【正文】 手術(shù)鏡，附裝兩根輸尿管導(dǎo)管，循輸尿管間嵴找到輸尿管開口，借升降板旋轉(zhuǎn)以調(diào)節(jié)導(dǎo)管方向，使之對準(zhǔn)輸尿管開口，將導(dǎo)管緩緩插入。當(dāng)注入膀胱內(nèi)的液量達(dá)到病員感覺膀胱脹滿有尿意時(shí)，就表示膀胱的容量。 8)膀胱鏡鞘進(jìn)入膀胱后，就可自由旋動(dòng)。女性則用小棉簽蘸地卡因后，插入尿道約 10分鐘。 2)檢查者常規(guī)刷手戴無菌手套，如需進(jìn)行插管術(shù)或作其它膀胱手術(shù)操作者，應(yīng)穿無菌手術(shù)衣。 2)包莖、尿道狹窄、尿道內(nèi)結(jié)石嵌頓等，無法插入膀胱鏡者。 29 膀胱鏡檢查術(shù) 適應(yīng)癥： 1)泌尿系 統(tǒng)的病變用其它檢查方法不能明確診斷其病變性質(zhì)、部位和范圍，且需要了解和觀察膀胱內(nèi)部情況者。 28 4)每次擴(kuò)張后給予抗菌素一到二日，并應(yīng)適當(dāng)休息，多飲水，觀察有無尿道出血。 3)擴(kuò)張的間隔時(shí)間至少 5—7 日，以使尿道狹窄段粘膜經(jīng)擴(kuò)張后所發(fā)生的水腫和充血反應(yīng)逐漸消退 。 注意事項(xiàng)： 1)尿道探查或尿道擴(kuò)張都不宜用過細(xì)的探扦，因細(xì)探扦頂端太尖，容易損傷尿道。退出探桿時(shí)和放入的順序相反。 2)尿道檢查前局部消毒準(zhǔn)備與導(dǎo)尿術(shù)同。糾正水電解質(zhì)失衡，但輸液量應(yīng)控制。有病變的心臟慎防擠破。在上腹部手術(shù)中，如遇到循環(huán)驟停時(shí)，可以從膈下按摩心臟，維持循環(huán)，并適時(shí)開胸按摩心臟。 (二 )胸內(nèi)心臟按摩術(shù)：患者平臥或稍向右側(cè)臥位，經(jīng)第四肋間常規(guī)進(jìn)胸，必要時(shí)切開心包。 25 氣管導(dǎo)管吸引術(shù) 適應(yīng)癥： 凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行氣管導(dǎo)管吸痰，以保持呼吸道通暢，防治肺部并發(fā)癥。 24 胸腔減壓術(shù) 適應(yīng)癥： (一 )外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引起呼吸困難者。 術(shù)后處理 (一 )保持引流管通暢。 手術(shù)注意點(diǎn)： (一 )患者取斜坡或側(cè)臥位，局麻。 (二 )胸部開放或閉合性損傷，肺及其它胸腔大手術(shù)后。 (二 )穿刺針通過皮膚，皮下組織進(jìn)入腹腔有一個(gè)落空感，再進(jìn)入羊膜腔又有一個(gè)落空感。如引產(chǎn)及抽羊水用 7號針頭，如羊膜囊胎兒造影時(shí)須注射造影劑碘化油應(yīng)用 9號針頭，穿刺深度 5—7厘米，應(yīng) 根據(jù)病人腹壁厚薄而定穿刺深度。 方法 (一 )排尿，平臥位，穿刺部位定好，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪有孔無菌巾。 適應(yīng)癥 (一 )引產(chǎn) (芫花、雷夫諾爾、前列腺等引產(chǎn) (二 )優(yōu)生檢查： (羊水培養(yǎng)、染色體檢查 (三 )羊膜囊胎兒造影 禁忌癥 (一 )急性傳染性疾病。 20 (二 )子宮后位時(shí)，注意勿使針頭刺入子宮體內(nèi)。如作細(xì)胞涂片檢查，將吸出之物射于玻片上并固定。 (二 )用窺器暴露宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸 后唇，并向上提以充分暴露后穹隆。 (三 )某些晚期癌癥，不能手術(shù)時(shí)，可通過后穹隆作藥物注射途徑。 注意事項(xiàng)： 如放出腦脊液含有血色，應(yīng)鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網(wǎng)膜下腔出血，前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。術(shù)后應(yīng)去枕平臥 4—6小時(shí)，以免發(fā)生穿刺后頭痛。穿刺點(diǎn)可在第 4—5腰椎間隙。 3)休克、衰竭、病情危重者。 禁忌癥 1)對于顱內(nèi)壓力明顯增高，尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者，不宜穿刺，以免穿刺時(shí)突然放出腦脊液導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn)。 17 腰椎穿刺術(shù) 目的 主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。 (5)如行活體組織鉗取時(shí)，必須避開血管，鉗取米粒大小的腸粘膜一塊，切忌猛力撕拉，不可鉗取大塊組織，以操作粘膜下層血管造成出血穿孔。必要時(shí)亦可以接上氣囊，注入空氣，使該段腸腔張開，但對于某些腸壁病變，應(yīng)充分估計(jì)不適當(dāng)?shù)淖庥幸鹉c穿孔危險(xiǎn)性，鏡繼續(xù)上插并稍偏左側(cè) (少數(shù)偏右 )多可進(jìn)入乙狀結(jié)腸，一般插至 25—30厘米為限。 (3)將乙狀結(jié)腸鏡按上閉孔器，涂潤滑劑。 2)操作步驟 (1)患者取膝胸臥位，注意保持大腿分開與檢查臺(tái)成 90176。 禁忌癥 先天或后天性直腸或乙狀結(jié)腸狹窄，腸道嚴(yán)重急性炎癥、門靜脈高壓并發(fā)痔靜脈曲張， 有大量腹水及腹內(nèi)腫瘤的患者，孕婦、有心、肺功能衰竭及年老體弱者。 術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。 用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。此法有傷及乳房內(nèi)動(dòng)脈之危險(xiǎn)，故需特別謹(jǐn)慎。此法最常用。 操作方法 病人取半臥位。 如抽出液體為血液，應(yīng)立即停止抽吸。 13 心包穿刺術(shù) 適應(yīng)癥 抽液檢查，以確定積液性質(zhì)及病原。 (二 )注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血。—45176。缺點(diǎn)為其后方有心臟和大血管，手術(shù)不慎，危險(xiǎn)較大，且易引起病人恐懼?！?0176。穿刺方向應(yīng)與背面垂直并稍向外側(cè)傾斜，余同髂前上棘穿刺。見針芯有血跡時(shí)，再試抽取。 5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面?zhèn)?，捏緊皮膚，右手持穿刺針與骨面垂直，邊旋邊推進(jìn)約 ，一般可達(dá)骨髓腔。 1)病員仰臥，有明顯腹水或肝脾 極度腫大致腹部非常膨隆者，可取半側(cè)臥位。 (二 )急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲病如黑熱病、瘧疾病等，當(dāng)診斷需要時(shí)，可作骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片找寄生蟲。 10 骨髓穿刺術(shù) 目的 (一 )診斷方面：各種白血病、原發(fā)性貧血癥、血小板減少性紫瘢、多發(fā)性骨髓瘤、黑熱病、瘧疾、傷寒、敗血癥等疾病的診斷和鑒別診斷。 (五 )腹腔注射藥物要慎重，很多藥物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四環(huán)素為妥。 (三 )放腹水過程中，注意患者脈搏、血壓，若有面色蒼白、出冷汗、心慌，應(yīng)立即停止抽液，并作相應(yīng)處理。 注意事項(xiàng) (一 )放腹水速度要慢。然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。 操作步驟 (一 )穿刺前排空小便，患者作臥位或坐位。 8 腹腔穿刺術(shù) 目的 采取腹水標(biāo)本常規(guī)化驗(yàn)、培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、染色體檢查等以助診斷和鑒別診斷，或注入藥物以進(jìn)行治療和抽改腹水以減輕癥狀。簡易呼吸器輕巧便于攜帶，特別適用于現(xiàn)場搶救及基層醫(yī)療單位。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一活瓣，放松囊時(shí)進(jìn)入空氣；其前出口處與另一氣活瓣相接。 (六 )加壓人工呼吸法：常用的有以下兩種： 1)簡易呼吸器法：簡易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分組成。該點(diǎn)位于胸鎖 乳突肌前沿的中點(diǎn)，頸總動(dòng)脈搏動(dòng)處，亦即人迎穴部位，向下方刺達(dá)橫突再退出少許，接上 68 型治療儀，以兩側(cè)人迎穴作為一對電極。每分鐘 18—24次。 2)術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。必要時(shí)，將其舌以紗布包住拉出，以免后縮阻塞呼吸道。依此反復(fù)施行。病人潮氣量可達(dá) 875ml，僅次于口對口呼吸法。用力不可過猛過大，否則氣體在氣道內(nèi)形成渦流，增加氣道的阻力，影響有效通氣量；或者因壓力過大，有使肺泡破裂的危險(xiǎn)，以及將氣吹入胃內(nèi)發(fā)生胃脹氣。 (6)按以上步驟反復(fù)進(jìn)行，每分鐘吹氣 14—20次。 (3)于病人嘴上蓋一紗布或手絹 (或不用 )，另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。 (二 )藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。 (三 )術(shù)中不斷觀察病員， 如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感和劇烈疼痛、昏倒等胸膜過敏現(xiàn)象，或連續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過多現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止放液，并注射 。 適應(yīng)癥 (一 )抽液幫助臨床診斷，以明確病因。臥床時(shí)間、體位及特殊處理，可根據(jù)病情及具體操作規(guī)程決定，如腹腔穿刺及肝穿后應(yīng)以腹帶包扎，腰穿后宜免枕平臥或俯臥等。拔出針頭后，應(yīng)用手按壓 1—2min后即可開始進(jìn)行操作。 (2)用 2%碘酊以穿刺 (或注射、切開 )點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外作環(huán)形涂擦，待完全干后，用 75%乙醇以同樣方式拭去碘酊，即可開始操作，消毒面積按操作要求決定，消毒后如有污染，應(yīng)依上法重新消毒。 清潔盤的準(zhǔn)備：搪瓷盤一只，內(nèi)盛 20%碘酊及 75%乙醇各一小瓶 (約10—20ml，敷料罐一只 (內(nèi)盛小紗布、棉球 )、短鑷一把 (浸于 苯扎溴銨即新潔爾滅及 亞硝酸鈉溶液瓶內(nèi) )彎盤一只，膠布、棉簽一包，必要時(shí)另加治療巾及橡皮巾各一條，無菌手套一副，酒精燈、火柴。有明顯危險(xiǎn)或新開展的操作，應(yīng)事先向家屬或單位負(fù)責(zé)人 說明，以取得合作。 操作者及助手，必須熟悉患者的具體情況，明確操作目的，掌握操作方法、步驟及注意事項(xiàng)。、一般診療技術(shù)操作注意事項(xiàng) ㈠、診療操作規(guī)則： 一切診療操作，都要從有利于患者的診斷、治療出發(fā)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥。 ㈡、操作前必須做好充分的準(zhǔn)備工作： 除急癥及特殊情況外，操作應(yīng)安排在適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行，醫(yī)師應(yīng)事先開出醫(yī)囑，以便準(zhǔn)備必要的用物及配備助手 (醫(yī)師或護(hù)士 )。 向患者說明操作目的、意義，以消除思想顧慮。操作前術(shù)者應(yīng)戴好口罩。 常規(guī)皮膚消毒： (1)操作部位必要時(shí)先用肥皂水洗凈，剃凈毛發(fā)。 需局部麻醉時(shí)，用 2—10ml注射器接 5 號或 6 號針頭，根據(jù)手術(shù)種類及方法之不同，抽吸一定量的 1—2%普魯卡因，先在穿刺 (或切口 )中心點(diǎn)皮內(nèi)注射形成小丘，然后將針頭由小丘中央垂直刺透皮膚，邊刺入邊注射 (應(yīng)先抽吸，無回血者方可注射，直達(dá)預(yù)定深度為止，麻醉范圍，依手術(shù)種類與要求決定。 ㈣、操作后處理 操作后應(yīng)讓患者臥床休息。 2 二、一般診療技術(shù)操作規(guī)程 胸腔穿刺術(shù) 目的 常用于 檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿，或?yàn)榱藴p輕積液所致的壓迫癥狀和預(yù)防胸膜粘連。 (二 )穿刺和抽液時(shí)，應(yīng)隨時(shí)防止空氣進(jìn)入胸腔。 適應(yīng)癥 (一 )溺水或電擊后呼吸停止。 (五 )顱 5 (2)用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開，以利吹氣。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現(xiàn)呼吸動(dòng)作 ，病人肺內(nèi)的氣體則自行排出。 (3)吹氣的壓力應(yīng)均勻，吹氣量不可過多，以 500—1000ml為妥。 (二 )舉臂壓胸法：此法也是較為簡單有效的方法。 (2)術(shù)者立 (或跪 )在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關(guān)節(jié)處，將上臂拉直過頭，病人胸廓被動(dòng)擴(kuò)大形成吸氣，待 2—3 秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側(cè)方向肋弓部約 2秒鐘，此時(shí)胸廓縮小，形成呼氣。 (3)如病人口中有嘔吐、血液、痰液等，應(yīng)迅速予以清除；有義齒者，應(yīng)當(dāng)取出。 (三 )仰臥壓胸人工呼吸法： 1)患者仰臥，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側(cè)。 2)施術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者背部兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，壓迫背部下后方兩側(cè)。 方法：以一寸半毫針刺入膈神經(jīng)刺激點(diǎn)。呼吸頻率及深淺，可通過調(diào)節(jié)強(qiáng)度的旋鈕來控制。 呼吸囊入口處裝有單向進(jìn)氣活瓣相接，擠壓時(shí)空氣由此而出。本法一次擠壓可有 500—1000ml的空氣進(jìn)入肺。亦可將銜接管接壓氣管插管或氣管切開套管上行加壓呼吸，效果很好。 (三 )肝昏迷 者不可穿刺。 (四 )以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、針鋒阻力消失時(shí)，可用針筒抽取或引出少許腹水于消毒試管中備驗(yàn)。大量放液后需用多頭帶將腹部包扎。 (二 )放腹水前后測血壓、腹圍，復(fù)查腹部體征，以便觀察病情變化。 9 但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不