【正文】 2． 患者 配合，有安全感。 3．觀察引流液的顏色、性狀、量，為治療、護(hù)理提供依據(jù)。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適臥位。 2． 胃腸減壓 引流通暢 ，患者癥狀改善 。 3．患者的心理狀態(tài)及合作程度。 3．教會(huì) 患者 觀察造口周圍皮膚的血運(yùn)情況，并定期手?jǐn)U造口，防止造口狹窄 【評價(jià)】 1. 操作熟練，動(dòng)作輕柔，切口無污染，造口無縮窄。 2. 用物準(zhǔn)備 （ 1）治療盤內(nèi)備：造口袋、剪刀、紗布、彎盤、治療碗、鑷子、造口尺寸表 、手套。 【健康教育】 1．向 患者 講解 T管引流的意義及重要性，讓其主動(dòng)配合，提高自護(hù)能力。 3．引流膽道殘余泥沙樣結(jié)石。 【實(shí)施】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說 明 1. 打開無菌胸腔引流瓶，倒入適量無菌生理鹽水 ◆ 長玻璃管浸沒于水下 3～ 4cm，在引流瓶外水平線上注明日期和水量 2. 備齊用物攜至床旁，核對、解釋 ◆ 確認(rèn) 患者 ，取得合作 3. 檢查引流情況，手消毒 ◆ 檢查引流管有無移位、脫落，有無皮下氣腫，引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量 4. 鋪治療巾，戴手套 ◆ 更換引流管連接處鋪治療巾 5. 用兩把止血鉗雙重夾閉近側(cè)端胸管 ◆ 以免空氣進(jìn)入胸膜腔 6. 分離胸 管與引流管并消毒胸管接口 ◆ 2%碘酊消毒后用 70%乙醇脫碘或用吉爾碘消毒 7. 連接水封瓶 ◆ 檢查連接是否牢固，不可漏氣 8. 松開止血鉗 ◆ 觀察引流是否通暢 (水柱波動(dòng)范圍大約 4～6cm),患者 的反應(yīng) 9. 消毒胸壁置胸管周圍皮膚并更換敷料 10. 撤去治療巾，脫手套 11. 固定引流管，安置水封瓶 ◆ 保持引流瓶低于胸腔 60～ 100 cm，將引流瓶置于安全處 12. 協(xié)助 患者 取舒適臥位，整理床單位 ◆ 一般取半臥位 13. 整理用物 ◆ 按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 14. 洗手，記錄 ◆ 規(guī)范洗手后 ，記錄引流液性質(zhì)及引流量、患者 反應(yīng) 【 注意事項(xiàng) 】 1． 保持引流系統(tǒng)的密閉和無菌狀態(tài)。 四、胸腔閉式引流管護(hù)理技術(shù) 【目的】 1．引流胸膜腔內(nèi)的氣體、滲血或滲液。 2．講解操作過程中的配合方法及注意事項(xiàng)。 【目的】 1．使尿液引流通暢。按需備輸液架、 Y型管。 二、 膀胱沖洗的種類 包括 密閉式?jīng)_洗法（圖 39）和開放式?jīng)_洗法兩種。 3． 選擇寬度合適的繃帶，繃帶潮濕或污染均不宜使用。 2．固定作用 使骨折、關(guān)節(jié)脫位處制動(dòng)。 【實(shí)施 】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說 明 1. 核對醫(yī)囑，準(zhǔn)備并檢查用物 2. 核對 患者 ，告知目的，評估并指導(dǎo) 患者 3. 協(xié)助 患者 取舒適體位，必要時(shí)遮擋 患者 4. 洗手、戴口罩 5. 鋪治療巾于傷口下 6. 檢查并按要求打開換藥包 7. 用無菌持物鉗取出一彎盤放至 患者 傷口 旁 8. 換藥操作程序 第一步：揭去傷口污染敷料 ◆ 用手揭開繃帶和外層敷料，用鑷子取下內(nèi)層敷料（方向與傷口縱軸平行），若敷料粘連用鹽水綿球 或紗布濕潤后再取下 第二步：清潔創(chuàng)口，更換引流物 ◆ 雙手持鑷：一鑷子接觸傷口（污染），一鑷子傳遞無菌物品（無菌），無菌鑷高于污染鑷，兩鑷不可相碰 （ 1） 評估傷口 ◆ 有無滲血、滲液、紅腫 （ 2） 用消毒棉球消毒傷口周圍的皮膚 5㎝以上 ， 2～ 3遍 ◆ 無菌傷口由內(nèi)向外，感染傷口由外向內(nèi) ◆ 勿使消毒液流入傷口 （ 3） 用鹽水棉球沾拭、處理創(chuàng)面 ◆ 拭凈分泌物、膿液，清除壞死組織、痂皮，探查傷口等 （ 4） 更換引流物 ◆ 有引流者 第三步：覆蓋無菌敷料 4～ 8層， 固定 ◆ 接觸傷口的敷料光滑面朝下，外層敷料光滑面朝 外，敷料擺放方向與傷口方向一致 ◆ 膠布粘貼方向應(yīng)與肢體或軀干長軸垂直，不可環(huán)繞肢體，膠布接觸皮膚的長度不可超過敷料邊緣 5～ 6㎝， 膠布不易固定時(shí)可用繃帶包扎 9. 協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位 10. 整理用物 ◆ 敷料：倒入污物桶 ◆ 刀剪： 消毒液浸泡 1h→清潔、擦干→消毒液浸泡 2 h，備用 ◆ 鑷子、彎盤、換藥碗：消毒液浸泡 1h→洗凈、擦干、打包→高壓蒸汽滅菌 11. 洗手、記錄 【注意事項(xiàng)】 1． 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。 2． 患者 的評估 （ 1）全身情況：病情、手術(shù)種類，術(shù)后恢復(fù)情況，是否可以下床活動(dòng)。 （ 2） 顏面部手術(shù)：盡量保留眉 毛，多洗面部。 【目的】 清除皮膚上的污垢、毛發(fā)，利于消毒，預(yù)防術(shù)后切口感染 。環(huán)境整潔 、安靜、舒適、安全。 附：手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備操作評分標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備操作評分標(biāo)準(zhǔn) 序號 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告知程序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語言、態(tài)度，核對、解釋 備皮的目的及作用：清除皮膚上的毛發(fā)和污垢，預(yù)防感染 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 備皮前 15 備齊用物、推至床旁，核對、解釋 備皮前的準(zhǔn)備：暴露備皮區(qū)，清潔備皮區(qū)。環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全。 附：換藥（拆線）技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn) 換藥（拆線）技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn) 序號 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告知程序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語言、態(tài)度， 核對醫(yī)囑、核對 患者 ，告知 告知 換藥的目的、時(shí)間 ：保持傷口清潔，預(yù)防和控制傷口感染 ，促進(jìn)傷口愈合 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 換藥前 15 協(xié)助 患者 取舒適體位，必要時(shí)遮擋 患者 指 導(dǎo)配合事項(xiàng) 3 洗手、戴口罩 3 鋪治療巾于傷口下 3 檢查并按要求打開換藥包 3 用無菌持物鉗取出一彎盤放至患者 傷口旁 3 換藥 35 第一步： 揭去傷口沾污敷料 詢問有無疼痛等不適 10 第二步：清潔創(chuàng)口，更換引流物 15 第三步：覆蓋無菌敷料、固定 10 3 操作 后 整理 15 收回用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位 注意保持傷口敷料清潔、干燥，敷料潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換 5 清理用物，分類處理 5 洗手 、記錄 5 4 評價(jià) 效果 15 患者 舒適 5 操作 動(dòng)作輕巧、熟練，順序清晰，無 菌觀念強(qiáng) 5 護(hù)士 素質(zhì) 護(hù)士整體素質(zhì)良好，展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)。 【準(zhǔn)備】 1．操作者準(zhǔn)備 洗手，戴帽子、口罩。附：繃帶包扎法操作評分標(biāo)準(zhǔn) 附：繃帶包扎法操作評分標(biāo)準(zhǔn) 繃帶包扎法操作評分標(biāo)準(zhǔn) 序號 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告知程序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語言、態(tài)度，核對、解釋 10 物品 繃帶選擇適宜，齊全 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 包扎前 15 備齊用物、攜之床旁，解釋操作目的及配合方法 指導(dǎo)配合 5 取舒適體位，正確處理傷口 5 抬高患肢，保持功能位 5 包扎 35 ●環(huán)形包扎法（腕部）： 在包扎原處環(huán)形纏繞，最后剪開帶尾分成兩條，打結(jié)固定、膠布固定 詢問有無不適 5 ●蛇形包扎法（一側(cè)上肢）： 斜行環(huán)繞包扎，每周間留空隙，互不遮蓋 6 ●螺旋形包扎法（一側(cè)上臂）： 螺旋形纏繞，后周遮蓋前周的 1/2～ 1/3左右 6 ●螺旋反折形包扎法（小腿） ： 在螺旋的基礎(chǔ)上每周反折成等腰三角形 6 ●回返形包扎法（頭頂）： 自頭頂正中開始，來回向兩側(cè)回返，直至包沒頭頂 6 ●“ 8”字形包扎法（足踝部）： 按“ 8”字的書寫徑路包扎，交叉纏繞 6 3 操作 后 整理 15 幫助 患者 取舒適臥位休息 告知若有疼痛、過緊、過松脫落，應(yīng)及時(shí)處理 5 交代注意事項(xiàng) 5 清理用物，洗手、記錄 5 4 4 評價(jià) 效果 15 患者 理解操作目的，愿意配合 5 操作 選擇繃帶合適，包扎方法正確。 4． 用物的滅菌時(shí)間、質(zhì)量，沖洗藥液是否適合患者病情，溫度合適。 5．沖洗過程中注意觀察引流管是否通暢。 （ 2） 協(xié)作患者取舒適體位。 1． 胸管：一端剪有側(cè)孔，置入胸膜腔，另一端術(shù)后連接水封瓶。 2． 用物準(zhǔn)備 （ 1）引流裝置： 無菌胸腔 引流瓶一套。 【 健康教育 】 1．向 患者 及家屬講解 胸腔閉式引流的目的、重要性，囑其不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。 4． 患者 準(zhǔn)備 （ 1）解釋：向 患者 及家屬解釋操作的目的、配合方法、注意事項(xiàng)。 【 評估 】 1． 患者 對護(hù)理造瘺口方法和知識掌握程度。 4．注意造口與傷口距離，注意保護(hù)傷口，防止袋內(nèi)容物排出污染傷口。 5．各種剖腹手術(shù)后，緩解腸麻痹引起的腹脹，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。 2．確認(rèn) 胃管插入胃內(nèi)（根據(jù)情況選擇三種不同判斷方法）后，方可連接 胃腸減壓裝置 ，一般插入長度為 55～ 60cm。 2. 患者 有無頭痛等主觀感受。 【 評價(jià) 】 1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，操作過程中引流裝置未受污染。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適臥位，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。人類所需要的，是富有啟發(fā)性的養(yǎng)料。 3. 環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、整潔、安靜，溫濕度適宜。 2．告訴 患者 不能隨意移動(dòng)引流袋位置。 3．觀察腦室引流液的顏色、性狀、量。 （ 2）協(xié)助患者取舒適臥位。 3．胃腸道術(shù)后，可降低吻合口張力，利于愈合。 2．造口袋背面所剪的洞口尺寸應(yīng)大于造口，預(yù)防造口處摩擦損傷。 【目的】 1． 保持腹部造瘺口周圍皮膚清潔。 2．用物準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)備 :治療碗、無菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤、引流袋、消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。 2．嚴(yán)格 執(zhí)行 無菌操作 規(guī)范 ， 操作過程引流裝置 無污染。 （ 2） 洗手，戴口罩。 二、胸腔閉式引流裝置 傳統(tǒng)胸膜腔引流裝置有單瓶、雙瓶及 3 瓶三種，由胸管和水封瓶構(gòu)成。 3． 環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、舒適，屏風(fēng)遮擋患者。 3．如滴入藥物，須在膀胱內(nèi)保留 30min 或根據(jù)需要延長保留時(shí)間。 2． 患者尿液的性狀 、 顏色，有無尿痛 、 尿頻、尿急等情況。 2．包扎帶選擇適宜，包扎方法正確，達(dá)到預(yù)期目的。 3．用物準(zhǔn)備適當(dāng)，方便操作。 2．無菌觀念強(qiáng)。 2． 患者 準(zhǔn)備 向 患者 家屬解釋換藥的目的和注意事項(xiàng)，使 患者 愿意合作、有安全感。 【評價(jià)】 1． 患者 及家屬了解術(shù)前備皮目的，愿意配合，有安全感。 3．用物準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)放：安全剃刀、彎盤、換藥碗（ 20%肥皂液）、軟毛刷、紗布、繃帶、棉簽、 75%乙醇溶液、汽油、手電筒、治療巾、臉盆（盛溫水）、毛巾等。 2．皮膚準(zhǔn)備范圍，有無感染或皮膚病。術(shù)前 3d、 2d 每日用肥皂液洗凈，75%乙醇消毒，無菌巾包扎。 （ 3）心理狀態(tài)及認(rèn)知情況：有無緊張、焦慮、恐懼感，理解能力與合作程度。 2． 包扎傷口時(shí)注意松緊適宜，從遠(yuǎn)端到近端，促進(jìn)靜脈回流，保持良好的血液循環(huán)。 根據(jù)不同需要，酌情選用：紗布繃帶透氣輕軟，用于固定敷料；棉布繃帶用于加壓止血、懸吊肢體及固定關(guān)節(jié)；彈性繃帶用于下肢包扎，可防腫脹，或用于胸部傷口包扎；石膏繃帶用于固定骨折 或矯正畸形，為骨科專用。 5． 包扎時(shí)應(yīng)用力均勻，松緊適度，動(dòng)作輕快。 【目的】 1． 保 持引流通暢，預(yù)防泌尿系感染。