【正文】 。.手術(shù)切除技術(shù):常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)。. 肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn):（）術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞；如切緣 ，但切除肝斷面組織學(xué)檢查無腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。（）對(duì)于其它期和期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除，如腫瘤數(shù)目＞枚，但腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶；合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合、門靜脈化療或其他全身治療措施；如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人；伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療；周圍臟器受侵犯，但可一并切除者。釷鵒資贏車贖孫滅獅贅慶獷。.術(shù)前肝功能儲(chǔ)備的評(píng)估:在術(shù)前應(yīng)對(duì)病人的全身情況及肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)價(jià)：常采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評(píng)分（ ）來評(píng)估病人的全身情況；采用評(píng)分、吲哚氰綠（）清除試驗(yàn)或瞬時(shí)彈性成像測(cè)定肝臟硬度評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備情況；如預(yù)期保留肝組織體積較小，則采用和或測(cè)定剩余肝的體積，并計(jì)算剩余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)化肝臟體積的百分比。碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞鷥膠。鯊腎鑰詘褳鉀溈懼統(tǒng)庫(kù)搖飭。恥諤銪滅縈歡煬鞏鶩錦聰櫻。識(shí)饒鎂錕縊灩筧嚌儼淒儂減。輒嶧陽(yáng)檉籪癤網(wǎng)儂號(hào)澩蠐鑭。（五）肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖：乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，對(duì)于肝臟占位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價(jià)值。貓蠆驢繪燈鮒誅髏貺廡獻(xiàn)鵬。③免疫組化檢查：常用的肝細(xì)胞性標(biāo)志物有 、和等；常用的膽管細(xì)胞標(biāo)志物有、和等。買鯛鴯譖曇膚遙閆擷凄屆嬌。壇摶鄉(xiāng)囂懺蔞鍥鈴氈淚躋馱。（）標(biāo)本取材要點(diǎn)：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學(xué)行為的代表性區(qū)域。擁締鳳襪備訊顎輪爛薔報(bào)贏。其它常用的肝癌診斷分子標(biāo)志物：包括α巖藻苷酶、異常凝血酶原等。（三）肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物：血清甲胎蛋白（, ）是當(dāng)前診斷肝癌常用而又重要的方法。為了避免腫瘤結(jié)節(jié)破裂和針道種植，在選擇穿刺路徑需要經(jīng)過正常的肝組織，避免直接穿刺肝臟表面的結(jié)節(jié)。預(yù)頌圣鉉儐歲齦訝驊糴買闥。（）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（）: 已逐漸替代成為核醫(yī)學(xué)單光子顯像的主流設(shè)備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進(jìn)行局部融合影像檢查，可同時(shí)獲得病灶部位的和診斷圖像，診斷準(zhǔn)確性得以顯著提高。煢楨廣鰳鯡選塊網(wǎng)羈淚鍍齊。廈礴懇蹣駢時(shí)盡繼價(jià)騷巹癩。彈貿(mào)攝爾霽斃攬磚鹵廡詒爾。同時(shí)，借助的三維肝體積和腫瘤體積測(cè)量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)，臨床應(yīng)用廣泛。實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)可以揭示肝腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實(shí)時(shí)顯像和多切面顯像的靈活特性，在評(píng)價(jià)肝腫瘤的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢(shì)。（二）肝癌的影像學(xué)檢查：各種影像學(xué)檢查手段各有特點(diǎn)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、全面評(píng)估。二、篩查和診斷(一)高危人群的監(jiān)測(cè)篩查：對(duì)肝癌高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（年版）一、概述原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康。在我國(guó)，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（ ，）和或丙型肝炎病毒（ ，）感染、長(zhǎng)期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物、各種原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年齡歲以上的男性風(fēng)險(xiǎn)更大。. 超聲檢查（, ）：腹部超聲檢查因操作簡(jiǎn)便、靈活直觀、無創(chuàng)便攜等特點(diǎn)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。殘騖樓諍錈瀨濟(jì)溆塹籟婭騍。釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐顧葒。在或 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期（主要在動(dòng)脈晚期），肝癌呈不均勻明顯強(qiáng)化，偶可呈均勻明顯強(qiáng)化，尤其是≤的肝癌，門脈期和或?qū)嵸|(zhì)平衡期掃描腫瘤強(qiáng)化明顯減弱或降低，這種“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)方式是肝癌診斷的特點(diǎn),。.數(shù)字減影血管造影（ , ): 是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈進(jìn)行檢查，該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。.核醫(yī)學(xué)影像檢查：（）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（ , ） :氟脫氧葡萄糖（）全身顯像的優(yōu)勢(shì)在于：①對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，通過一次檢查能夠全面評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移,（證據(jù)等級(jí)）；②再分期，因功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶,（證據(jù)等級(jí)）；③療效評(píng)價(jià)，對(duì)于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評(píng)價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確,（證據(jù)等級(jí)）；④指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫、穿刺活檢部位,（證據(jù)等級(jí)）；⑤評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后（證據(jù)等級(jí)）。籟叢媽羥為贍僨蟶練淨(jìng)櫧撻。肝穿刺活檢需要在超聲或引導(dǎo)下進(jìn)行，可采用或肝穿刺空芯針活檢獲得組織學(xué)診斷，也可用細(xì)針穿刺獲得細(xì)胞學(xué)診斷。推薦在腫瘤和腫瘤旁肝組織分別穿刺條組織，以便客觀對(duì)照提高診斷準(zhǔn)確性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥μ，排除慢性或活動(dòng)性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。鐃誅臥瀉噦圣騁貺頂廡縫勵(lì)。. 肝癌病理診斷規(guī)范：肝癌病理診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等部分組成。為此，應(yīng)采用“點(diǎn)”基線取材法（圖 ），在腫瘤的 點(diǎn)、點(diǎn)、點(diǎn)和點(diǎn)位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材按取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材 塊；對(duì)距腫瘤邊緣≤（近癌旁）和＞（遠(yuǎn)癌旁）范圍內(nèi)的肝組織分別取材塊。圖 . 肝臟腫瘤標(biāo)本基線取材部位示意圖（）病理描述要點(diǎn)：①大體標(biāo)本描述：重點(diǎn)描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離以及切緣受累情況等。微血管侵犯（ ，）是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)，以門靜脈分支為主（含包膜內(nèi)血管）（證據(jù)等級(jí)）；病理分級(jí)方法：：未發(fā)現(xiàn) ；（低危組）：≤ 個(gè) ，且發(fā)生于近癌旁肝組織；（高危組）：＞ 個(gè)，或發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織。需要合理組合使用免疫組化標(biāo)志物，對(duì)與，以及原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌進(jìn)行鑒別診斷,。．肝癌病理診斷報(bào)告：由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、典型病理照片及病理診斷名稱等部分組成。近年來，非酒精性脂肪性肝炎（）與肝癌的關(guān)系越來越引起重視。結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)記物，依據(jù)路線圖的步驟對(duì)肝癌做出臨床診斷（參見附錄四）。. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤結(jié)節(jié)，若上述四種影像學(xué)檢查中無或只有一項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝穿刺活檢或每個(gè)月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝穿刺活檢以確立診斷。三、分期肝癌的分期對(duì)于預(yù)后的評(píng)估、合理治療方案的選擇至關(guān)重要。四、治療肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多種方法、多個(gè)學(xué)科共存，而以治療手段的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定的矛盾。（一）肝切除術(shù)：肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長(zhǎng)期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。一般認(rèn)為 級(jí)、＜是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的以上（肝硬化病人），或以上（無肝硬化病人）也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。（）在部分期和期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果,（證據(jù)等級(jí)），但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估。諺辭調(diào)擔(dān)鈧諂動(dòng)禪瀉類謹(jǐn)覡。熒紿譏鉦鏌觶鷹緇機(jī)庫(kù)圓鍰。手術(shù)技術(shù)方面，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可開展腹腔鏡或機(jī)器人輔助微創(chuàng)肝切除術(shù)。切除范圍較大導(dǎo)致余肝體積過少或顧忌余肝的功能，是阻礙根治性切除的主要原因。臨床報(bào)告其并發(fā)癥不多，因需周時(shí)間等待對(duì)側(cè)肝組織體積增大，為減少等待期間腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮與聯(lián)合。的禁忌證：①存在不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶；②嚴(yán)重的門靜脈高壓癥；③全身麻醉高風(fēng)險(xiǎn)病人以及一般狀況較差不能耐受大手術(shù)的病人；④期手術(shù)后中有肉眼可見肝癌結(jié)節(jié)。解剖性切除與非解剖性切除均為常用的手術(shù)技術(shù)。對(duì)于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。賠荊紳諮侖驟遼輩襪錈極嚕。.術(shù)后治療（轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治）：肝癌手術(shù)切除后年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)，故所有病人術(shù)后需要接受密切隨訪。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，干擾素α可減少?gòu)?fù)發(fā)延長(zhǎng)生存（證據(jù)等級(jí)），但仍存爭(zhēng)議，目前僅推薦應(yīng)用于合并慢性乙肝背景的肝癌術(shù)后病人。（二）肝移植術(shù)．肝癌肝移植適應(yīng)證：肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識(shí)等。經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本規(guī)范推薦采用標(biāo)準(zhǔn)。減少移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可能降低腫瘤復(fù)發(fā)率（證據(jù)等級(jí)）。近年來廣泛應(yīng)用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，使一些不耐受手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治的機(jī)會(huì)。局部消融最常用超聲引導(dǎo)，具有方便、實(shí)時(shí)、高效的特點(diǎn)。消融的路徑有經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹三種方式。局部消融治療適用于單個(gè)腫瘤直徑≤；或腫瘤結(jié)節(jié)不超過個(gè)、最大腫瘤直徑≤；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（證據(jù)等級(jí)），肝功能分級(jí)為 或級(jí)的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對(duì)于直徑≤肝癌病人，的無瘤生存率略遜于手術(shù)切除,（證據(jù)等級(jí)）。超聲造影技術(shù)有助于確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤(rùn)范圍，檢出微小肝癌和衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。現(xiàn)在的技術(shù)也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，可以提高療效。（）：適用于直徑≤以內(nèi)肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于，但對(duì)直徑≤的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于。要注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達(dá)到足夠的安全范圍。不推薦對(duì)＞的病灶單純施行消融治療。對(duì)于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。通常認(rèn)為，如果病人能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣，應(yīng)首選手術(shù)切除。. 肝癌消融治療后應(yīng)重視的評(píng)估和隨訪：評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是在消融后個(gè)月左右，復(fù)查肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)或，或者超聲造影，以評(píng)價(jià)消融效果。溈氣嘮戇萇鑿鑿櫧諤應(yīng)釵藹。懨俠劑鈍觸樂鷴燼觶騮揚(yáng)銥。咼鉉們歟謙鴣餃競(jìng)蕩賺趲為。麩肅鵬鏇轎騍鐐縛縟糶爾攤。治療最常用的栓塞劑就是碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒，還有藥物洗脫微球。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限。納疇鰻吶鄖禎銣膩鰲錟顫階。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)天，經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。.影響遠(yuǎn)期療效的主要因素包括：鐒鸝餉飾鐔閌貲諢癱騮吶轉(zhuǎn)。至于后續(xù)治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，主要包括病人對(duì)上一次治療的反應(yīng)、肝功能和體能狀況的變化。治療時(shí)注意點(diǎn)：（）提倡用微導(dǎo)管超選擇性插管。視絀鏝鴯鱭鐘腦鈞欖糲僉爾。偽澀錕攢鴛擋緬鐒鈞錠鈴鉍。文獻(xiàn)報(bào)道在腫瘤客觀有效率及總獲益率方面具有優(yōu)勢(shì)。騅憑鈳銘僥張礫陣軫藹攬齊。癘騏鏨農(nóng)剎貯獄顥幗騮鴣詼。中央型肝癌切緣距腫瘤≤的窄切緣術(shù)后可以輔助放療（證據(jù)等級(jí)）。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，必須包括其下一站的淋巴引流區(qū)，作為。榿貳軻謄壟該檻鯔塏賽緯闥。（）照射劑量和正常組織耐受劑量：立體定向放療時(shí)，肝功能為 級(jí)，正常肝體積超過 ，＜ 次，正常肝＞ ，＜ 次是安全劑量；一般推薦放療劑量≥ 次。肝功能為 者，肝臟對(duì)射線的耐受量明顯下降。圖像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)優(yōu)于三維適形放療，螺旋斷層放療設(shè)備作為圖像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放療，適合多發(fā)病灶的肝癌病人。呼吸運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致肝臟腫瘤在放療過程中運(yùn)動(dòng)和形變的主要原因。. 內(nèi)放射治療：放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法，包括微球療法、單克隆抗體、放射性碘化油、粒子植入等，放射性粒子可持續(xù)產(chǎn)生