【正文】 有安全感。 4．特殊部位的備皮要求 （ 1） 顱腦手術(shù)：術(shù)前 3d 剃短頭發(fā)，每日洗頭一次（急癥例外）。 （ 5） 小兒手術(shù)：一般不剃毛，只做清潔處理。 3．保持引流通暢，控制感染。 【準備】 1． 環(huán)境準備 換藥前半小時內(nèi)不可鋪床及打掃。 4．用物準備 無菌換藥包、 消毒棉球（ %碘伏、 75%乙醇棉球數(shù)個）、無菌紗布數(shù)塊；有的傷口還需準備引流物、探針等， 彎盤 1 只，放置污染敷料。 【評價】 1．溝通流暢。 （ 2） 規(guī)格 3cm 寬用于手指趾； 5cm 寬用于頭、手、足及前臂等； 7cm 寬用于上臂、肩、腿； 10~15cm 寬用于胸、腹、乳房、腹股溝等。 2．環(huán)境整潔、寬敞，符合操作要求。 【實施 】 操 作 步 驟 要 點 說 明 1. 備齊用物，解釋操作目的及配合方法 ◆ 取得合作 2. 取舒適體位，正確處理傷口 3. 抬高患肢，保持功能位 ◆ 視包扎部位和方法而定 4. 繃帶包扎 ●環(huán)形包扎法 在包扎原處環(huán)形纏繞，剪開帶尾分成兩條或反折打結(jié)或膠布固定 ◆ (圖 33) ●蛇形包扎法（臨時簡單固定） ◆ 先環(huán)形包扎 2～ 3圈，最后再環(huán)形包扎 斜行環(huán)繞包扎，每周間留空隙，互不遮蓋 2～ 3圈，固定 (圖 34) ●螺旋形包扎法（上臂、大腿、軀干、手指及關(guān) 節(jié)） 螺旋形纏繞，后周遮蓋前周的 1/2～ 1/3左右 ◆ 同上 (圖 35) ●螺旋反折包扎法（徑圍不一致的前臂和小腿） 在螺旋的基礎(chǔ)上每周反折成等腰三角形 ◆ 每一反折點對齊，保持整齊美觀 同上 (圖 36) ●回返形包扎法（頭頂） 自頭頂正中開始，來回向兩側(cè)回返，直至包沒頭頂 ◆ （ 圖 37） ●“ 8”字形包扎法（肘、膝關(guān)節(jié)，足踝、手掌等） 按“ 8”字的書寫徑路包扎，交叉纏繞 ◆ 圖 38） 5. 安置 患者 于舒適體位休息，交代注意事項 6. 整理用物 【注意事項】 1． 患者 取舒適的坐位或臥位，扶托肢體，保持功能位置。 【評價】 1． 患者 及家屬了解包扎法的目的，能夠配合。 2．某些泌尿外科術(shù)前準備。 【評估】 1．患者病情 、 治療 、 用藥及意識狀態(tài)。 （ 2）沖洗液： 遵醫(yī)囑備沖洗液。若患者感到腹痛或者引流液中有鮮血，應(yīng)立即停止通知醫(yī)生處理。 3．護士操作熟練，無菌觀念強，無不良反應(yīng)發(fā)生。 （ 3） 橡膠布、便盆、便盆巾。 5．每次沖洗的液量，依據(jù)膀胱容量和膀胱內(nèi)積血、積液的情況而定，膀胱本身手術(shù)，每次注入量應(yīng)少于 50ml。 2． 心胸手術(shù)后引流。 2． 引流血液：放置在患側(cè)腋中線或腋后線第 7～ 8 肋間隙。 【準備 】 1． 操作者準備 （ 1） 護士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，展示出護士職業(yè)良好的風采。 患者 愿意配合，有安全 感。 【評價】 1．操作方法正確，動作輕穩(wěn)， 患者 滿意 ，有安全感 。 【目的】 1．引流膽汁，減輕膽道壓力。 （ 3）掌握 T管 引流護理的操作技能。 3．注意觀察 患者 生命體征及腹部情況，如有發(fā)熱、腹痛，及時報告醫(yī)生處理。 附： T 管引流護理評分標準 T 管引流護理操作評分標準 序號 操作流程 分值 操 作 要 點 告 知 程 序 標準分 1 操作前準備 護士 20 儀表、語言、態(tài)度、核對、解釋 告知引流管觀察、更換的目的、時間：保持引流通暢，預(yù)防感染，促進其早日康復 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適，注意保護 患者 隱私 2 患者 臥位選擇正確、 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 引流 前 20 協(xié)助 患者 擺好體位，注意遮擋 患者 指導 患者 配合事項 4 暴露 T 管及右腹壁 3 檢查引流管周圍皮膚，引流袋更換時間 3 擠捏引流管，觀察引流情況 5 戴手套，打開引流袋包裝 3 引流袋與 T 形管接口下鋪治療巾 2 引流 35 止血鉗夾閉 T 形管并分離，撤去原引流袋 詢問 患者 有無不適并指導配合事項，保持敷料清潔、干燥 4 更換手套，消毒接口 8 連接新引流袋 4 消毒 T 形管周圍皮膚，更換敷料 8 固定引流袋，注明更換時間 5 觀察引流顏色、性質(zhì)、量 6 3 操作 后 整 理 15 協(xié)助 患者 取舒適臥位，告知注意事項，整理床單位 保持引流袋低于引流管，引流管不可打開，受壓、扭曲，如有不適及時告知 10 清理用物，分類處理 2 洗手，記錄 3 4 評價 效果 10 患者 舒適，引流通暢，無污染 4 操作 符合無菌操作，動作輕巧、穩(wěn)重、 準確 3 護士素質(zhì) 展現(xiàn)護士風采和素養(yǎng)，護患溝通有效 3 總分 100 七、 結(jié)腸造口護理技術(shù) 結(jié)腸造口又稱人工肛門是通過手術(shù)將近端結(jié)腸固定于腹壁外，糞便由此排出體外的方法。 （ 2）洗手，戴口罩。所用物品按順序放置，便于取用 3. 鋪橡皮巾及治療巾于造口側(cè)下方 4. 戴手套，取造口袋 ◆由上向下分離已用造口袋（圖 310），并觀察內(nèi)容物 5. 清潔造口及周圍皮膚 ◆用溫水或鹽水棉球擦洗，注意觀察造口及周圍皮膚情況 6. 更換 造口 袋 ◆ 測量造口大小 并做標記 → 剪切造口袋 → 撕去貼紙 → 凹槽與底盤扣牢 → 尾端反折用外夾關(guān)閉（圖 311 ） 7. 觀察造口處及周圍皮膚有無異常 ◆ 觀察更換后局部情況 8. 協(xié)助 患者 整理衣服，取舒適臥位，整理床單位 9. 整理用物 ◆按垃圾分類處理 10. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄排泄物性質(zhì)、量 【注意事項】 1．造口袋內(nèi)容物于 1/3滿或有滲透時應(yīng)更換。 【健 康教育】 1．向 患者 解釋造口袋管理的重要性，強調(diào) 患者 學會的必要性，護理過程中注意向 患者詳細講解操作步驟。 2．胃腸道穿孔或破裂，胃腸減壓可減少內(nèi)容物漏入腹腔，控制病情進展。 【評估】 1． 患者病情、身體狀況、治療情況。 4．患者準備 （ 1）解釋：向患者 講解胃腸減壓的目的、注意事項、配合方法。 2． 告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。 2．腦室內(nèi)手術(shù)后，引流血性腦脊液，減少腦膜刺激征及蛛網(wǎng)膜粘連。 3. 環(huán)境準備 光線適宜、整潔、安靜，溫濕度適宜。 【 健康教育 】 1．向 患者 解釋并指導取合適臥位的意義及重要性。 二、 引流袋更換技術(shù) 【目的】 1．保持引流管通暢，防止引流管扭曲、堵塞。 2. 用物準備 治療盤、無菌引流袋、鑷子 2把、止血鉗 、彎盤、引流袋、消毒液、棉簽、治療巾或墊巾、手套、量杯。 5．一旦發(fā)生引流不暢或引流管脫出，及時告知醫(yī)生。 附：集尿袋更換評分標準 集尿袋更換技術(shù)評分標準 序號 操作流程 分值 操 作 要 點 告 知 程 序 標準分 1 操作前準備 護士 20 儀表、語言、態(tài)度、核對、解釋 告知更換集尿袋的目的：保持引流通暢，防止泌尿系感染，促進疾病康復 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適，周圍無電磁波干擾 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 更換 前 17 臥位選擇正確，關(guān)閉門窗，必要時屏風遮擋 指導配合事項 4 評估 患者 情況、尿液的性質(zhì)及量 3 協(xié)助 患者 取舒適體位，檢查尿道口有無分泌物 3 洗手，檢查并打開集尿袋包裝及換藥包，帶手套、鋪無菌巾于尿管下 7 更換 35 無菌棉球或棉簽蘸消毒液擦洗尿道口 詢問有無不適 指導配合方法 防止尿液逆流引起感染 6 夾閉尿管，分離尿管與集尿袋 4 脫去手套洗手或更換手套，消毒尿管外口端，再消毒尿管內(nèi)口端 8 將尿管尾端與集尿袋的引流管接頭連接， 5 開放導尿管，擠壓尿管是否通暢 5 固定集尿袋的引流管，將集尿袋固定在低于恥骨聯(lián)合的高度 7 3 操作后 整理 18 撤去治療巾，將用物置于護理車下層 注意翻身活動時防止牽拉，多飲水，保持引流系統(tǒng)處于密閉狀態(tài) 2 協(xié)助 患者 取舒適臥位，交待注意事項 7 整理床單位，洗手，記錄 5 清理用物，分類處理 4 4 評價 效果 10 引流裝置無污染，引流通暢 4 操作 無菌觀念強，操作熟練，注意保護患者 隱私 4 護士素質(zhì) 有效，護患配合良好 2 總分 100 書是我們時代的生命 —— 別林斯基 書籍是巨大的力量 —— 列寧 書是人類進步的階梯 ——— 高爾基 書籍是人類知識的總統(tǒng) —— 莎士比亞 書籍是人類思想的寶庫 —— 烏申斯基 書籍 —— 舉世之寶 —— 梭羅 好的書籍是最貴重的珍寶 —— 別林斯基 書是唯一不死的東西 —— 丘特 書籍使人們成為宇宙的主人 —— 巴甫連柯 書中橫臥著整個過去的靈魂 —— 卡萊爾 人的影響短暫而微弱，書的影響則廣泛而深遠 —— 普希金 人離開了書，如同離開空氣一樣不能生活 —— 科洛廖夫 書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活 的源泉 —— 庫法耶夫 書籍把我們引入最美好的社會，使我們認識各個時代的偉大智者——— 史美爾斯 書籍便是這種改造靈魂的工具。 4． 患者 了解更換引流袋的相關(guān)知識，積極配合。 【 實施 】（以 集尿袋更換法為例 ） 操 作 步 驟 要 點 說 明 1. 備齊用物攜之床旁，核對、解釋 ◆確認 患者 ，取得合作 2. 關(guān)閉門窗，必要時屏風遮擋 ◆評估尿液的性質(zhì)及量 3. 協(xié)助 患者 取適當體位，檢查尿道口有無分泌物 4. 檢查引流情況 ◆檢查引流管有無移位、脫落 扭曲，引流是否通暢 5. 手消毒，檢查并打開引流袋包裝 6. 戴手套，鋪治療巾或墊巾 ◆在引流管連接處墊巾 7. 擦洗尿道口 ◆用無菌棉球或無菌棉簽蘸消毒液 8. 分離原引流袋接頭 ◆用止血鉗夾閉尿管，將原引流袋撤去 9. 脫手套洗手或更換手套 10. 消毒引流管接口，連接新引流袋接口 ◆消毒尿管外口端→尿管內(nèi)口端→連接引流袋，檢查連接是否牢固，不可漏氣 11. 松開止血鉗，擠壓尿管 ◆ 觀察引流是否通暢， 患者 的反應(yīng) 12. 撤去治療巾，脫手套 13. 妥善固定引流管 ◆ 集尿袋固定低于 恥骨聯(lián)合高度 14. 協(xié)助 患者 取正確舒適臥位，整理床單位 ，交待注意事項 15.