【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 包括的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對(duì)于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。稟虛嬪賑維嚌妝擴(kuò)踴糶欏灣。. 對(duì)于直徑≤的肝癌治療選擇：數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和系統(tǒng)回顧性分析顯示，手術(shù)切除宜首選,（證據(jù)等級(jí)）。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)病人的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置決定，以及從事消融治療的醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認(rèn)為，如果病人能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣，應(yīng)首選手術(shù)切除。局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對(duì)于個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型≤的肝癌，局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融。陽(yáng)簍埡鮭罷規(guī)嗚舊巋錟麗鮑。. 肝癌消融治療后應(yīng)重視的評(píng)估和隨訪：評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是在消融后個(gè)月左右，復(fù)查肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)或，或者超聲造影，以評(píng)價(jià)消融效果。消融效果可分為：①完全消融（ ，）：經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)或掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化；②不完全消融（ ，）：經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)或掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；若次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法。完全消融后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，通常情況下每隔~(yú)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、彩超、或，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡(jiǎn)便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。溈氣嘮戇萇鑿鑿櫧諤應(yīng)釵藹。（四）治療治療在國(guó)內(nèi)亦稱介入療法、介入治療 )，目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一（證據(jù)等級(jí)）。鋇嵐縣緱虜榮產(chǎn)濤團(tuán)藺締崳。.基本原則：（）要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行；（）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證；（）必須強(qiáng)調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；（）必須強(qiáng)調(diào)保護(hù)病人的肝功能；（）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化；（）如經(jīng)過(guò)次治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療以及放療等。懨俠劑鈍觸樂(lè)鷴燼觶騮揚(yáng)銥。.適應(yīng)證：（）期、期和期的部分病人，肝功能分級(jí)或級(jí)，評(píng)分；（）可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的期和期病人；（）多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；（）門(mén)靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈間代償性側(cè)支血管形成；（）肝腫瘤破裂出血或肝動(dòng)脈門(mén)脈靜分流造成門(mén)靜脈高壓出血；（）控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈瘺；（）肝癌切除術(shù)后，造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療。謾飽兗爭(zhēng)詣繚鮐癩別瀘鯽礎(chǔ)。.禁忌證：（）肝功能?chē)?yán)重障礙（ 級(jí)），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（）凝血功能?chē)?yán)重減退，且無(wú)法糾正；（）門(mén)靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；（）合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；（）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜個(gè)月者；（）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（）腫瘤占全肝比例≥癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；（）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板＜；（）腎功能障礙：肌酐＞或者肌酐清除率＜。咼鉉們歟謙鴣餃競(jìng)蕩賺趲為。. 操作程序要點(diǎn)和分類（證據(jù)等級(jí)）：瑩諧齷蘄賞組靄縐嚴(yán)減籩諏。（）肝動(dòng)脈造影，通常采用方法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈行造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動(dòng)脈造影、注意尋找側(cè)枝供血。仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}。麩肅鵬鏇轎騍鐐縛縟糶爾攤。()根據(jù)肝動(dòng)脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：①肝動(dòng)脈灌注化療：經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療，常用化療藥物有蒽環(huán)類、鉑類等。②肝動(dòng)脈栓塞：?jiǎn)渭冇盟ㄈ麆┒氯文[瘤的供血?jiǎng)用}。③肝動(dòng)脈化療栓塞：把化療藥物與栓塞劑混合在一起，經(jīng)腫瘤的供血?jiǎng)用}支注入。治療最常用的栓塞劑就是碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒，還有藥物洗脫微球。先灌注一部分化療藥物，一般灌注時(shí)間不應(yīng)＜ 。然后將另一部分化療藥物與碘油混合成乳劑進(jìn)行栓塞。碘油用量一般為 ，不超過(guò) 。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門(mén)靜脈小分支影為界限。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑（如：標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等）。提倡使用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，盡量避免栓塞劑返流栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官。栓塞時(shí)應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以盡量使腫瘤去血管化。納疇鰻吶鄖禎銣膩鰲錟顫階。. 術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)：栓塞后綜合癥，是治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過(guò)性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見(jiàn)不良反應(yīng)。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)天，經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。風(fēng)攆鮪貓鐵頻鈣薊糾廟誑繃。 療效評(píng)價(jià)：根據(jù)實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肝癌療效，長(zhǎng)期療效指標(biāo)為病人總生存時(shí)間（ , ）；短期療效：評(píng)價(jià)指標(biāo)為腫瘤的影像學(xué)應(yīng)答和手術(shù)至疾病進(jìn)展時(shí)間（ ，）。滅噯駭諗鋅獵輛覯餿藹猙廚。.影響遠(yuǎn)期療效的主要因素包括：鐒鸝餉飾鐔閌貲諢癱騮吶轉(zhuǎn)。（）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（）血清水平；（）腫瘤的容積和負(fù)荷量；（）腫瘤包膜是否完整；（）門(mén)靜脈有無(wú)癌栓；（）腫瘤血供情況；（）腫瘤的病理分型。攙閿頻嶸陣澇諗譴隴瀘鐙澮。.隨訪及間隔期間治療：一般建議第一次治療后周時(shí)復(fù)查和或、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；若影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無(wú)增大和無(wú)新病灶，暫時(shí)不做治療。至于后續(xù)治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，主要包括病人對(duì)上一次治療的反應(yīng)、肝功能和體能狀況的變化。隨訪時(shí)間可間隔個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，依據(jù)和或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行治療。目前主張綜合治療，即聯(lián)合其它治療方法，目的是控制腫瘤、提高病人生活質(zhì)量和讓病人帶瘤長(zhǎng)期生存。趕輾雛紈顆鋝討躍滿賺蜆騍。治療時(shí)注意點(diǎn)：（）提倡用微導(dǎo)管超選擇性插管。插入腫瘤的供血?jiǎng)用}支，精準(zhǔn)地注入碘油乳劑和顆粒性栓塞劑，提高療效和保護(hù)肝功能。夾覡閭輇駁檔驀遷錟減汆藥。（）可使用門(mén)靜脈內(nèi)支架置放術(shù)和碘粒子條或碘粒子門(mén)靜脈支架置放術(shù)，有效處理門(mén)靜脈主干癌栓（證據(jù)等級(jí)）。視絀鏝鴯鱭鐘腦鈞欖糲僉爾。（）聯(lián)合消融治療：目前有兩種聯(lián)合熱消融治療方式。①序貫消融：先行治療，術(shù)后周內(nèi)加用射頻或微波消融。②同步消融：在治療時(shí)，同時(shí)給予射頻或微波消融，可以明顯提高臨床療效，并減輕肝功能損傷（證據(jù)等級(jí)）。偽澀錕攢鴛擋緬鐒鈞錠鈴鉍。（）顆粒性栓塞劑的應(yīng)用：包括標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒、微球、藥物洗脫微球等。常規(guī)常使用標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿微粒與碘油聯(lián)合。藥物性洗脫微球（ ，）是一種新的栓塞劑，可攜帶化療藥物。文獻(xiàn)報(bào)道在腫瘤客觀有效率及總獲益率方面具有優(yōu)勢(shì)。但是，近期文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果顯示兩種方法治療肝癌的療效無(wú)顯著性差異。緦徑銚膾齲轎級(jí)鏜撟廟耬癬。（）重視局部加局部治療和局部聯(lián)合全身治療：①聯(lián)合消融(、等)治療（證據(jù)等級(jí)）；②聯(lián)合放射治療（證據(jù)等級(jí)）：主要指門(mén)靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓和局限性大肝癌介入治療后的治療；③聯(lián)合期外科手術(shù)切除：大肝癌或巨塊型肝癌在治療后縮小并獲得手術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)，推薦外科手術(shù)切除（證據(jù)等級(jí)）；④聯(lián)合全身治療：包括聯(lián)合分子靶向藥物三氧化二砷、放射免疫靶向藥物、基因治療、免疫治療及全身化療等。騅憑鈳銘僥張礫陣軫藹攬齊。（五）放射治療放射治療（簡(jiǎn)稱放療）分為外放療和內(nèi)放療。外放療是利用放療設(shè)備產(chǎn)生的射線（光子或粒子）從體外對(duì)腫瘤照射。內(nèi)放療是利用放射性核素，經(jīng)機(jī)體管道或通過(guò)針道植入腫瘤內(nèi)。癘騏鏨農(nóng)剎貯獄顥幗騮鴣詼。. 外放射治療：（）適應(yīng)證：對(duì)伴有門(mén)靜脈下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的期、期肝癌病人，多屬于姑息性放療，有一部分病人腫瘤縮小或降期，可獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)（證據(jù)等級(jí)）。肝外轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、腹膜和胸腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治療。對(duì)肝外轉(zhuǎn)移的病人，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長(zhǎng)生存期（證據(jù)等級(jí)）。中央型肝癌切緣距腫瘤≤的窄切緣術(shù)后可以輔助放療（證據(jù)等級(jí)）。鏃鋝過(guò)潤(rùn)啟婭澗駱讕瀘載撻。（）照射靶區(qū)：大體腫瘤體積（ ，）在增強(qiáng)中定義，必要時(shí)也需要參考影像。肝癌出現(xiàn)淋巴引流區(qū)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，因此，臨床靶體積（ ，）不包括淋巴引流區(qū)。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，必須包括其下一站的淋巴引流區(qū)，作為。其余情況（如局限于肝內(nèi)、癌栓、腎上腺、肺轉(zhuǎn)移等）的為影像學(xué)可見(jiàn)的病灶外擴(kuò)到 。腫瘤移動(dòng)度可以通過(guò)透視評(píng)估，但模擬技術(shù)更為準(zhǔn)確。在常規(guī)放療技術(shù)情況下，計(jì)劃靶體積（ ，）一般在基礎(chǔ)上外放 。榿貳軻謄壟該檻鯔塏賽緯闥。肝內(nèi)靶區(qū)的勾劃必須有動(dòng)脈相、靜脈相互相參考；對(duì)肝內(nèi)病灶較清楚，可以了解肝外病灶情況，靶區(qū)的確定盡量多種影像學(xué)資料互相參考。肝癌放療野設(shè)計(jì)的一個(gè)重要原則是充分利用正常肝組織所具有的強(qiáng)大再生能力，在設(shè)計(jì)放射野時(shí)，尤其是大肝癌，最好能保留一部分正常肝組織不受照射，從而使部分正常肝組織能得到再生。邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊幟結(jié)。（）照射劑量和正常組織耐受劑量：立體定向放療時(shí)，肝功能為 級(jí)，正常肝體積超過(guò) ，＜ 次，正常肝＞ ，＜ 次是安全劑量；一般推薦放療劑量≥ 次。對(duì)姑息性放療的肝癌病人，腫瘤的放療劑量基本上取決于全肝和或周?chē)改c道的耐受量，大部分的報(bào)道以 常規(guī)分割劑量。嶁硤貪塒廩袞憫倉(cāng)華糲饃勵(lì)。正常組織耐受劑量：肝功能為 者，常規(guī)分割放療時(shí)，全肝的耐受量為 ，或非常規(guī)低分割放療（每次分割劑量 ）全肝的耐受量為 。肝功能為 者，肝臟對(duì)射線的耐受量明顯下降。由于亞洲病人常伴有肝硬化和脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致胃腸道瘀血和凝血功能差，胃腸道的放射耐受劑量低于推薦的劑量。該櫟諼碼戇沖巋鳧薩錠謨贛。（）放療技術(shù)：建議應(yīng)用三維適形放療( ，))、調(diào)強(qiáng)放療（ ，）、圖像引導(dǎo)放療（ ，）或立體定向放療（ ，）。圖像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)優(yōu)于三維適形放療，螺旋斷層放療設(shè)備作為圖像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放療，適合多發(fā)病灶的肝癌病人。肝癌的立體定向放射治療必須滿足以下條件：有四維的影像設(shè)備引導(dǎo)或腫瘤追蹤系統(tǒng)，非常精確的病人體位固定，放射治療前的個(gè)體化圖像校正，放射治療設(shè)備能聚焦到腫瘤以及腫瘤之外的射線梯度下降快。目前缺乏較高級(jí)別的臨床資料支持質(zhì)子放療在肝癌病人的生存率優(yōu)于光子。劇妝諢貰攖蘋(píng)塒呂侖廟痙湯。呼吸運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致肝臟腫瘤在放療過(guò)程中運(yùn)動(dòng)和形變的主要原因。目前可采取多種技術(shù)以減少呼吸運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的影響，如門(mén)控技術(shù)、實(shí)時(shí)追蹤技術(shù)和呼吸控制技術(shù)，根據(jù)四維確定內(nèi)靶區(qū)（ ，）等等。腹部加壓簡(jiǎn)單易行，減少肝臟的呼吸動(dòng)度，壓腹部位在劍突與臍連線上半部，可最大程度減小肝臟呼吸動(dòng)度。臠龍訛驄椏業(yè)變墊羅蘄囂馱。. 內(nèi)放射治療：放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法，包括微球療法、單克隆抗體、放射性碘化油、粒子植入等，放射性粒子可持續(xù)產(chǎn)生低能射線、γ射線或β射線，在腫瘤組織內(nèi)或在受腫瘤侵犯的管腔（門(mén)靜脈、下腔靜脈或膽道）內(nèi)植入放射性粒子后，通過(guò)持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細(xì)胞。粒子植入技術(shù)包括組織間植入、門(mén)靜脈植入、下腔靜脈植入和膽道內(nèi)植入，分別治療肝內(nèi)病灶、門(mén)靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內(nèi)癌或癌栓。鰻順褸悅漚縫囅屜鴨騫鬩藶。（六）全身治療對(duì)于沒(méi)有禁忌證的晚期肝癌病人，全身治療可以減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。穡釓虛綹滟鰻絲懷紓濼視嬌。.抗腫瘤治療及其療效評(píng)價(jià)（）分子靶向藥物：迄今為止，索拉非尼仍然是唯一獲得批準(zhǔn)治療晚期肝癌的分子靶向藥物。兩項(xiàng)大型國(guó)際多中心期臨床試驗(yàn)均充分證明了索拉非尼對(duì)于不同國(guó)家地區(qū)、不同肝病