【正文】 、注意事項(xiàng)。 6． 拔管后 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察 患者 有無(wú)胸悶、發(fā)紺、切口漏氣、皮下氣腫等，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。 附：胸腔閉式引流管護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 胸腔閉式引流管 護(hù)理 操作 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告 知 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作 前準(zhǔn) 備 護(hù)士 20 儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋 告知 患者 操作目的：防止胸腔感染，保持引流通暢， 便于觀察胸腔引流液 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適， 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過(guò) 程 操作 前 23 向水封瓶?jī)?nèi)注入生理鹽水 指導(dǎo) 患者 深呼吸，咳嗽，促使肺復(fù)張，且便于觀察引流情況 7 臥位選擇正確，觀察 患者 生命體征的變化 8 擠壓引流管，觀察引流情況 4 連接口下面鋪治療巾 4 操作 25 用兩把 止血鉗雙重夾閉引流管，分離接口 指導(dǎo)配合，詢問(wèn)有無(wú)不適 5 消毒引流管連接口 5 連接水封瓶，松開止血鉗 5 消毒胸管周圍皮膚并更換敷料 6 觀察引流裝置是否通暢、密閉 4 3 操作 后 整理 22 撤去治療巾，脫手套 注意引流管道保持密封狀態(tài)，不可受壓、扭曲、牽拉等，告知患者 水封瓶一旦打碎或管道脫出，立即用手折迭管道或捏閉傷口，并呼叫醫(yī)護(hù)人員 3 安置引流瓶，固定引流管 4 在引流瓶的水平線上注明日期及水量 4 協(xié)助 患者 取 舒適臥位，交待注意事項(xiàng) 6 整理床單位 3 清理用物，洗手，記錄 2 4 評(píng)價(jià) 效果 10 患者 癥狀改善 3 操作 動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確、操作時(shí)間合適 4 護(hù)士素質(zhì) 展示護(hù)士風(fēng)采和素質(zhì)，語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確、流暢，溝通得體 3 總分 100 六、 “ T”型管引流的護(hù)理 T型管引流是在膽總管探查或切開取石術(shù)后，在膽總管切 開處放置 T型管，一端通向肝臟，一端通向十二指腸，從腹壁戳口將 T管引出體外，接引流袋引流膽汁或作膽道沖洗，以恢復(fù)膽道正常功能的技術(shù)。 （ 2）洗手，戴口罩。 2．妥善固定好，操作時(shí)防止?fàn)坷苑?T管脫落。 3．護(hù)患溝通有效， 患者 學(xué)會(huì)引流管自我護(hù)理知識(shí)。 【 準(zhǔn)備 】 1. 操作者準(zhǔn)備 （ 1） 護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。 【 實(shí)施 】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說(shuō) 明 1. 備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋 ◆確認(rèn) 患者 ，取得合作 2. 取合適體位，暴露造口部位 ◆ 開放初期取左側(cè)臥位，防止糞便污染腹部切口。 8．若造口處腸段有回縮、脫出或皮膚異常等情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 一、適應(yīng)證 1．腸梗阻胃腸減壓可改善或解除梗阻癥狀。 4．術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和內(nèi) 容物，促進(jìn)傷口愈合及腸功能恢復(fù)。 3．環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、整潔、安靜、舒適。 【 健康教育 】 1． 告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項(xiàng)。 二、腦室引流的護(hù)理技 術(shù) 【目的】 1．保持引流通暢，防止逆行感染。 2. 用物準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)置：治療碗、無(wú)菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤、引流袋、消 毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。 5． 患者 發(fā)生引流不暢時(shí)，告知醫(yī)師。 附：腦室引流管護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 腦室引流管的護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告 知 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋 告知引流管觀察、更換引流袋的目的、時(shí)間：保持引流通暢，預(yù)防顱內(nèi)感染，為治療提供依據(jù) 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適， 2 患者 臥位選擇正確、 患者 理解合作 4 2 操 作 過(guò) 程 更換前 15 觀察 患者 意識(shí)、瞳孔、生命體 征的變化 指導(dǎo) 患者 配合方法 5 觀察引流物的性質(zhì)、顏色、量，檢查是否通暢 6 引流管連接處下面及頭下鋪治療巾 4 更換 30 戴手套，打開引流袋 詢問(wèn) 患者 頭痛、心慌等不適 5 止血鉗夾閉近側(cè)引流管并分離 5 消毒連接口 4 連接引流袋 4 打開止血鉗 2 固定引流袋 2 嚴(yán)密觀察腦脊液引流量，顏色、性質(zhì)及引流速度 8 3 操作后 整理 20 協(xié)助 患者 取符合病情的舒適臥位 告知 患者 不可隨意打開、調(diào)整引流袋的位置，保持傷口敷料干燥，如有不適，告知醫(yī)護(hù)人員 5 交待注意事項(xiàng) 10 整理床單位，洗手 3 清理用物 2 4 評(píng)價(jià) 效果 15 患者 舒適，無(wú)不良后果，滿意 5 操作 動(dòng)作輕巧、準(zhǔn)確、操作時(shí)間合適 6 護(hù)士素質(zhì) 保持護(hù)士良好素質(zhì)，展示護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)，語(yǔ)言表述準(zhǔn)確、溝通得體 4 總分 100 十、 引流袋的更換技術(shù) 一、 適應(yīng)癥 各種手術(shù)后安置的引流管連接有引流袋者（如腹腔引流管、 T 型引流管、腦室引流管、關(guān)節(jié) 腔引流管等），留置導(dǎo)尿引流管（圖 312 ）等 。 （ 2）洗手，戴口罩。 4．引流袋固定要妥善，預(yù)留一定長(zhǎng)度，便于 患者 活動(dòng)。 3．告知留置尿管 患者 多飲水，預(yù)防泌尿系結(jié)石及感染。 【健康教育】 1．向 患者 解釋更換引流管的意義及重要性。 2．定時(shí)放出引流袋中的液體，按規(guī)定更換引流袋（每日或每周更換一次，遵醫(yī)囑）。 3. 患者 引流管安置時(shí)間，引流物的顏色、性狀、量。 3．操作熟練，動(dòng)作輕柔，引流通暢 ，無(wú)不良反應(yīng)。 3．幫助 患者 翻身時(shí)，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。 （ 2）洗手，戴口罩。 附：胃腸減壓技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 胃腸減壓技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告 知 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋 告知胃腸減壓的目的、時(shí)間： 解除或緩解腹部癥狀，觀察吸出物，協(xié)助診斷，促進(jìn)腸功能恢復(fù) 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 臥位選擇正確、 患者 理解合作 4 2 操 作 過(guò) 程 操作 前 15 有活動(dòng)義齒或眼睛取下 便于操作，防止誤傷 指導(dǎo)配合事項(xiàng) 2 鋪治療巾與 患者 頜下 3 棉簽清潔鼻孔 4 選擇胃管，測(cè)量胃管放置長(zhǎng)度 6 操作 35 潤(rùn)滑胃管前端 減輕不適，減少操作不良后果 詢問(wèn)有無(wú)不適，指導(dǎo)配合 3 從鼻孔輕輕插入胃管 5 至咽喉部時(shí)，囑 患者 做吞咽動(dòng)作 5 插至適當(dāng)深度時(shí)，檢查胃管是否在胃內(nèi) 12 固定胃管 3 調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連接 4 妥善固定減壓裝置于床旁 3 3 操作后 整理 20 擦干凈 患者 面部 注意胃管不可牽拉、折疊，不能自行分離胃管及減壓器，如有不適及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員 3 協(xié)助 患者 取舒適臥位，告知注 意事項(xiàng)，整理床單位 8 清理用物，分類處理 5 洗手，記錄 4 4 評(píng)價(jià) 效果 10 患者 癥狀改善，無(wú)不良后果 4 操作 動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確、操作時(shí)間合適 4 護(hù)士素質(zhì) 護(hù)士整體素質(zhì)良好，展示護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)，護(hù)患溝通得體有效 2 總分 100 九、 腦室引流的護(hù)理 腦室引流是經(jīng)顱骨穿孔行腦室穿刺后或在開顱手術(shù)中，將帶有數(shù)個(gè)側(cè)孔的引流管前端置于腦室內(nèi)，末端外接一腦室引流瓶，將腦脊液引流出體外的一項(xiàng)技術(shù)。 4． 胃腸減壓期間，注意觀察患者水 、 電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。 （ 3）理解 胃腸減壓 原理，掌握操作技能。 2．進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。 附： 結(jié)腸造口護(hù)理技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)腸造口護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告 知 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋 告知造口的觀察及造口袋的更換目的：觀察造口情況，防止大便刺激。 6．造口袋裁剪時(shí)與實(shí)際造口方向相反，不規(guī)則造口應(yīng)注意裁剪方向。 4. 患者 準(zhǔn)備 （ 1）解釋：向 患者 講解造口護(hù)理的目的、注意事項(xiàng)及配合方法。 3. 患者 造瘺口開放時(shí)間及功能情況。 【評(píng)價(jià)】 1．操作熟練，符合無(wú)菌原則，無(wú)污染。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適體位，屏風(fēng)遮擋。 3． 患者 對(duì)引流的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)及合作程度。 2．鼓勵(lì) 患者 深呼吸、 咳痰，促進(jìn)引流及肺復(fù)張。 4． 如 患者 血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位，利于呼吸和引流 物排出 。 （ 3）更換液體： 無(wú)菌生理鹽水。 【評(píng)估 】 1． 患者 的年齡、病情、意識(shí)狀況及治療情況。 2． 水封瓶：水封瓶?jī)?nèi)盛無(wú)菌生理鹽水，橡膠瓶塞上有兩個(gè)孔，分別插入長(zhǎng)、短玻璃管。 3． 護(hù)士操作熟練，無(wú)菌觀念強(qiáng)，治療有效，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生 。 2．沖 洗、抽吸時(shí)用力不可過(guò)大，以免損傷膀胱黏膜，抽吸出液體不能再注入膀胱。 【評(píng)估】同密閉式?jīng)_洗法。 2．向患者講解多飲水的重要性，鼓勵(lì)患者每天飲水 2020ml，利用尿液沖洗尿道，預(yù)防感染 。 （ 2） 協(xié)助患者取舒適體位。 （ 2） 洗手，戴口罩。 2． 治療某些膀胱疾病。 包扎牢固、舒適、整齊、美觀 5 護(hù)士 素質(zhì) 護(hù)士整體素質(zhì)良好，展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)。要求牢固、舒適、整齊、美觀。 2． 患者 準(zhǔn)備 向 患者 及家屬解釋操作的目的和注意事項(xiàng)，使 患者 愿意合作、有安全感。 【評(píng)估】 1．了解 患者 （ 1） 患者 的病情及一般狀態(tài)。 一、 分類及規(guī)格 （ 1）分類 ① 紗布 繃帶 透氣較好，質(zhì)地柔軟，適用于固定敷料、加壓止血、懸吊肢體及固定關(guān)節(jié)等，臨床上使用最多。 3． 特殊感染傷口必須做好隔離，傳染性傷口的換藥器械、敷料應(yīng)專用。 （ 2）安排換藥順序：應(yīng)先換無(wú)菌傷口，次換污染傷口，最后換感染傷口。是否了解換藥的作用。溝通得體 有效 5 總分 100 二、 換藥（拆線）技術(shù) 換藥（ trades zhe medicine）也稱敷料更換，是 為 患者 更換傷口敷料，保持傷口清潔，預(yù)防、控制傷口感染 ，促進(jìn)傷口愈合。術(shù)前 1d 剃凈毛發(fā)、擦凈、 75%乙醇消毒、無(wú)菌巾包扎。并應(yīng)順行剃除毛發(fā)，用力均勻，動(dòng)作輕柔，以免損傷毛囊。 3． 患者 的心理狀態(tài)：對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知 識(shí)了解及配合程度。擇期手術(shù) 患者 ，當(dāng)醫(yī)生開出手術(shù)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)前 1d 為 患者 備皮；急癥手術(shù) 患者 應(yīng)立即備皮。 2． 患者 準(zhǔn)備 向 患者 家屬解釋備皮的目的和注意事項(xiàng)，使 患者 愿意合作、