【正文】 (10)病區(qū)報(bào)告本保存一年。(8)各種病人交班報(bào)告的內(nèi)容規(guī)范詳實(shí)。(6)產(chǎn)婦：報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩方式、時(shí)間及會陰切口和惡露情況。(4)手術(shù)病人：報(bào)告生命體征、麻醉方式，施行何種手術(shù)，返回病房時(shí)間，手術(shù)及麻醉的扼要情況，麻醉蘇醒時(shí)間，回病房后病情，如血壓有無變化，傷口敷料有無滲血，引流情況及藥物應(yīng)用情況等。(2)新入院、轉(zhuǎn)入病人：報(bào)告入院一般情況及入科時(shí)間，重危病人應(yīng)交待行動狀況，主訴及主要癥狀，主要的治療護(hù)理內(nèi)容及注意事項(xiàng)。轉(zhuǎn)出病人應(yīng)寫明轉(zhuǎn)至何院、何科。2病區(qū)報(bào)告的書寫順序：出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡病人、新入院、轉(zhuǎn)入病人、重危、準(zhǔn)備手術(shù)或施行手術(shù)病人、分娩者、施行特殊治療、特殊檢查或服用特殊藥物等病人。(6)所報(bào)告病人為病危、新入院、轉(zhuǎn)入、當(dāng)日手術(shù)、次日手術(shù)或分娩者，在診斷下面一格內(nèi)用紅鋼筆分別注明*、新、轉(zhuǎn)入、術(shù)、預(yù)術(shù)、分娩。(5)白班報(bào)告用藍(lán)鋼筆書寫，夜班報(bào)告用紅鋼筆書寫。(3)用阿拉伯字母填寫接班總?cè)藬?shù)等十三欄目，數(shù)字要準(zhǔn)確，空項(xiàng)劃“0”。1病區(qū)報(bào)告的書寫要求：(1)在經(jīng)常巡視病房和了解病情的基礎(chǔ)上作好記錄，書寫前應(yīng)再次巡視病房，進(jìn)一步了解病情。(2)病案歸檔時(shí)護(hù)理記錄附在病歷之后。3護(hù)理記錄要求：(1)護(hù)理記錄單為重要的病情資料，填寫時(shí)應(yīng)當(dāng)做到格式正確、字跡工整、簡明扼要、詞語通順、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、能夠真實(shí)反映病情、準(zhǔn)確記錄出入水量。(2)根據(jù)病情定時(shí)準(zhǔn)確記錄，遇有病情變化或特殊處理則隨時(shí)記錄。2護(hù)理記錄規(guī)劃：(1)護(hù)理記錄單的各項(xiàng)眉欄及白班記錄均用藍(lán)鋼筆填寫，大、小夜班用紅鋼筆填寫。與特護(hù)記錄并用。(9)重整醫(yī)囑：用于病人住院時(shí)間較長，醫(yī)囑單頁數(shù)多不易觀察者，可按上法用紅線劃一橫線，寫上“重整醫(yī)囑”，然后將原來執(zhí)行的醫(yī)囑按原來的日期順序進(jìn)行抄錄。(7)長期醫(yī)囑如停止，則在原醫(yī)囑的停止欄內(nèi)注明日期和時(shí)間并簽名。 (5)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要做到三查、七對，醫(yī)囑須每班小查對，每天大查對(所有病歷醫(yī)囑與治療單核對)，護(hù)士長每周總查對一次。在搶救或手術(shù)過程中，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，但仍需由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫在醫(yī)囑單上。(2)藥物要注明具體劑量(如克、毫克、濃度、毫升)不得籠統(tǒng)寫成片、支、丸等，藥物使用途徑必須書寫清楚，注明用藥途徑和用法。注銷時(shí)由護(hù)士用紅筆寫“未用”二字。(3)臨時(shí)備用醫(yī)囑：日間的備用醫(yī)囑僅日間有效，如未用則于下午7時(shí)失效。各種通知單如X線檢查單、心電圖申請單、會診單等應(yīng)按分工及時(shí)送病人到有關(guān)科室檢查。執(zhí)行者將各項(xiàng)醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單上(服藥卡、注射單、治療單、飲食通知單)并在醫(yī)囑單上簽寫執(zhí)行時(shí)間和全名。3醫(yī)囑的處理方法：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，由主班護(hù)士(夜班由在班護(hù)士)閱讀后分別進(jìn)行處理。前者有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需開寫在長期醫(yī)囑單上，須由醫(yī)生注明停止時(shí)間后方為失效。④手術(shù)治療的臨時(shí)醫(yī)囑如術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉種類、手術(shù)名稱等。③藥物治療的臨時(shí)醫(yī)囑，如阿托品05mg,im,ST；可等因0。②各種診斷與治療性的操作。長期醫(yī)囑內(nèi)容包括：①護(hù)理常規(guī)②護(hù)理級別③飲食④體位⑤吸氧⑥口服藥物⑦肌注⑧靜脈或靜滴藥物⑨病危(2)臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。1醫(yī)囑的內(nèi)容：包括醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)理級別、飲食、隔離種類、體位、用藥的劑量、方法、各種處置、檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)士的簽名。以上各項(xiàng)除在小便欄中記尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。(5)體重：以Kg為單位。(3)出、入水量：以ml為單位。失禁者以*為標(biāo)志。5體溫單下方諸項(xiàng)的填寫：(1)大便：以次為單位?！睘闃?biāo)志，相鄰兩次呼吸以鉛筆畫線相連。(2)心率與脈搏不一致時(shí)，心率畫紅圈，脈搏畫紅點(diǎn)，并分別連線至一致后再畫紅點(diǎn)，兩連線的空白區(qū)以紅鉛筆畫線填滿。如腋溫“”、口溫“○”標(biāo)志。(3)體溫不升時(shí)，在35℃以下(相應(yīng)時(shí)間)以藍(lán)鋼筆填寫“不升”二字，再次體溫不與前次體溫相連?！睒?biāo)志口溫，兩次體溫之間以藍(lán)筆連線。(5)小兒科凡5歲以上患兒應(yīng)測T、P、R，5歲以下者只測體溫，危重患兒均全測T、P、R。如在此期間作第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填“手術(shù)2”，其它同上。(3)手術(shù)后日期用紅色鋼筆填寫，住院后第一次手術(shù)當(dāng)日，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”二字于40—42℃之間。(2)填寫日期欄：第一頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。(一)體溫單體溫單是用于描繪病人體溫、脈搏、呼吸曲線和記錄病人血壓、體重、出入水量、入出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等。因此，護(hù)理人員一定要認(rèn)真做好各項(xiàng)護(hù)理文件的書寫和記錄。護(hù)理文件是醫(yī)院重要的檔案資料。3在自動心搏恢復(fù)之前，心臟按壓必須連續(xù)進(jìn)行，如需作心內(nèi)注射、描記心電圖或更換操作者時(shí)暫停，但每次切勿超過10—15秒鐘。2按壓時(shí)勿用力過猛，以防肋骨骨折、心包積液、肝破裂等。胸外心臟按壓的有效標(biāo)志是隨著胸外按壓能摸到表淺大動脈(頸動脈和股動脈)的搏動，心前區(qū)聽到心音，上肢血壓在80KPa(60mmHg)以上，肢端缺氧情況好轉(zhuǎn)。每次按壓使胸骨下陷3—4cm左右，壓后迅速抬手，使胸骨復(fù)位，以利心臟舒張。2術(shù)者站于病人一側(cè)。(一)適應(yīng)癥各種創(chuàng)傷、電擊、窒息、心臟疾病或藥物過敏等引起的心臟驟停。3一般水龍頭：當(dāng)手污染時(shí)，用手刷敲開，刷手畢，用清潔手關(guān)上水龍頭。(三)開關(guān)水龍頭法1腳踏開關(guān)水龍頭：用腳踏開關(guān)，可避免引起交叉感染。3注意事項(xiàng)：刷手完畢，把刷子放回治療碗內(nèi)，以免降低消毒液效價(jià)。肥皂水每天要更換1次，手刷每天則需煮沸或高壓蒸氣消毒1次。每只手刷1分鐘后用流水沖凈或在清水盆中洗凈。(二)刷手法1刷手時(shí)，用刷子蘸肥皂水將手徹底洗刷，按前臂、腕部、手掌、手背、指甲、指縫等處順序刷洗。手的消毒法(3)沖洗前先引流使膀胱排空，然后夾住排尿引流管，開放輸入管，使沖洗緩緩滴入膀胱，滴速一般40—60滴/分，待流入一定量沖洗液時(shí)(一般每次200—300ml左右)，夾住輸入管，開放排尿引流管，將注洗液完全引流出，再夾住引流管，注意觀察引流液的色澤及混濁度。2操作方法：(1)在留置導(dǎo)尿基礎(chǔ)上，吊瓶內(nèi)盛沖洗液掛于輸液架上，由Y形接管連接好的3根橡膠管分別連接沖洗吊瓶，導(dǎo)尿管和尿液引流管，貯尿瓶置床旁地面。(4)此種沖洗法簡單易行，但污染機(jī)會較多，應(yīng)盡量少用。(2)沖洗抽吸時(shí)不宜用力過猛，如發(fā)現(xiàn)有鮮血或管腔阻塞，病人感到疼痛或不適，應(yīng)停止沖洗，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。整理床鋪及用物，必要時(shí)記錄尿量及沖洗量。(3)注入膀胱的沖洗液應(yīng)自行流出或緩緩吸出，如此反復(fù)沖洗使引流通暢，直至流出液澄清為止。2操作方法：(1)在留置導(dǎo)尿管的基礎(chǔ)上，分離玻璃接管，用酒精棉球消毒導(dǎo)尿管外口周圍及玻璃接管，并用無菌紗布保護(hù)，以防污染。(一)開放式?jīng)_洗法1用物：治療盤、導(dǎo)尿用物、無菌膀胱沖洗器或50ml無菌注射器、酒精棉球數(shù)個(gè)、無菌紗布2塊，無菌換藥碗1只。3病人臥床后，再按原法接上。［附］病人離床活動時(shí)導(dǎo)尿管的處理方法1準(zhǔn)備1只玻璃管和一段6cm長的橡膠管，將橡膠管一端在1/5cm處折疊，并用線繩扎緊，使成一盲端，將管的開口端塞入玻璃試管內(nèi)，消毒備用。防止受壓、扭曲，及時(shí)傾倒尿液。每日更換引流管及引流瓶，每周更換導(dǎo)尿管1次。4為尿潴留病人導(dǎo)尿時(shí)，一次排尿量不可超過1000ml，以防腹壓突然降低引起虛脫及膀胱突然減壓引起膀胱粘膜的急劇充血，發(fā)生血尿。3選擇光滑、粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，插管動作要輕、慢，以免損傷粘膜。(六)注意事項(xiàng)1嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以防感染。④將貯尿瓶包打開，連接好接管，將尿瓶固定于床邊，用紗布包裹引流管玻璃接管，從病人大腿下穿過與導(dǎo)尿管相連，用別針將引流管固定于大單上。用一長膠布于陰莖上作環(huán)形固定，開口處向上，松緊適宜。②女病人固定方法二：用寬4cm長12cm膠布1塊，將長度2/3撕成3條，膠布完整的1/3貼在陰阜上，撕開的三條中，中間的1條螺旋形貼于導(dǎo)尿管上，兩旁的兩條分別交叉貼在對側(cè)大陰唇上，再將導(dǎo)尿管固定在大腿內(nèi)側(cè)。(2)導(dǎo)尿后用紗布包裹導(dǎo)尿管末端并用血管鉗夾住，撤去孔巾，擦干外陰，脫去手套，固定導(dǎo)尿管。1用物：除導(dǎo)尿術(shù)用物外，另備備皮用物、無菌貯尿瓶1套(500ml貯尿瓶，長約65cm橡膠引流管，玻璃接管2個(gè)，16號針頭)，膠布，剪刀。(五)導(dǎo)尿管留置法用于昏迷病人或截癱病人引起的尿潴留或尿失禁，某些手術(shù)后尿潴留病人。見尿液流出再繼續(xù)插入2cm，將尿液引入治療碗內(nèi)。4提起陰莖使之和腹壁成60176。3將導(dǎo)尿包放于病人兩腿間打開，夾取1∶10稀碘伏棉球放于導(dǎo)尿包內(nèi)小藥杯中，戴無菌手套，潤滑導(dǎo)尿管放于治療碗內(nèi)。用1∶10稀碘伏棉球消毒，自尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次，注意擦凈包皮冠狀溝及整個(gè)陰莖，同時(shí)消毒，洗凈陰囊及陰阜。備齊用物攜至病人處，助其仰臥，露出陰部，兩腿平放略分開，操作者站在病人右側(cè)。(四)男病人導(dǎo)尿術(shù)男性成人尿道長18—20cm，有兩個(gè)彎曲(恥骨前彎、恥骨下彎)和三個(gè)狹窄(尿道外口、膜部、內(nèi)口)。10如治療碗內(nèi)尿液盛滿，應(yīng)夾住尿管末端，將尿液倒入便盆內(nèi)。8左手固定不動，右手移動彎盤，將治療碗移至孔巾旁，右手用血管鉗持 尿管對準(zhǔn)尿道口輕輕插入約4—6cm，見尿液流出再插入2cm左右，將尿液引入治療碗內(nèi)。6取無菌導(dǎo)尿包放于病人兩腿之間并打開，夾1∶10的稀碘伏棉球放于導(dǎo)尿包內(nèi)的小藥杯中，戴無菌手套，鋪孔巾，使孔巾與導(dǎo)尿包形成一無菌區(qū)。由外向內(nèi)，自上而下，每個(gè)棉球限用1次，污棉球放于彎盤內(nèi)。4將小橡膠單和治療巾墊于臀下，將彎盤置于病人會陰下方，治療碗放于兩腿之間。2