【正文】 ，置入胸膜腔，另一端術(shù)后連接水封瓶。 【評(píng)價(jià)】 1． 護(hù)患溝通有效，患者愿意配合，有安全感。 （ 2） 協(xié)作患者取舒適體位。 2．治療某些膀胱疾病。 5．沖洗過(guò)程中注意觀察引流管是否通暢。 3． 環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、舒適，屏風(fēng)遮擋患者。 4． 用物的滅菌時(shí)間、質(zhì)量，沖洗藥液是否適合患者病情，溫度合適。 三、 膀胱沖洗技術(shù) （一）密閉式?jīng)_洗法 通過(guò)密閉管道進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗的方法。附：繃帶包扎法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 附：繃帶包扎法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 繃帶包扎法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告知程序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語(yǔ)言、態(tài)度，核對(duì)、解釋 10 物品 繃帶選擇適宜，齊全 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過(guò) 程 包扎前 15 備齊用物、攜之床旁，解釋操作目的及配合方法 指導(dǎo)配合 5 取舒適體位，正確處理傷口 5 抬高患肢，保持功能位 5 包扎 35 ●環(huán)形包扎法（腕部）： 在包扎原處環(huán)形纏繞，最后剪開(kāi)帶尾分成兩條，打結(jié)固定、膠布固定 詢問(wèn)有無(wú)不適 5 ●蛇形包扎法（一側(cè)上肢）： 斜行環(huán)繞包扎，每周間留空隙，互不遮蓋 6 ●螺旋形包扎法（一側(cè)上臂）： 螺旋形纏繞，后周遮蓋前周的 1/2～ 1/3左右 6 ●螺旋反折形包扎法（小腿） ： 在螺旋的基礎(chǔ)上每周反折成等腰三角形 6 ●回返形包扎法（頭頂）： 自頭頂正中開(kāi)始，來(lái)回向兩側(cè)回返，直至包沒(méi)頭頂 6 ●“ 8”字形包扎法（足踝部）： 按“ 8”字的書(shū)寫(xiě)徑路包扎，交叉纏繞 6 3 操作 后 整理 15 幫助 患者 取舒適臥位休息 告知若有疼痛、過(guò)緊、過(guò)松脫落，應(yīng)及時(shí)處理 5 交代注意事項(xiàng) 5 清理用物，洗手、記錄 5 4 4 評(píng)價(jià) 效果 15 患者 理解操作目的，愿意配合 5 操作 選擇繃帶合適，包扎方法正確。 4． 包扎四肢應(yīng)從遠(yuǎn)心端開(kāi)始（石膏繃帶應(yīng)從近心端開(kāi)始），指（趾）端盡量外露，以便觀察血液循環(huán)。 【準(zhǔn)備】 1．操作者準(zhǔn)備 洗手，戴帽子、口罩。 3．減輕疼痛 增加 患者 的舒適程度。 附：換藥（拆線）技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 換藥（拆線）技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告知程序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語(yǔ)言、態(tài)度， 核對(duì)醫(yī)囑、核對(duì) 患者 ，告知 告知 換藥的目的、時(shí)間 ：保持傷口清潔，預(yù)防和控制傷口感染 ，促進(jìn)傷口愈合 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過(guò) 程 換藥前 15 協(xié)助 患者 取舒適體位，必要時(shí)遮擋 患者 指 導(dǎo)配合事項(xiàng) 3 洗手、戴口罩 3 鋪治療巾于傷口下 3 檢查并按要求打開(kāi)換藥包 3 用無(wú)菌持物鉗取出一彎盤(pán)放至患者 傷口旁 3 換藥 35 第一步： 揭去傷口沾污敷料 詢問(wèn)有無(wú)疼痛等不適 10 第二步：清潔創(chuàng)口，更換引流物 15 第三步：覆蓋無(wú)菌敷料、固定 10 3 操作 后 整理 15 收回用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位 注意保持傷口敷料清潔、干燥，敷料潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換 5 清理用物，分類處理 5 洗手 、記錄 5 4 評(píng)價(jià) 效果 15 患者 舒適 5 操作 動(dòng)作輕巧、熟練，順序清晰，無(wú) 菌觀念強(qiáng) 5 護(hù)士 素質(zhì) 護(hù)士整體素質(zhì)良好，展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)。換藥所用的鑷子，一把接觸傷口，一把夾取、傳遞無(wú)菌物品，嚴(yán)格分開(kāi)，不可混用， 操作時(shí)不可相碰。環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全。 （ 2）局部情況：傷口敷料是否干燥，有無(wú)滲血、滲液，傷口大小、深度、有無(wú)引流物。 附：手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告知程序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語(yǔ)言、態(tài)度，核對(duì)、解釋 備皮的目的及作用：清除皮膚上的毛發(fā)和污垢，預(yù)防感染 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過(guò) 程 備皮前 15 備齊用物、推至床旁，核對(duì)、解釋 備皮前的準(zhǔn)備：暴露備皮區(qū)，清潔備皮區(qū)。 （ 3） 骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)：術(shù)前 3d 開(kāi)始準(zhǔn)備皮膚。環(huán)境整潔 、安靜、舒適、安全。 【評(píng)估】 1． 患者 的病情和手術(shù)部位。 【目的】 清除皮膚上的污垢、毛發(fā)，利于消毒，預(yù)防術(shù)后切口感染 。 4．環(huán)境準(zhǔn)備 將 患者 移至換藥室，關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋 患者 ，如需在病房備皮需用屏風(fēng)遮擋。 （ 2） 顏面部手術(shù)：盡量保留眉 毛，多洗面部。 2．備皮區(qū)域毛發(fā)剃凈、清潔，無(wú)刮傷。 2． 患者 的評(píng)估 （ 1）全身情況：病情、手術(shù)種類，術(shù)后恢復(fù)情況，是否可以下床活動(dòng)。將 患者 移至換藥室，關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋 患者 ，如需在病房換藥需用屏風(fēng)遮擋。 【實(shí)施 】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說(shuō) 明 1. 核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備并檢查用物 2. 核對(duì) 患者 ，告知目的，評(píng)估并指導(dǎo) 患者 3. 協(xié)助 患者 取舒適體位，必要時(shí)遮擋 患者 4. 洗手、戴口罩 5. 鋪治療巾于傷口下 6. 檢查并按要求打開(kāi)換藥包 7. 用無(wú)菌持物鉗取出一彎盤(pán)放至 患者 傷口 旁 8. 換藥操作程序 第一步：揭去傷口污染敷料 ◆ 用手揭開(kāi)繃帶和外層敷料，用鑷子取下內(nèi)層敷料（方向與傷口縱軸平行），若敷料粘連用鹽水綿球 或紗布濕潤(rùn)后再取下 第二步：清潔創(chuàng)口，更換引流物 ◆ 雙手持鑷：一鑷子接觸傷口（污染），一鑷子傳遞無(wú)菌物品（無(wú)菌），無(wú)菌鑷高于污染鑷，兩鑷不可相碰 （ 1） 評(píng)估傷口 ◆ 有無(wú)滲血、滲液、紅腫 （ 2） 用消毒棉球消毒傷口周圍的皮膚 5㎝以上 ， 2～ 3遍 ◆ 無(wú)菌傷口由內(nèi)向外，感染傷口由外向內(nèi) ◆ 勿使消毒液流入傷口 （ 3） 用鹽水棉球沾拭、處理創(chuàng)面 ◆ 拭凈分泌物、膿液，清除壞死組織、痂皮，探查傷口等 （ 4） 更換引流物 ◆ 有引流者 第三步：覆蓋無(wú)菌敷料 4～ 8層， 固定 ◆ 接觸傷口的敷料光滑面朝下，外層敷料光滑面朝 外，敷料擺放方向與傷口方向一致 ◆ 膠布粘貼方向應(yīng)與肢體或軀干長(zhǎng)軸垂直，不可環(huán)繞肢體，膠布接觸皮膚的長(zhǎng)度不可超過(guò)敷料邊緣 5～ 6㎝， 膠布不易固定時(shí)可用繃帶包扎 9. 協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位 10. 整理用物 ◆ 敷料：倒入污物桶 ◆ 刀剪： 消毒液浸泡 1h→清潔、擦干→消毒液浸泡 2 h，備用 ◆ 鑷子、彎盤(pán)、換藥碗：消毒液浸泡 1h→洗凈、擦干、打包→高壓蒸汽滅菌 11. 洗手、記錄 【注意事項(xiàng)】 1． 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。 3．動(dòng)作輕巧、熟練，順序清晰， 患者 舒適。 2．固定作用 使骨折、關(guān)節(jié)脫位處制動(dòng)。 4．熟悉操作基本方法步驟。 3． 選擇寬度合適的繃帶，繃帶潮濕或污染均不宜使用。 3．包扎松緊適宜、美觀整齊， 患者 感覺(jué)舒適。 二、 膀胱沖洗的種類 包括 密閉式?jīng)_洗法（圖 39）和開(kāi)放式?jīng)_洗法兩種。 3． 患者有無(wú)緊張、焦慮，對(duì)治療的認(rèn)識(shí)和態(tài)度。按需備輸液架、 Y型管。 4．天氣寒冷，沖洗液可加溫 35℃～ 37℃，以防冷水刺激引起膀胱痙攣。 【目的】 1．使尿液引流通暢。 4．患者準(zhǔn)備 （ 1） 解釋：向患者及家屬解釋膀胱沖洗的目的和注意事項(xiàng)，使患者愿意合作，有安全感。 2．講解操作過(guò)程中的配合方法及注意事項(xiàng)。應(yīng)用較多的是單瓶胸膜腔引流裝置，目前臨床廣泛應(yīng)用的是各種一次性胸膜腔引流裝置。 四、胸腔閉式引流管護(hù)理技術(shù) 【目的】 1．引流胸膜腔內(nèi)的氣體、滲血或滲液。 （ 3）理解 胸腔閉式引流 的原理，了解其目的，掌握操作技能。 【實(shí)施】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說(shuō) 明 1. 打開(kāi)無(wú)菌胸腔引流瓶，倒入適量無(wú)菌生理鹽水 ◆ 長(zhǎng)玻璃管浸沒(méi)于水下 3～ 4cm，在引流瓶外水平線上注明日期和水量 2. 備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋 ◆ 確認(rèn) 患者 ，取得合作 3. 檢查引流情況，手消毒 ◆ 檢查引流管有無(wú)移位、脫落，有無(wú)皮下氣腫，引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量 4. 鋪治療巾，戴手套 ◆ 更換引流管連接處鋪治療巾 5. 用兩把止血鉗雙重夾閉近側(cè)端胸管 ◆ 以免空氣進(jìn)入胸膜腔 6. 分離胸 管與引流管并消毒胸管接口 ◆ 2%碘酊消毒后用 70%乙醇脫碘或用吉爾碘消毒 7. 連接水封瓶 ◆ 檢查連接是否牢固，不可漏氣 8. 松開(kāi)止血鉗 ◆ 觀察引流是否通暢 (水柱波動(dòng)范圍大約 4～6cm),患者 的反應(yīng) 9. 消毒胸壁置胸管周圍皮膚并更換敷料 10. 撤去治療巾，脫手套 11. 固定引流管，安置水封瓶 ◆ 保持引流瓶低于胸腔 60～ 100 cm，將引流瓶置于安全處 12. 協(xié)助 患者 取舒適臥位，整理床單位 ◆ 一般取半臥位 13. 整理用物 ◆ 按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 14. 洗手，記錄 ◆ 規(guī)范洗手后 ，記錄引流液性質(zhì)及引流量、患者 反應(yīng) 【 注意事項(xiàng) 】 1． 保持引流系統(tǒng)的密閉和無(wú)菌狀態(tài)。 3．胸腔引流管通暢 ， 患者 無(wú)氣促、呼吸困難及紫紺 。 3．引流膽道殘余泥沙樣結(jié)石。 3．環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、整潔、寬敞。 【健康教育】 1．向 患者 講解 T管引流的意義及重要性，讓其主動(dòng)配合，提高自護(hù)能力。 2． 幫助 患者 掌握正確的護(hù)理造瘺口的方法。 2. 用物準(zhǔn)備 （ 1）治療盤(pán)內(nèi)備：造口袋、剪刀、紗布、彎盤(pán)、治療碗、鑷子、造口尺寸表 、手套。 3．分離造口袋時(shí)應(yīng)注意保護(hù)皮膚，防止皮膚損傷。 3．教會(huì) 患者 觀察造口周圍皮膚的血運(yùn)情況，并定期手?jǐn)U造口，防止造口狹窄 【評(píng)價(jià)】 1. 操作熟練，動(dòng)作輕柔，切口無(wú)污染，造口無(wú)縮窄。 4．肝、膽、脾、胰等上腹部手術(shù)，減輕術(shù)中胃腸脹氣，利于操作。 3．患者的心理狀態(tài)及合作程度。 【 實(shí)施 】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說(shuō) 明 1. 備齊用物攜至 床旁，核對(duì)、解釋 ◆確認(rèn)患者，取得合作 2. 頜下鋪治療巾，戴手套 3. 根據(jù)病情、年齡選擇合適胃管 4. 按要求正確安置胃管 ◆ 清潔鼻孔 →測(cè)量放置長(zhǎng)度→ 潤(rùn)滑胃管前端→ 插入胃管 →證實(shí) 胃管在胃內(nèi) → 固定胃管 5. 檢查胃管是否通暢，妥善固定 6. 打開(kāi)胃腸減壓器 7. 調(diào)節(jié) 胃腸減壓器的負(fù)壓，連接胃管 ◆壓力不可過(guò)大 8. 觀察 引流物的顏色、性質(zhì)、量 9. 撤去墊巾，脫手套 ◆ 放入醫(yī)療垃圾袋 10. 協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位 11. 整理用物 ◆按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 12. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄引流液性質(zhì)及引流量、患者反應(yīng) 【 注意事項(xiàng) 】 1．插管過(guò)程中發(fā)生呼吸困難、紫 紺等癥狀應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插 。 2． 胃腸減壓 引流通暢 ，患者癥狀改善 。 【評(píng)估】 1. 患者 病情、生命體征。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適臥位。 3．保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口。 3．觀察引流液的顏色、性狀、量，為治療、護(hù)理提供依據(jù)。 4． 患者 準(zhǔn)備 （ 1）解釋：向 患者 講解更換引流袋的目的、注意事項(xiàng)、配合方法。 2． 患者 配合，有安全感。而閱讀，則正是這種養(yǎng)料 ——— 雨果