⑥加強營養(yǎng)，給予營養(yǎng)豐富易于消化的膳食。 對已發(fā)生褥瘡的病人根據(jù)褥瘡的分期給予護理 ①淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù) 局部皮膚用透明貼或減壓貼保護。 ②炎性浸潤期：對未破的小水泡減少摩擦，讓其自行 吸收。大水泡用無菌注射器抽出液體，用無菌敷料 包扎。③潰瘍期：有針對性地選擇各種治療措施，定時換藥 清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。六、 協(xié)助病人翻身側臥法（一）目的： 協(xié)助不能起床的病人更換臥位，增進舒適。 減輕病人局部組織受壓，防止褥瘡的發(fā)生。 減少并發(fā)癥，如墜積性肺炎等。 適應治療護理的需要。（二）操作程序： 一人協(xié)助病人翻身法 ①病人仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲。 ②先將病人兩下肢移向護士一側的床緣，再將病人肩部外移。 ③一手扶肩，一手扶膝，輕輕將病人推向對側，使病人背向護士。 ④按側臥位法，用枕頭將病人背部和肢體墊好，使病人舒適安全。 兩人協(xié)助病人翻身法 ①病人仰臥，兩手放于腹部（對躁動病人注意適當約束雙手）兩腿屈曲。 ②護士兩人站在床的同一側，一人托住病人勁、肩及 腰部，另一人托住病人臀部和腘窩，兩人同時將病人抬起移向自己。 ③分別扶托肩、腰、臀、膝部，輕推病人轉向對側。 ④按側臥位法，用枕頭將病人背部和肢體墊好，使病人舒適安全。 （三）注意事項 協(xié)助病人翻身時，不可托拉，以免擦傷皮膚。 移動體位后，須用軟枕墊好，以維持舒適位置。兩人協(xié)助翻身時，注意動作協(xié)調、輕穩(wěn)。根據(jù)病情及皮膚受壓情況，確定翻身間隔時間做好 交班。若病人身上置有多種導管，翻身時應先將導管安置妥當，翻身后檢查各導管是否扭曲、受壓，注意保持導管通暢，防止管道脫落。為手術后病人翻身時，應先檢查敷料是否脫落，如脫落或分泌物浸濕敷料，應先換藥再行翻身，顱腦手術后，頭部翻轉不可劇烈，以防引起腦疝。應臥于健側或翻身后應將患處放于適當位置，防止受壓。七、 鼻飼技術（一）目的： 對不能經(jīng)口進食的患者，從胃管灌入流質食物。保證 患者攝入足夠的營養(yǎng)，水分和藥物以利早日康復。 （二）用物準備：個人準備：衣帽整齊、洗手、戴口罩。 物品準備：治療盤內備：治療碗2個（一個內盛溫開水、另一個盛鼻飼飲食）、紗布、鑷子、壓舌板。外備：治療巾、棉簽、彎盤、一次性手套、20—50ml注射器各1，石蠟油、棉球、胃管、膠布、水溫計、橡皮圈或夾子、別針、挺診器、手電筒、醫(yī)囑執(zhí)行單、筆、松節(jié)油（拔管用） （三）操作程序： 攜用物至病人床旁，核對姓名、床號并做好解釋，有義齒取下。協(xié)助病人取坐位或仰臥位，將治療巾圍于患者頷下，彎盤放于方便可取之處。用手電筒觀察鼻腔，用棉簽清潔鼻腔。用注射器檢查胃管是否通暢，戴一次性手套，用石蠟油球潤滑胃管，測量胃管放置長度并做好標記 （成人為45—55㎝）一手用無菌紗布托住胃管，一手持鑷子夾住胃管另端，沿一側鼻孔先向上，然后平行再向下緩慢插入。當胃管通過咽部時（約15㎝處）囑病人做吞咽動作，順勢將胃管向前推進?；杳曰颊邔㈩^部托起，使下頷靠近胸骨柄，緩緩插入胃管預定長度。在插管過程中，病人出現(xiàn)惡心，稍停片刻。囑病人做深呼吸緩解后再插，若發(fā)現(xiàn)病人嗆咳，呼吸困難，紫紺等情況應立即拔管，休息片刻后重新插入。確定胃管是否在胃內的方法：①連接注射器于胃管末端進行抽吸，抽出胃液；②置聽診器于患者胃區(qū)，快速至胃管向胃內注入10ml空氣，聽到氣過水聲③將胃管末端置于盛水的治療碗內，無氣泡逸出。 確定胃管在胃內后，用膠布將胃管固定于鼻翼及頰部。 連接注射器于胃管末端，進行抽吸，見有胃液抽出先注入20ml溫開水沖洗胃管，然后注入流質飲食或藥液，注入完畢再注入少量溫開水。 將胃管末端反折，用紗布包好，用夾子夾緊用安全別針固定于枕旁或大單上。（注意不要影響患者翻身）。 1協(xié)助患者清潔口腔、鼻腔及用物整理床單位，取舒適體位。 1停止鼻飼或需要更換胃管時，攜用物至床旁核對、解釋。 1置彎盤于患者頷下，夾緊胃管末端，輕輕揭去膠布。用紗布包裹鼻孔處的胃管，囑患者深呼吸，在呼氣時拔管邊拔邊用紗布擦，胃管到咽喉處快速拔出，將胃管放入彎盤。 1清潔患者口鼻及面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助病人漱口取舒適體位，整理床單位，清理用物，對患者配合表示感謝，記錄拔管日期時間和病人反應，并簽名。 （四）注意事項 插管過程中，患者出現(xiàn)嗆咳，呼吸困難，紫紺等。表示誤入氣管應立即拔出，休息片刻重插。 昏迷患者插管時，應將患者頭向后仰，當胃管插入會厭部約15㎝，左手托起頭部使下頷靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長度。 鼻飼前檢查胃管是否在胃內，并檢查患者有無胃潴留， 胃內容物超過150ml時，應當通知醫(yī)師減量或者暫停 鼻飼。 鼻飼給藥時應先砸碎，溶解后注入，鼻飼前后均應用20ml水沖洗導管防止管道堵塞。 鼻飼混合流食，應當間接加溫以免蛋白凝固。 對長期鼻飼的患者，應當定期更換胃管。（普通胃管每 周一次，硅膠管每月一次）每日口腔護理2次。八、 導尿技術（女病人） （一）目的： 采集患者尿標本做細菌培養(yǎng)。 為尿潴留患者引流尿液，減輕痛苦。 用于患者術前膀胱減壓以及下腹，盆腔器官手術中持續(xù)排空膀胱，避免術中誤傷。 患者尿道損傷早期或者手術后作為支架引流，經(jīng)導尿管對膀胱進行藥物灌注治療。 患者昏迷，尿失禁或者會陰部有損傷時，留置導尿管以保持局部干燥、清潔，避免尿液的刺激。 搶救休克或者危重患者，準確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據(jù)。 為患者測定膀胱容量，壓力及殘余尿量向膀胱注入造形劑或者氣體等以協(xié)助診斷。 （二）用物準備 個人準備：衣帽整齊，洗手，戴口罩。、 物品準備：治療盤內備：無菌持物鉗和無菌罐一 套，%新潔爾滅棉球罐、無菌手套、一次性手套、油布、治療巾、外陰消毒包、彎盤1個、治療碗1個、血管鉗1把、鑷子1把、導尿管2根、小藥杯2個（一個盛石蠟油，一個盛干棉球）紙巾1塊、紗布2塊、標本瓶。也可使用一次性導尿包，便盆1個、屏風、筆、醫(yī)囑執(zhí)行單。 （三）操作程序：備齊用物放于治療車上，推至病人床旁進行查對， 向病人做好解釋取得配合。關好門窗，屏風遮擋病人，移床旁椅至床尾將便 盆放在床旁椅上。 術者站于病人右側，松開床尾蓋被，幫助患者脫下對側褲腿，蓋在近側腿上，對側大腿用棉被遮蓋，病人取仰臥屈膝