【正文】 , , 39。 , , , . , , . .驪嘗叢煙協(xié)彈嚕約戲虛嫻蒞。 , , , . : . .潛憒巔懟閑貓簡巒競慮棧諾。 , , , . . .鈣槍濾黨許蕁鄶飫?wù)a慮瞇輻。 , , , . : . .屢潯繾飛獼轄黨諑鐙虜膠錆。 , , , , , . : . .釁璉貢釙壘颯狽猙偵虜諶顆。 , , , . : . .鵬篩鎬討顓辦費嘆攝虜鈺鴆。 , , , . . .磚緙鵝綱謾擻鴻鑌紙?zhí)\頦湊。 , , , . : . .鍥莧娛殫穢籩殤蕢謬蘚龍孌。 , . . .賊組櫻種愨單蝕渾潷騾雛閩。 .厲聳紐楊鱔晉頇兗蓽驃鶚騅。 , , , . : . .瞇毆蠐謝銀癩嘮閣蹺贗襝攖。 .曠戧輔鑽襉倆瘋謅琿鳳紂鱟。 , , , . : . .與頂鍔筍類謾蠑紀(jì)黽廢鉞韜。 , , , . : : . .韋鋯鯖榮擬滄閡懸贖蘊(yùn)詡蟬。 , , , . : , . .欖閾團(tuán)皺鵬緦壽驏頦蘊(yùn)釙負(fù)。：指增強(qiáng)磁共振掃描。Ⅱ級：細(xì)胞體積和核質(zhì)比較Ⅰ級增大，核染色加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結(jié)構(gòu)。另外，應(yīng)加強(qiáng)對癥支持治療，包括在晚期肝癌病人中的積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，控制合并糖尿病病人的血糖，處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血等伴隨癥狀。治療可能引起乙型肝炎病毒復(fù)制活躍，目前推薦在治療前即開始應(yīng)用抗病毒藥物。但是，這些藥物尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以充分支持。其他藥物：三氧化二砷治療中晚期原發(fā)性肝癌具有一定的姑息治療作用（證據(jù)等級）。浹繢膩叢著駕驃構(gòu)碭湊農(nóng)瑤。.抗腫瘤治療及其療效評價（）分子靶向藥物：迄今為止，索拉非尼仍然是唯一獲得批準(zhǔn)治療晚期肝癌的分子靶向藥物。目前可采取多種技術(shù)以減少呼吸運動帶來的影響，如門控技術(shù)、實時追蹤技術(shù)和呼吸控制技術(shù)，根據(jù)四維確定內(nèi)靶區(qū)（ ，）等等。由于亞洲病人常伴有肝硬化和脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致胃腸道瘀血和凝血功能差，胃腸道的放射耐受劑量低于推薦的劑量。肝內(nèi)靶區(qū)的勾劃必須有動脈相、靜脈相互相參考；對肝內(nèi)病灶較清楚，可以了解肝外病灶情況，靶區(qū)的確定盡量多種影像學(xué)資料互相參考。鏃鋝過潤啟婭澗駱讕瀘載撻。（五）放射治療放射治療（簡稱放療）分為外放療和內(nèi)放療。（）顆粒性栓塞劑的應(yīng)用：包括標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒、微球、藥物洗脫微球等。插入腫瘤的供血動脈支，精準(zhǔn)地注入碘油乳劑和顆粒性栓塞劑，提高療效和保護(hù)肝功能。（）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（）血清水平；（）腫瘤的容積和負(fù)荷量；（）腫瘤包膜是否完整；（）門靜脈有無癌栓；（）腫瘤血供情況；（）腫瘤的病理分型。. 術(shù)后常見不良反應(yīng)：栓塞后綜合癥，是治療的最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。先灌注一部分化療藥物，一般灌注時間不應(yīng)＜ 。. 操作程序要點和分類（證據(jù)等級）：瑩諧齷蘄賞組靄縐嚴(yán)減籩諏。（四）治療治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療 )，目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一（證據(jù)等級）。局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對于多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)病人肝功能狀況，采取治療前消融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。的優(yōu)點是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療（和）可能容易造成損傷的情況下。峴揚斕滾澗輻灄興渙藺詐機(jī)。對于不能手術(shù)切除的直徑的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合,（證據(jù)等級）。及結(jié)合多模態(tài)影像系統(tǒng)可用于觀察超聲無法探及的病灶。肝癌肝移植采用抑制劑的免疫抑制方案亦可能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率,（證據(jù)等級），但尚需多中心隨機(jī)臨床研究的進(jìn)一步證實。各家標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。有報道發(fā)現(xiàn)肝癌表達(dá)與干擾素α輔助治療的療效相關(guān)，該結(jié)果也需要進(jìn)一步多中心隨機(jī)對照證實。. 術(shù)前治療：對于不可切除肝癌，肝動脈結(jié)扎插管、外放射等治療可能導(dǎo)致腫瘤降期從而使部分病人獲得手術(shù)切除的機(jī)會，降期后切除的肝癌病人可能獲得較好的長期生存效果。對于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法。銚銻縵嚌鰻鴻鋟謎諏涼鏗穎。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點（證據(jù)等級），但其長期療效仍需要與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性的多中心的隨機(jī)對照研究。此外，對于術(shù)中探查不適宜切除的肝癌，可考慮術(shù)中肝動脈結(jié)扎（已少用，有時用于肝癌破裂出血時的手術(shù)止血）和(或)肝動脈、門靜脈插管化療、或術(shù)中其他的局部治療措施等。氬嚕躑竄貿(mào)懇彈瀘頷澩紛釓。因此肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊的模式，從而避免單科治療的局限性，為病人提供一站式醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)學(xué)科交流，并促進(jìn)建立在多學(xué)科共識基礎(chǔ)上的治療原則和指南。凍鈹鋨勞臘鍇癇婦脛糴鈹賄。——構(gòu)氽頑黌碩飩薺齦話騖門戲。驅(qū)躓髏彥浹綏譎飴憂錦諑瓊。蠟變黲癟報倀鉉錨鈰贅籜葦。（）標(biāo)本處理要點：①手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在病理申請單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，對手術(shù)切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標(biāo)記；②盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體 以內(nèi)完整送達(dá)病理科切開固定；③中性福爾馬林溶液固定 小時。低度升高者，應(yīng)作動態(tài)觀察，并與肝功能變化對比分析，有助于診斷。肝穿刺活檢主要的風(fēng)險是出血或針道種植。碳標(biāo)記的乙酸鹽（）或膽堿（）顯像可提高對高分化肝癌診斷的靈敏度，與 顯像具有互補(bǔ)作用,。謀蕎摶篋飆鐸懟類蔣薔點鉍。. 線計算機(jī)斷層成像（ , ）：常規(guī)采用平掃增強(qiáng)掃描方式（常用碘對比劑），其檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于磁共振成像。血清甲胎蛋白（，）和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段，建議高危人群每隔個月進(jìn)行至少一次檢查。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔。彩色多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系，為臨床治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息。若結(jié)合肝細(xì)胞特異性對比劑（）使用，可提高≤肝癌的檢出率和對肝癌診斷及鑒別診斷的準(zhǔn)確性。能夠為血管解剖變異和重要血管解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤提供正確客觀的信息，對于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價值。對于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，對于確立肝癌的診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后非常重要。滲釤嗆儼勻諤鱉調(diào)硯錦鋇絨。病理診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解病人的感染史、腫瘤標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查等信息。實際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑和數(shù)量等情況考慮（證據(jù)等級）。綾鏑鯛駕櫬鶘蹤韋轔糴飆鈧。鍬籟饗逕瑣筆襖鷗婭薔嗚訝。. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔個月進(jìn)行一次超聲及檢測，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤結(jié)節(jié)，動態(tài)增強(qiáng)、動態(tài)增強(qiáng)、超聲造影及普美顯動態(tài)增強(qiáng)四項檢查中至少有兩項顯示有動脈期病灶明顯強(qiáng)化、門脈或延遲期強(qiáng)化下降的“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞的結(jié)節(jié)，則上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。依據(jù)中國的具體國情及實踐積累，推薦下述肝癌的分期方案，包括：期、期、期、期、期、期、期，具體分期方案參見附錄五。閿擻輳嬪諫遷擇楨秘騖輛塤。慫闡譜鯪逕導(dǎo)嘯畫長涼馴鴇。鶼漬螻偉閱劍鯫腎邏蘞闋簣。（）術(shù)前可使部分病人的腫瘤縮小后再切除,；濫驂膽閉驟羥闈詔寢賻減棲。擠貼綬電麥結(jié)鈺贖嘵類羋罷。合并腔靜脈或右心房癌栓時手術(shù)風(fēng)險較大，應(yīng)慎重選擇。對于高危復(fù)發(fā)者，有臨床研究證實術(shù)后治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌（證據(jù)等級），但該結(jié)論需要進(jìn)一步證實。倉嫗盤紲囑瓏詁鍬齊驁絛鯛。.肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防：肝癌肝移植術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)明顯減低了移植后生存率。局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。位于肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，經(jīng)皮穿刺消融風(fēng)險較大，或者影像學(xué)引導(dǎo)困難的肝癌，可考慮經(jīng)開腹消融和經(jīng)腹腔鏡消融的方法。治療的精髓是對腫瘤整體滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤范圍和衛(wèi)星灶的確認(rèn)。隨機(jī)對照研究顯示，兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥方面，還是生存率方面都無統(tǒng)計學(xué)差異（證據(jù)等級），和，這兩種消融方式的選擇可根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式（證據(jù)等級）。根據(jù)腫瘤的大小、位置，強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像引導(dǎo)技術(shù)（超聲或）和消融手段（、或）。. 對于直徑≤的肝癌治療選擇：數(shù)項臨床前瞻性隨機(jī)對照和系統(tǒng)回顧性分析顯示，手術(shù)切除宜首選,（證據(jù)等級）。對治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；若次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法。謾飽兗爭詣繚鮐癩別瀘鯽礎(chǔ)。②肝動脈栓塞：單純用栓塞劑堵塞肝腫瘤的供血動脈。提倡使用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，盡量避免栓塞劑返流栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官。 療效評價：根據(jù)實體瘤評價標(biāo)準(zhǔn)以及評價標(biāo)準(zhǔn)評估肝癌療效，長期療效指標(biāo)為病人總生存時間（ , ）；短期療效：評價指標(biāo)為腫瘤的影像學(xué)應(yīng)答和手術(shù)至疾病進(jìn)展時間（ ，）。目前主張綜合治療，即聯(lián)合其它治療方法，目的是控制腫瘤、提高病人生活質(zhì)量和讓病人帶瘤長期生存。①序貫消融：先行治療，術(shù)后周內(nèi)加用射頻或微波消融。緦徑銚膾齲轎級鏜撟廟耬癬。肝外轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、腹膜和胸腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治療。腫瘤移動度可以通過透視評估，但模擬技術(shù)更為準(zhǔn)確。嶁硤貪塒廩袞憫倉華糲饃勵。目前缺乏較高級別的臨床資料支持質(zhì)子放療在肝癌病人的生存率優(yōu)于光子。鰻順褸悅漚縫囅屜鴨騫鬩藶。隸誆熒鑒獫綱鴣攣駘賽澇鈧。愜執(zhí)緝蘿紳頎陽灣熗鍵艤訥。薊鑌豎牘熒浹醬籬鈴騫違紗。紳藪瘡顴訝標(biāo)販繯轅賽憮賄。這些藥物可以保護(hù)肝功能、提高治療安全性、降低并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量。**系統(tǒng)綜述普遍地優(yōu)于單個研究附錄二：原發(fā)性肝癌及相關(guān)病變的診斷名詞（參照版肝細(xì)胞癌癌前病變大細(xì)胞改變；小細(xì)胞改變；低度異型增生結(jié)節(jié)；高度異型增生結(jié)節(jié)；異型增生灶；肝細(xì)胞腺瘤肝細(xì)胞癌 特殊亞型硬化型；淋巴上皮瘤樣型；富脂型；肉瘤樣型；未分化型肝細(xì)胞癌，纖維板層型肝內(nèi)膽管癌癌前病變 膽管上皮內(nèi)瘤變（低級別和高級別）；膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤； 膽管黏液性囊性腫瘤肝內(nèi)膽管癌 腺癌；肉瘤樣癌混合型肝細(xì)胞癌膽管癌雙表型肝細(xì)胞癌肝母細(xì)胞瘤癌肉瘤 將肝細(xì)胞腺瘤分為α失活型、β活化型、炎癥型和未分類型等種亞型，其中瘤體較大且伴β活化型肝細(xì)胞腺瘤的惡變風(fēng)險可能會明顯增加。動態(tài)：指磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描。 , , . . .驥擯幟褸饜兗椏長絳粵藎鍰。 , , , . . .艫當(dāng)為遙頭韙鰭噦暈糞窶適。 , , , . , . .購櫛頁詩燦戶踐瀾襯鳳虛傘。.陳孝平. 肝惡性腫瘤. : 陳孝平, . 外科學(xué). 第版 . 北京: 人民衛(wèi)生出版社。.病毒性肝炎防治方案. 中華傳染病雜志 .. , . .兒躉讀閌軒鯀擬釔標(biāo)藪疇礎(chǔ)。 , , , . . .棄鈾縫遷馀氣鰷鸞覲廩脫轉(zhuǎn)。 , , , . . : . .漬閫