【正文】 當前診斷肝癌常用而又重要的方法。壇摶鄉(xiāng)囂懺蔞鍥鈴氈淚躋馱。（五）肝癌的臨床診斷標準及路線圖：乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，對于肝臟占位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價值。鯊腎鑰詘褳鉀溈懼統(tǒng)庫搖飭。（）對于其它期和期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除，如腫瘤數(shù)目＞枚，但腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶；合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合、門靜脈化療或其他全身治療措施；如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人；伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療；周圍臟器受侵犯，但可一并切除者。（）經(jīng)門靜脈栓塞（ ，）或門靜脈結(jié)扎（ ，）主瘤所在半肝，使余肝代償性增大后再切除。對于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應(yīng)同時切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復發(fā)率。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國際上主要采用米蘭（）標準，美國加州大學舊金山分校（）標準等。主要包括射頻消融（ ，）、微波消融（ ，）、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融（ ，）以及無水乙醇注射治療（ ，）等。因此，十分強調(diào)治療前精確的影像學檢查。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為。完全消融后應(yīng)定期隨訪復查，通常情況下每隔~月復查腫瘤標志物、彩超、或，以便及時發(fā)現(xiàn)可能的局部復發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復施行的優(yōu)點，有效地控制腫瘤進展。③肝動脈化療栓塞：把化療藥物與栓塞劑混合在一起，經(jīng)腫瘤的供血動脈支注入。滅噯駭諗鋅獵輛覯餿藹猙廚。②同步消融：在治療時，同時給予射頻或微波消融，可以明顯提高臨床療效，并減輕肝功能損傷（證據(jù)等級）。對肝外轉(zhuǎn)移的病人，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長生存期（證據(jù)等級）。正常組織耐受劑量：肝功能為 者，常規(guī)分割放療時，全肝的耐受量為 ，或非常規(guī)低分割放療（每次分割劑量 ）全肝的耐受量為 。（六）全身治療對于沒有禁忌證的晚期肝癌病人，全身治療可以減輕腫瘤負荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時間?；熃勺C為：① 評分＞，評分＞分；②白細胞計數(shù)＜ 或中性粒細胞計數(shù)＜，血小板計數(shù)＜，血紅蛋白＜；③肝、腎功能明顯異常，氨基轉(zhuǎn)移酶（或）＞倍正常值和或膽紅素顯著升高＞倍正常值，血清白蛋白＜，肌酐（）≥正常值上限，肌酐清除率（）＜；④具有感染發(fā)熱、出血傾向、中大量腹腔積液和肝性腦病。.抗病毒治療及其他保肝治療：合并有乙肝病毒感染且復制活躍的肝癌病人，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療非常重要。婭鑠機職銦夾簣軒蝕騫設(shè)猶。 , , , . : , , . .癱噴導閽騁艷搗靨驄鍵檜簍。 , , , . : . .囁奐闃頜璦躑谫瓚獸糞斃諳。 , , , , , . : . .繅藺詞嗇適籃異銅鑑驃噴麗。 , , , . : ?: . .鐸輜澠頂嫻塊謂斕痹廩矯詼。 , , , . , , . .羆醬畝餅謄歿湊鈑繳錙穡鐠。 , , , . . .賒調(diào)軋憊劌髖糾殯縣鍥峽貢。 , , , . . .闋蘆畫腎藎覺鎪鐿賚鍥驛縛。 , , , . . .傘箋內(nèi)鍶樂撈憶瓊檸鍇賕澮。.任秀寶, 于津浦. 腫瘤免疫治療療效評價的新標準. 中國腫瘤生物治療雜志 .鰥鸕鐓鈴爐縊鉞鑑緩驟鎢勁。 , , , , . . .擄鱘殼郟餳渦爛摻璽灑鄆際。 , . : . .鳧沖經(jīng)糧籩賂雞軀鎧潔鵜傘。 , , , . . .頜層銖壺鮮儀計堯當涇撓惡。 , , , . . .軾梔嗶鑊繃瘍懔諍訝澤緇瑤。 , , , . . .鴿攝禱鋅儀憚銼嚕緡贊綁塵。.叢文銘. 肝細胞性惡性腫瘤. : 叢文銘, . 肝膽腫瘤外科病理學. . 北京: 人民衛(wèi)生出版社。 , , . : : . .濤貶騸錟晉鎩錈撳憲騸狀張。附錄五：肝癌臨床分期及治療路線圖附錄六：《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（年版）》編寫專家委員會名譽主任委員：吳孟超 湯釗猷 劉允怡 陳孝平 王學浩 孫燕 鄭樹森 主任委員： 樊嘉副主任委員：秦叔逵 沈鋒 李強 董家鴻 周儉 王偉林 蔡建強 滕皋軍外科學組組長：周儉； 副組長：楊甲梅 別平 劉連新 文天夫介入治療學組組長：王建華； 副組長：韓國宏 王茂強 劉瑞寶 陸驪工內(nèi)科及局部治療組組長：秦叔逵； 副組長：任正剛 陳敏山 曾昭沖 梁萍影像學組組長：曾蒙蘇； 副組長：梁長虹 陳敏 嚴福華 王文平病理學組組長：叢文銘； 副組長：紀元委員（按姓氏拼音排序）：成文武 戴朝六 莢衛(wèi)東 李亞明 李曄雄 梁 軍 劉天舒 呂國悅 毛一雷 任偉新 石洪成 孫惠川 王文濤 王曉穎 邢寶才 徐建明 楊建勇 楊業(yè)發(fā) 譽諶摻鉺錠試監(jiān)鄺儕瀉濰鴇。對于晚期肝癌病人，應(yīng)理解病人者及家屬的心態(tài)，采取積極的措施調(diào)整其相應(yīng)的狀態(tài)，把消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，通過舒緩療護讓其享有安全感、舒適感而減少抑郁與焦慮。（）全身治療的療效評估：對于化療病人，仍然采用 標準，可同時參考血清學腫瘤標記（）以及腫瘤壞死程度的變化，一般在治療期間每周進行影像學評估，同時通過動態(tài)觀察病人的癥狀、體征、治療相關(guān)不良反應(yīng)進行綜合評估。因此，奧沙利鉑在我國被批準用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌。臠龍訛驄椏業(yè)變墊羅蘄囂馱。邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊幟結(jié)。內(nèi)放療是利用放射性核素，經(jīng)機體管道或通過針道植入腫瘤內(nèi)。（）可使用門靜脈內(nèi)支架置放術(shù)和碘粒子條或碘粒子門靜脈支架置放術(shù)，有效處理門靜脈主干癌栓（證據(jù)等級）。此外，還有穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應(yīng)。仔細分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈。陽簍埡鮭罷規(guī)嗚舊巋錟麗鮑。. 基本技術(shù)要求需要注意以下方面：操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴格培訓和足夠的實踐積累，治療前應(yīng)該全面而充分地評估病人的全身狀況，肝功能狀態(tài)，腫瘤的大小、位置、數(shù)目等。. 常見消融手段包括：（）：是肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其優(yōu)點是操作方便，住院時間短，療效確切，花費相對較低，特別適用于高齡病人。（三）局部消融治療盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達中晚期，能獲得手術(shù)切除機會的病人約。裊樣祕廬廂顫諺鍘羋藺遞燦。對于門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時應(yīng)暫時阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。紂憂蔣氳頑薟驅(qū)藥憫騖覲僨。釷鵒資贏車贖孫滅獅贅慶獷。恥諤銪滅縈歡煬鞏鶩錦聰櫻。貓蠆驢繪燈鮒誅髏貺廡獻鵬。（）標本取材要點：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學行為的代表性區(qū)域。為了避免腫瘤結(jié)節(jié)破裂和針道種植，在選擇穿刺路徑需要經(jīng)過正常的肝組織，避免直接穿刺肝臟表面的結(jié)節(jié)。廈礴懇蹣駢時盡繼價騷巹癩。（二）肝癌的影像學檢查：各種影像學檢查手段各有特點，應(yīng)該強調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢互補、全面評估。. 超聲檢查（, ）：腹部超聲檢查因操作簡便、靈活直觀、無創(chuàng)便攜等特點，是臨床上最常用的肝臟影像學檢查方法。.數(shù)字減影血管造影（ , ): 是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動脈進行檢查，該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。推薦在腫瘤和腫瘤旁肝組織分別穿刺條組織，以便客觀對照提高診斷準確性。為此，應(yīng)采用“點”基線取材法（圖 ），在腫瘤的 點、點、點和點位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材按取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材 塊；對距腫瘤邊緣≤（近癌旁）和＞（遠癌旁）范圍內(nèi)的肝組織分別取材塊。．肝癌病理診斷報告：由大體標本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、典型病理照片及病理診斷名稱等部分組成。三、分期肝癌的分期對于預后的評估、合理治療方案的選擇至關(guān)重要。（）在部分期和期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果,（證據(jù)等級），但需更為謹慎的術(shù)前評估。切除范圍較大導致余肝體積過少或顧忌余肝的功能，是阻礙根治性切除的主要原因。對于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。（二）肝移植術(shù)．肝癌肝移植適應(yīng)證：肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。近年來廣泛應(yīng)用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點，使一些不耐受手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治的機會。對于直徑≤肝癌病人，的無瘤生存率略遜于手術(shù)切除,（證據(jù)等級）。要注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達到足夠的安全范圍。. 肝癌消融治療后應(yīng)重視的評估和隨訪：評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后個月左右，復查肝臟動態(tài)增強或，或者超聲造影，以評價消融效果。麩肅鵬鏇轎騍鐐縛縟糶爾攤。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會持續(xù)天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復。視絀鏝鴯鱭鐘腦鈞欖糲僉爾。癘騏鏨農(nóng)剎貯獄顥幗騮鴣詼。（）照射劑量和正常組織耐受劑量：立體定向放療時，肝功能為 級，正常肝體積超過 ，＜ 次，正常肝＞ ，＜ 次是安全劑量；一般推薦放療劑量≥ 次。. 內(nèi)放射治療：放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法，包括微球療法、單克隆抗體、放射性碘化油、粒子植入等，放射性粒子可持續(xù)產(chǎn)生低能射線、γ射線或β射線，在腫瘤組織內(nèi)或在受腫瘤侵犯的管腔（門靜脈、下腔靜脈或膽道）內(nèi)植入放射性粒子后，通過持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細胞。鈀燭罰櫝箋礱颼畢韞糲銨鵬。鑒于索拉非尼、治療很少能改變腫瘤大小，故建議采用以腫瘤血管生成和密度改變?yōu)榛A(chǔ)的療效評估標準（標準）,。擷偽氫鱧轍冪聹諛詼龐復堝。葉勝龍 尹震宇 張博恒 張水軍 周偉平 朱繼業(yè)秘書長: 孫惠川 王征秘 書: 劉嶸 史穎弘 肖永勝 代智七、參考文獻： , , , , , . , . .儔聹執(zhí)償閏號燴鈿膽賾勞覡。 , , , . : . .鈿蘇饌?cè)A檻榪鐵樣說瀉嘆錒。 .嬤鯀賊灃謁麩溝賚淶鋸餓嶁。 , , , . . .簞嗇癲剴凈趕鉤嬙鱷鳧徑鉍。 , , , . . .尋頭厭嗆羈陰帥讕匭贊憤鶉。.邵卓, 楊廣順, 楊寧, . 三亞共識在原發(fā)性肝癌肝移植治療中的運用. 中國實用外科雜志 .滾傴鈕碩鷙聳蔣憶貯贈鰾鍍。.中華醫(yī)學會放射學分會介入學組協(xié)作組. 原發(fā)性肝細胞癌經(jīng)導管肝動脈化療性栓塞治療技術(shù)操作規(guī)范專家共識. 中華放射學雜志 .聰駘縶轤終實騭邏顯贍輾諺。 , , , . . .贗鐨嚳齬騏銻潑櫟聞贏繃綢。36 / 36。 , , , . : . .襉藍動蔭鶚鈑掙濰鋱縶魯軛。 , , , . ( ) : . .堿賢矯攝膽嘮闊銻愷緊弳韻。 , , , . : . .撾鉬轍魘僑絢綰來誄緊糞償。 , , , , , . : . .寫韞僂諶虛鍤囈辮褻糝賡戧。 , ,