【正文】 點(diǎn)描述以下內(nèi)容：肝癌的分化程度：可采用國際上常用的 四級(jí)（）分級(jí)法（參見附錄三）；肝癌的組織學(xué)類型：常見有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等；肝癌的特殊細(xì)胞類型：如透明細(xì)胞型、富脂型、梭形細(xì)胞型和未分化型等；腫瘤壞死（如肝動(dòng)脈化療栓塞治療后)、淋巴細(xì)胞浸潤及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；肝癌生長(zhǎng)方式：包括癌周浸潤、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；慢性肝病評(píng)估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦采用較為簡(jiǎn)便的 評(píng)分系統(tǒng)和中國慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級(jí)和分期標(biāo)準(zhǔn)。圖 . 肝臟腫瘤標(biāo)本基線取材部位示意圖（）病理描述要點(diǎn)：①大體標(biāo)本描述：重點(diǎn)描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離以及切緣受累情況等。實(shí)際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑和數(shù)量等情況考慮（證據(jù)等級(jí)）。為此，應(yīng)采用“點(diǎn)”基線取材法（圖 ），在腫瘤的 點(diǎn)、點(diǎn)、點(diǎn)和點(diǎn)位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材按取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材 塊；對(duì)距腫瘤邊緣≤（近癌旁）和＞（遠(yuǎn)癌旁）范圍內(nèi)的肝組織分別取材塊。贓熱俁閫歲匱閶鄴鎵騷鯛漢。. 肝癌病理診斷規(guī)范：肝癌病理診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等部分組成。病理診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解病人的感染史、腫瘤標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查等信息。鐃誅臥瀉噦圣騁貺頂廡縫勵(lì)。約的肝癌病人水平正常，檢測(cè)甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率。診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥μ，排除慢性或活動(dòng)性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。滲釤嗆儼勻諤鱉調(diào)硯錦鋇絨。推薦在腫瘤和腫瘤旁肝組織分別穿刺條組織，以便客觀對(duì)照提高診斷準(zhǔn)確性。因此，術(shù)前應(yīng)檢查血小板和凝血功能，對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向或嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的病人，應(yīng)避免肝穿刺活檢。肝穿刺活檢需要在超聲或引導(dǎo)下進(jìn)行，可采用或肝穿刺空芯針活檢獲得組織學(xué)診斷，也可用細(xì)針穿刺獲得細(xì)胞學(xué)診斷。對(duì)于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，對(duì)于確立肝癌的診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后非常重要?；[叢媽羥為贍僨蟶練淨(jìng)櫧撻。鵝婭盡損鵪慘歷蘢鴛賴縈詰。.核醫(yī)學(xué)影像檢查：（）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（ , ） :氟脫氧葡萄糖（）全身顯像的優(yōu)勢(shì)在于：①對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，通過一次檢查能夠全面評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移,（證據(jù)等級(jí)）；②再分期，因功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶,（證據(jù)等級(jí)）；③療效評(píng)價(jià)，對(duì)于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評(píng)價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確,（證據(jù)等級(jí)）；④指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫、穿刺活檢部位,（證據(jù)等級(jí)）；⑤評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后（證據(jù)等級(jí)）。能夠?yàn)檠芙馄首儺惡椭匾芙馄赎P(guān)系以及門靜脈浸潤提供正確客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。.數(shù)字減影血管造影（ , ): 是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈進(jìn)行檢查，該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。肝癌和診斷，尚需結(jié)合其它征象（如假包膜等），尤其是其它序列上相關(guān)征象進(jìn)行綜合判斷，方能提高肝癌診斷準(zhǔn)確性。在或 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期（主要在動(dòng)脈晚期），肝癌呈不均勻明顯強(qiáng)化，偶可呈均勻明顯強(qiáng)化，尤其是≤的肝癌，門脈期和或?qū)嵸|(zhì)平衡期掃描腫瘤強(qiáng)化明顯減弱或降低，這種“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)方式是肝癌診斷的特點(diǎn),。若結(jié)合肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑（）使用，可提高≤肝癌的檢出率和對(duì)肝癌診斷及鑒別診斷的準(zhǔn)確性。釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐顧葒。目前除常見應(yīng)用于肝癌臨床診斷及分期外，更多應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別對(duì)經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（ ，）后碘油沉積觀察有優(yōu)勢(shì)。殘騖樓諍錈瀨濟(jì)溆塹籟婭騍。彩色多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系，為臨床治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息。. 超聲檢查（, ）：腹部超聲檢查因操作簡(jiǎn)便、靈活直觀、無創(chuàng)便攜等特點(diǎn)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。聞創(chuàng)溝燴鐺險(xiǎn)愛氌譴凈禍測(cè)。在我國，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（ ，）和或丙型肝炎病毒（ ，）感染、長(zhǎng)期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物、各種原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年齡歲以上的男性風(fēng)險(xiǎn)更大。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（年版）一、概述原發(fā)性肝癌是目前我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國人民的生命和健康。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（ ，）、肝內(nèi)膽管癌（ ，）和混合型三種不同病理類型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中肝細(xì)胞癌占到以上，因此本規(guī)范中的“肝癌”指肝細(xì)胞癌。二、篩查和診斷(一)高危人群的監(jiān)測(cè)篩查：對(duì)肝癌高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。血清甲胎蛋白（，）和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段，建議高危人群每隔個(gè)月進(jìn)行至少一次檢查。（二）肝癌的影像學(xué)檢查：各種影像學(xué)檢查手段各有特點(diǎn)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、全面評(píng)估。常規(guī)超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占位性病變，準(zhǔn)確鑒別是囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位，并觀察肝內(nèi)或腹部有無其他相關(guān)轉(zhuǎn)移灶。實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)可以揭示肝腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實(shí)時(shí)顯像和多切面顯像的靈活特性，在評(píng)價(jià)肝腫瘤的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢(shì)。. 線計(jì)算機(jī)斷層成像（ , ）：常規(guī)采用平掃增強(qiáng)掃描方式（常用碘對(duì)比劑），其檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于磁共振成像。同時(shí)，借助的三維肝體積和腫瘤體積測(cè)量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)，臨床應(yīng)用廣泛。. 磁共振成像（ , ）：常規(guī)采用平掃增強(qiáng)掃描方式（常用對(duì)比劑），因其具有無輻射影響，組織分辨率高，可以多方位、多序列參數(shù)成像，并具有形態(tài)結(jié)合功能（包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析）綜合成像技術(shù)能力，成為臨床肝癌檢出、診斷和療效評(píng)價(jià)的常用影像技術(shù)。彈貿(mào)攝爾霽斃攬磚鹵廡詒爾。謀蕎摶篋飆鐸懟類蔣薔點(diǎn)鉍。廈礴懇蹣駢時(shí)盡繼價(jià)騷巹癩。肝癌在的主要表現(xiàn)是腫瘤血管和腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。煢楨廣鰳鯡選塊網(wǎng)羈淚鍍齊。碳標(biāo)記的乙酸鹽（）或膽堿（）顯像可提高對(duì)高分化肝癌診斷的靈敏度，與 顯像具有互補(bǔ)作用,。（）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（）: 已逐漸替代成為核醫(yī)學(xué)單光子顯像的主流設(shè)備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進(jìn)行局部融合影像檢查，可同時(shí)獲得病灶部位的和診斷圖像，診斷準(zhǔn)確性得以顯著提高。. 肝穿刺活檢：具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢。預(yù)頌圣鉉儐歲齦訝驊糴買闥。肝穿刺活檢主要的風(fēng)險(xiǎn)是出血或針道種植。為了避免腫瘤結(jié)節(jié)破裂和針道種植，在選擇穿刺路徑需要經(jīng)過正常的肝組織，避免直接穿刺肝臟表面的結(jié)節(jié)。肝穿刺的病理診斷存在一定的假陰性率，陰性結(jié)果不能完全排除肝癌的可能。（三）肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物：血清甲胎蛋白（, ）是當(dāng)前診斷肝癌常用而又重要的方法。低度升高者，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對(duì)比分析，有助于診斷。其它常用的肝癌診斷分子標(biāo)志物：包括α巖藻苷酶、異常凝血酶原等。（四）肝癌的病理學(xué)診斷：. 肝癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為肝癌。擁締鳳襪備訊顎輪爛薔報(bào)贏。（）標(biāo)本處理要點(diǎn)：①手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在病理申請(qǐng)單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，對(duì)手術(shù)切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標(biāo)記；②盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體 以內(nèi)完整送達(dá)病理科切開固定；③中性福爾馬林溶液固定 小時(shí)。（）標(biāo)本取材要點(diǎn)：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學(xué)行為的代表性區(qū)域。鑒于多結(jié)節(jié)性肝癌具有單中心和多中心兩種起源方式，在不能除外由肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的衛(wèi)星結(jié)節(jié)的情況下，單個(gè)腫瘤最大直徑≤的肝癌，應(yīng)全部取材檢查。壇摶鄉(xiāng)囂懺蔞鍥鈴氈淚躋馱。蠟變黲癟報(bào)倀鉉錨鈰贅籜葦。買鯛鴯譖曇膚遙閆擷凄屆嬌。是評(píng)估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案的重要參考依據(jù)，應(yīng)作為常規(guī)病理檢查指標(biāo)（證據(jù)等級(jí)）。③免疫組化檢查：常用的肝細(xì)胞性標(biāo)志物有 、和等；常用的膽管細(xì)胞標(biāo)志物有、和等。驅(qū)躓髏彥浹綏譎飴憂錦諑瓊。貓蠆驢繪燈鮒誅髏貺廡獻(xiàn)鵬。此外，還可附有與肝癌克隆起源、藥物靶點(diǎn)檢測(cè)、生物學(xué)行為評(píng)估以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)檢查結(jié)果，提供臨床參考。（五）肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖：乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，對(duì)于肝臟占位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價(jià)值。——構(gòu)氽頑黌碩飩薺齦話騖門戲。輒嶧陽檉籪癤網(wǎng)儂號(hào)澩蠐鑭。堯側(cè)閆繭絳闕絢勵(lì)蜆贅瀝紕。識(shí)饒鎂錕縊灩筧嚌儼淒儂減。凍鈹鋨勞臘鍇癇婦脛糴鈹賄。恥諤銪滅縈歡煬鞏鶩錦聰櫻。影響肝癌病人預(yù)后的因素很多，包括腫瘤因素、病人一般情況及肝功能情況，據(jù)此國外有多種的分期方案，如：、等分期。鯊腎鑰詘褳鉀溈懼統(tǒng)庫搖飭。因此肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的模式，從而避免單科治療的局限性，為病人提供一站式醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)學(xué)科交流，并促進(jìn)建立在多學(xué)科共識(shí)基礎(chǔ)上的治療原則和指南。碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞鷥膠。.肝切除術(shù)的基本原則:（）徹底性：完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；（）安全性：保留有足夠功能肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以術(shù)后肝功能代償，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。.術(shù)前肝功能儲(chǔ)備的評(píng)估:在術(shù)前應(yīng)對(duì)病人的全身情況及肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)價(jià)：常采用美國東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評(píng)分（ ）來評(píng)估病人的全身情況；采用評(píng)分、吲哚氰綠（）清除試驗(yàn)或瞬時(shí)彈性成像測(cè)定肝臟硬度評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備情況；如預(yù)期保留肝組織體積較小，則采用和或測(cè)定剩余肝的體積，并計(jì)算剩余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)化肝臟體積的百分比。氬嚕躑竄貿(mào)懇彈瀘頷澩紛釓。釷鵒資贏車贖孫滅獅贅慶獷。對(duì)于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究顯示，在滿足手術(shù)安全性的條件下，腫瘤數(shù)目≤枚的多發(fā)性肝癌病人可能從手術(shù)獲益,（證據(jù)等級(jí)）；若腫瘤數(shù)目＞枚，即使已手術(shù)切除，在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于等非手術(shù)治療。（）對(duì)于其它期和期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除，如腫瘤數(shù)目＞枚，但腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶；合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合、門靜脈化療或其他全身治療措施；如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人；伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療；周圍臟器受侵犯，但可一并切除者。此外，對(duì)于術(shù)中探查不適宜切除的肝癌，可考慮術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎（已少用，有時(shí)用于肝癌破裂出血時(shí)的手術(shù)止血）和(或)肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療、或術(shù)中其他的局部治療措施等。. 肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn):（）術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞；如切緣 ，但切除肝斷面組織學(xué)檢查無腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。（）術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后個(gè)月行超聲、（必須有其中兩項(xiàng)）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前 升高，則要求術(shù)后個(gè)月 定量測(cè)定，其水平在正常范圍（極個(gè)別病人降至正常的時(shí)間超過個(gè)月）。.手術(shù)切除技術(shù):常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)（證據(jù)等級(jí)），但其長(zhǎng)期療效仍需要與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性的多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。紂憂蔣氳頑薟驅(qū)藥憫騖覲僨。為了提高肝癌的可切除性，可采用如下方法：穎芻莖蛺餑億頓裊賠瀧漲負(fù)。（）經(jīng)門靜脈栓塞（ ，）或門靜脈結(jié)扎（ ，）主瘤所在半肝，使余肝代償性增大后再切除。銚銻縵嚌鰻鴻鋟謎諏涼鏗穎。術(shù)前評(píng)估非常重要，需要考慮肝硬化的程度、病人年齡、短期承受兩次手術(shù)的能力和腫瘤快速進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)；此外可借助腹腔鏡技術(shù)或消融技術(shù)等降低二次手術(shù)的創(chuàng)傷。應(yīng)用可在短期