【文章內(nèi)容簡介】 包括的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉移癌灶，在鄰近肝組織及結構條件許可的情況下，建議適當擴大消融范圍。稟虛嬪賑維嚌妝擴踴糶欏灣。. 對于直徑≤的肝癌治療選擇：數(shù)項臨床前瞻性隨機對照和系統(tǒng)回顧性分析顯示，手術切除宜首選,（證據(jù)等級）。在臨床實踐中，應該根據(jù)病人的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置決定，以及從事消融治療的醫(yī)師的技術和經(jīng)驗，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認為，如果病人能夠耐受肝切除術，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣，應首選手術切除。局部消融可作為手術切除之外的另一種治療選擇。對于個癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型≤的肝癌，局部消融可以達到手術切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融。陽簍埡鮭罷規(guī)嗚舊巋錟麗鮑。. 肝癌消融治療后應重視的評估和隨訪：評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后個月左右，復查肝臟動態(tài)增強或，或者超聲造影，以評價消融效果。消融效果可分為：①完全消融（ ，）：經(jīng)動態(tài)增強或掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域為低密度（超聲表現(xiàn)為高回聲），動脈期未見強化；②不完全消融（ ，）：經(jīng)動態(tài)增強或掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動脈期有強化，提示有腫瘤殘留。對治療后有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療；若次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應放棄消融療法，改用其他療法。完全消融后應定期隨訪復查，通常情況下每隔~月復查腫瘤標志物、彩超、或，以便及時發(fā)現(xiàn)可能的局部復發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復施行的優(yōu)點，有效地控制腫瘤進展。溈氣嘮戇萇鑿鑿櫧諤應釵藹。（四）治療治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療 )，目前被公認為肝癌非手術治療的最常用方法之一（證據(jù)等級）。鋇嵐縣緱虜榮產(chǎn)濤團藺締崳。.基本原則：（）要求在數(shù)字減影血管造影機下進行；（）必須嚴格掌握臨床適應證；（）必須強調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；（）必須強調(diào)保護病人的肝功能；（）必須強調(diào)治療的規(guī)范化和個體化；（）如經(jīng)過次治療后，腫瘤仍繼續(xù)進展，應考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術、局部消融和系統(tǒng)治療以及放療等。懨俠劑鈍觸樂鷴燼觶騮揚銥。.適應證：（）期、期和期的部分病人，肝功能分級或級，評分；（）可以手術切除，但由于其他原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術的期和期病人；（）多發(fā)結節(jié)型肝癌；（）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側支血管形成；（）肝腫瘤破裂出血或肝動脈門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；（）控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；（）肝癌切除術后，造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復發(fā)灶，并給予介入治療。謾飽兗爭詣繚鮐癩別瀘鯽礎。.禁忌證：（）肝功能嚴重障礙（ 級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（）凝血功能嚴重減退，且無法糾正；（）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側支血管形成少；（）合并活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療者；（）腫瘤遠處廣泛轉移，估計生存期＜個月者；（）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（）腫瘤占全肝比例≥癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；（）外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞＜（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，與化療性白細胞減少有所不同），血小板＜；（）腎功能障礙：肌酐＞或者肌酐清除率＜。咼鉉們歟謙鴣餃競蕩賺趲為。. 操作程序要點和分類（證據(jù)等級）：瑩諧齷蘄賞組靄縐嚴減籩諏。（）肝動脈造影，通常采用方法，經(jīng)皮穿刺股動脈插管，導管置于腹腔干或肝總動脈行造影，造影圖像采集應包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期；應做腸系膜上動脈造影、注意尋找側枝供血。仔細分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈。麩肅鵬鏇轎騍鐐縛縟糶爾攤。()根據(jù)肝動脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：①肝動脈灌注化療：經(jīng)腫瘤供血動脈灌注化療，常用化療藥物有蒽環(huán)類、鉑類等。②肝動脈栓塞：單純用栓塞劑堵塞肝腫瘤的供血動脈。③肝動脈化療栓塞：把化療藥物與栓塞劑混合在一起，經(jīng)腫瘤的供血動脈支注入。治療最常用的栓塞劑就是碘油乳劑、標準化明膠海綿顆粒，還有藥物洗脫微球。先灌注一部分化療藥物，一般灌注時間不應＜ 。然后將另一部分化療藥物與碘油混合成乳劑進行栓塞。碘油用量一般為 ，不超過 。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑（如：標準化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等）。提倡使用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，盡量避免栓塞劑返流栓塞正常肝組織或進入非靶器官。栓塞時應盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以盡量使腫瘤去血管化。納疇鰻吶鄖禎銣膩鰲錟顫階。. 術后常見不良反應：栓塞后綜合癥，是治療的最常見不良反應，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關。此外，還有穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應。介入治療術后的不良反應會持續(xù)天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復。風攆鮪貓鐵頻鈣薊糾廟誑繃。 療效評價：根據(jù)實體瘤評價標準以及評價標準評估肝癌療效，長期療效指標為病人總生存時間（ , ）；短期療效：評價指標為腫瘤的影像學應答和手術至疾病進展時間（ ，）。滅噯駭諗鋅獵輛覯餿藹猙廚。.影響遠期療效的主要因素包括：鐒鸝餉飾鐔閌貲諢癱騮吶轉。（）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（）血清水平；（）腫瘤的容積和負荷量；（）腫瘤包膜是否完整；（）門靜脈有無癌栓；（）腫瘤血供情況；（）腫瘤的病理分型。攙閿頻嶸陣澇諗譴隴瀘鐙澮。.隨訪及間隔期間治療：一般建議第一次治療后周時復查和或、腫瘤相關標志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；若影像學檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶，暫時不做治療。至于后續(xù)治療的頻率應依隨訪結果而定，主要包括病人對上一次治療的反應、肝功能和體能狀況的變化。隨訪時間可間隔個月或更長時間，依據(jù)和或動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行治療。目前主張綜合治療，即聯(lián)合其它治療方法，目的是控制腫瘤、提高病人生活質(zhì)量和讓病人帶瘤長期生存。趕輾雛紈顆鋝討躍滿賺蜆騍。治療時注意點：（）提倡用微導管超選擇性插管。插入腫瘤的供血動脈支，精準地注入碘油乳劑和顆粒性栓塞劑，提高療效和保護肝功能。夾覡閭輇駁檔驀遷錟減汆藥。（）可使用門靜脈內(nèi)支架置放術和碘粒子條或碘粒子門靜脈支架置放術，有效處理門靜脈主干癌栓（證據(jù)等級）。視絀鏝鴯鱭鐘腦鈞欖糲僉爾。（）聯(lián)合消融治療：目前有兩種聯(lián)合熱消融治療方式。①序貫消融：先行治療，術后周內(nèi)加用射頻或微波消融。②同步消融：在治療時，同時給予射頻或微波消融，可以明顯提高臨床療效，并減輕肝功能損傷（證據(jù)等級）。偽澀錕攢鴛擋緬鐒鈞錠鈴鉍。（）顆粒性栓塞劑的應用：包括標準化明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒、微球、藥物洗脫微球等。常規(guī)常使用標準化明膠海綿微粒與碘油聯(lián)合。藥物性洗脫微球（ ，）是一種新的栓塞劑，可攜帶化療藥物。文獻報道在腫瘤客觀有效率及總獲益率方面具有優(yōu)勢。但是，近期文獻報道結果顯示兩種方法治療肝癌的療效無顯著性差異。緦徑銚膾齲轎級鏜撟廟耬癬。（）重視局部加局部治療和局部聯(lián)合全身治療：①聯(lián)合消融(、等)治療（證據(jù)等級）；②聯(lián)合放射治療（證據(jù)等級）：主要指門靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓和局限性大肝癌介入治療后的治療；③聯(lián)合期外科手術切除：大肝癌或巨塊型肝癌在治療后縮小并獲得手術機會時，推薦外科手術切除（證據(jù)等級）；④聯(lián)合全身治療：包括聯(lián)合分子靶向藥物三氧化二砷、放射免疫靶向藥物、基因治療、免疫治療及全身化療等。騅憑鈳銘僥張礫陣軫藹攬齊。（五）放射治療放射治療（簡稱放療）分為外放療和內(nèi)放療。外放療是利用放療設備產(chǎn)生的射線（光子或粒子）從體外對腫瘤照射。內(nèi)放療是利用放射性核素，經(jīng)機體管道或通過針道植入腫瘤內(nèi)。癘騏鏨農(nóng)剎貯獄顥幗騮鴣詼。. 外放射治療：（）適應證：對伴有門靜脈下腔靜脈癌栓或肝外轉移的期、期肝癌病人，多屬于姑息性放療，有一部分病人腫瘤縮小或降期，可獲得手術切除機會（證據(jù)等級）。肝外轉移包括淋巴結轉移、肺轉移、骨轉移、腎上腺轉移、腦轉移、腹膜和胸腔內(nèi)膜轉移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治療。對肝外轉移的病人，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長生存期（證據(jù)等級）。中央型肝癌切緣距腫瘤≤的窄切緣術后可以輔助放療（證據(jù)等級）。鏃鋝過潤啟婭澗駱讕瀘載撻。（）照射靶區(qū)：大體腫瘤體積（ ，）在增強中定義，必要時也需要參考影像。肝癌出現(xiàn)淋巴引流區(qū)轉移較少見，因此，臨床靶體積（ ，）不包括淋巴引流區(qū)。對于已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結轉移的病人，必須包括其下一站的淋巴引流區(qū)，作為。其余情況（如局限于肝內(nèi)、癌栓、腎上腺、肺轉移等）的為影像學可見的病灶外擴到 。腫瘤移動度可以通過透視評估，但模擬技術更為準確。在常規(guī)放療技術情況下，計劃靶體積（ ，）一般在基礎上外放 。榿貳軻謄壟該檻鯔塏賽緯闥。肝內(nèi)靶區(qū)的勾劃必須有動脈相、靜脈相互相參考；對肝內(nèi)病灶較清楚，可以了解肝外病灶情況，靶區(qū)的確定盡量多種影像學資料互相參考。肝癌放療野設計的一個重要原則是充分利用正常肝組織所具有的強大再生能力，在設計放射野時，尤其是大肝癌，最好能保留一部分正常肝組織不受照射，從而使部分正常肝組織能得到再生。邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊幟結。（）照射劑量和正常組織耐受劑量：立體定向放療時，肝功能為 級，正常肝體積超過 ，＜ 次，正常肝＞ ，＜ 次是安全劑量；一般推薦放療劑量≥ 次。對姑息性放療的肝癌病人，腫瘤的放療劑量基本上取決于全肝和或周圍胃腸道的耐受量，大部分的報道以 常規(guī)分割劑量。嶁硤貪塒廩袞憫倉華糲饃勵。正常組織耐受劑量：肝功能為 者，常規(guī)分割放療時，全肝的耐受量為 ，或非常規(guī)低分割放療（每次分割劑量 ）全肝的耐受量為 。肝功能為 者，肝臟對射線的耐受量明顯下降。由于亞洲病人常伴有肝硬化和脾功能亢進，導致胃腸道瘀血和凝血功能差，胃腸道的放射耐受劑量低于推薦的劑量。該櫟諼碼戇沖巋鳧薩錠謨贛。（）放療技術：建議應用三維適形放療( ，))、調(diào)強放療（ ，）、圖像引導放療（ ，）或立體定向放療（ ，）。圖像引導下的調(diào)強放射治療技術優(yōu)于三維適形放療，螺旋斷層放療設備作為圖像引導下的調(diào)強放療，適合多發(fā)病灶的肝癌病人。肝癌的立體定向放射治療必須滿足以下條件：有四維的影像設備引導或腫瘤追蹤系統(tǒng)，非常精確的病人體位固定，放射治療前的個體化圖像校正，放射治療設備能聚焦到腫瘤以及腫瘤之外的射線梯度下降快。目前缺乏較高級別的臨床資料支持質(zhì)子放療在肝癌病人的生存率優(yōu)于光子。劇妝諢貰攖蘋塒呂侖廟痙湯。呼吸運動是導致肝臟腫瘤在放療過程中運動和形變的主要原因。目前可采取多種技術以減少呼吸運動帶來的影響，如門控技術、實時追蹤技術和呼吸控制技術，根據(jù)四維確定內(nèi)靶區(qū)（ ，）等等。腹部加壓簡單易行，減少肝臟的呼吸動度，壓腹部位在劍突與臍連線上半部，可最大程度減小肝臟呼吸動度。臠龍訛驄椏業(yè)變墊羅蘄囂馱。. 內(nèi)放射治療：放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法，包括微球療法、單克隆抗體、放射性碘化油、粒子植入等，放射性粒子可持續(xù)產(chǎn)生低能射線、γ射線或β射線，在腫瘤組織內(nèi)或在受腫瘤侵犯的管腔（門靜脈、下腔靜脈或膽道）內(nèi)植入放射性粒子后，通過持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細胞。粒子植入技術包括組織間植入、門靜脈植入、下腔靜脈植入和膽道內(nèi)植入，分別治療肝內(nèi)病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內(nèi)癌或癌栓。鰻順褸悅漚縫囅屜鴨騫鬩藶。（六）全身治療對于沒有禁忌證的晚期肝癌病人，全身治療可以減輕腫瘤負荷，改善腫瘤相關癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。穡釓虛綹滟鰻絲懷紓濼視嬌。.抗腫瘤治療及其療效評價（）分子靶向藥物：迄今為止，索拉非尼仍然是唯一獲得批準治療晚期肝癌的分子靶向藥物。兩項大型國際多中心期臨床試驗均充分證明了索拉非尼對于不同國家地區(qū)、不同肝病