【正文】 清異質(zhì)體有助于鑒別腫瘤的來源。（）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過病史、體檢、腹盆腔超和檢查。肝病活動時多與同向活動，且多為一過性升高或呈反復波動性，一般不超過μ，時間也較短暫。（五）鑒別診斷。（）需要指出的是：我國的中，的患者并沒有肝硬化背景，約的患者無感染的證據(jù)，約的患者血清始終μ；同時，影像學上大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。如果占位逐漸增大，或達到直徑≥2cm，應進行超引導下肝穿刺活檢等進一步檢查。（）對于有肝臟占位性病變，但是血清無升高，且影像學檢查無肝癌影像學特征者，如果直徑1cm，可以嚴密觀察。如果升高，但未達到診斷水平，除了應該排除上述可能引起增高的情況外，還必須嚴密觀察和追蹤的變化，將超檢查間隔縮短至個月，需要時進行和或動態(tài)觀察。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應采用其他的影像模式進行對比增強檢查，或?qū)Σ≡钸M行肝活檢。（）對于血清≥μ，而超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時進行多排和或動態(tài)對比增強掃描。盡管的發(fā)病率遠低于，但兩者均常見于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴升高并不一定就是，需要仔細地加以鑒別。如果肝臟占位影像學特征不典型，或和兩項檢查顯像不一致，應進行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。 （）國外的多項指南（包括和的）都強調(diào)對于肝臟占位進行多排掃描和或動態(tài)對比增強檢查，并且應該在富有經(jīng)驗的影像學中心進行；同時，認為確切的影像學診斷，需要進行平掃期、動脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應5mm薄掃，并且高度重視影像學檢查動脈期強化的重要作用。（）血清≥μ持續(xù)個月或≥μ持續(xù)個月，并能排除其他原因引起的升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等?！? .臨床診斷標準：在所有的實體瘤中，唯有可采用臨床診斷標準，國內(nèi)、外都認可，非侵襲性、簡易方便和可操作強，一般認為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學檢查結(jié)果以及血清水平；但是學術(shù)界的認識和具體要求各有不同，常有變化，實際應用時也有誤差，因此，結(jié)合我國的國情、既往的國內(nèi)標準和臨床實際，專家組提議宜從嚴掌握和聯(lián)合分析，要求在同時滿足以下條件中的（）（）兩項或者（）（）（）三項時，可以確立的臨床診斷：（）具有肝硬化以及和或感染（和或抗原陽性）的證據(jù)；（）典型的影像學特征:同期多排掃描和或動態(tài)對比增強檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強化（ ），而靜脈期或延遲期快速洗脫( )。（四）肝癌的診斷標準。 在超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺空芯針活檢（ ）或細針穿刺( ，)，進行組織學或細胞學檢查，可以獲得肝癌的病理學診斷依據(jù)以及了解分子標志物等情況，對于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導治療以及評估預后都非常重要，近年來被越來越多地被采用，但是也有一定的局限性和危險性。 （）發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（）：全身骨顯像有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷，可較線和檢查提前個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌。 （）正電子發(fā)射計算機斷層成像()：是將與融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過形態(tài)顯像進行病灶的精確解剖定位，并且同時全身掃描可以了解整體狀況和評估轉(zhuǎn)移情況，達到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，可用于其他檢查后仍未能確診的患者。檢查意義不僅在于診斷和鑒別診斷，在術(shù)前或治療前可用于估計病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況。（）選擇性肝動脈造影（）：目前多采用數(shù)字減影血管造影，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時可進行化療和碘油栓塞等治療。另外，功能成像技術(shù)(如彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析) 以及肝細胞特異性對比劑的應用，均可為病灶的檢出和定性提供有價值的補充信息，有助于進一步提高肝癌的檢出敏感率和定性準確率以及全面、準確地評估多種局部治療的療效。對良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于；同時，無需增強即能顯示門靜脈和肝靜脈的分支；對于小肝癌優(yōu)于，目前證據(jù)較多。的影像學典型表現(xiàn)為在動脈期呈顯著強化，在靜脈期其強化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退，因此，具有高度特異性。的分辨率高，特別是多排螺旋，掃描速度極快，數(shù)秒內(nèi)即可完成全肝掃描，避免了呼吸運動偽影；能夠進行多期動態(tài)增強掃描，顯著提高了肝癌小病灶的檢出率和定性準確性。實時造影（超聲造影）可以動態(tài)觀察病灶的血流動力學情況，有助于提高定性診斷，但是對于患者可呈假陽性，應該注意；而術(shù)中直接從開腹后的肝臟表面探查，能夠避免超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。該方法可以確定肝內(nèi)有無占位性病變，提示其性質(zhì)，鑒別是液性或?qū)嵸|(zhì)性占位，明確癌灶在肝內(nèi)的具體位置及其與肝內(nèi)重要血管的關(guān)系，以用于指導治療方法的選擇及手術(shù)的進行；有助于了解肝癌在肝內(nèi)以及鄰近組織器官職的播散與浸潤。.影像學檢查。)同工酶、醛縮酶同工酶（）和胎盤型谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶（）等，還有異常凝血酶原（）、鐵蛋白()和酸性鐵蛋白()等。因此，僅靠不能診斷所有的肝癌，對肝癌診斷的陽性率一般為－％，有時差異較大，強調(diào)需要定期檢測和動態(tài)觀察，并且要借助于影像學檢查甚或超導引下的穿刺活檢等手段來明確診斷。對于≥μ超過個月，或≥μ持續(xù)個月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動性肝病，應該高度懷疑肝癌；關(guān)鍵是同期進行影像學檢查()是否具有肝癌特征性占位。.腫瘤標志物檢查。肝癌可以出現(xiàn)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶, 或）和谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，或）、血清堿性磷酸酶()、乳酸脫氫酶()或膽紅素的升高, 而白蛋白降低等肝功能異常, 以及淋巴細胞亞群等免疫指標的改變。（三）輔助檢查。少量出血可表現(xiàn)為血性腹腔積液，大量出血則可導致休克甚至迅速死亡。癌灶晚期壞死液化可以發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，故臨床體檢觸診時宜手法輕柔，切不可用力觸壓。肝性腦病( ，) 即肝昏迷，往往是肝癌終末期的表現(xiàn)，常因消化道出血、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂以及繼發(fā)感染等誘發(fā)。有的患者可因胃腸粘膜糜爛，潰瘍和凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可以導致休克和肝昏迷。（）上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有門靜脈高壓，而門靜脈和肝靜脈癌栓可以進一步加重門脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。③種植轉(zhuǎn)移，比較少見，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處,引起血性的腹腔、胸腔積液；女性可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，形成較大的腫塊。（）肝外轉(zhuǎn)移: ①血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為多見,還可轉(zhuǎn)移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等部位。（）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:肝癌最初多為肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。腹腔積液為晚期表現(xiàn)，一般為漏出液，血性積液多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起；門靜脈和肝靜脈癌栓，可以加速腹腔積液的生長。（）黃疸: 皮膚鞏膜黃染,常在晚期出現(xiàn),多是由于癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻所致, 亦可因為肝細胞損害而引起。肝癌突出至右肋弓下或劍突下時，相應部位可見局部飽滿隆起；如癌腫位于肝臟的橫膈面，則主要表現(xiàn)橫膈局限性抬高而肝臟下緣可不腫大；位于肝臟表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈曲張及脾臟腫大等。在肝癌早期, 多數(shù)患者沒有明顯的相關(guān)陽性體征, 僅少數(shù)患者體檢可以發(fā)現(xiàn)輕度的肝腫大、黃疸和皮膚瘙癢，應是基礎肝病的非特異性表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常見的有自發(fā)性低血糖癥, 紅細胞增多癥； 其他有高脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等, 但比較少見。（）晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向（牙齦、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等。（）肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀。發(fā)熱多為癌性熱，與腫瘤壞死物的吸收有關(guān)。（）發(fā)熱。（）消瘦，乏力。（）食欲減退。疼痛原因主要是腫瘤生長使肝包膜繃緊所致。疼痛部位與病變部位密切相關(guān)，病變位于肝右葉為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則為劍突下區(qū)疼痛。右上腹疼痛最常見，為本病的重要癥狀。因此,對于具備高危因素，發(fā)生上述情況者，應該警惕肝癌的可能性。肝癌的亞臨床前期是指從病變開始至診斷亞臨床肝癌之前，患者沒有臨床癥狀與體征，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，通常大約個月時間。（二） 臨床表現(xiàn)。一般認為，是相對特異的腫瘤標志物，持續(xù)升高是發(fā)生的危險因素。常規(guī)監(jiān)測篩查指標主要包括血清甲胎蛋白(，)和肝臟超聲檢查()。我國肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長期酗酒以及農(nóng)村飲水藍綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化。原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌（）、肝內(nèi)膽管細胞癌()和肝細胞癌肝內(nèi)膽管細胞癌混合型等不同病理類型，在其發(fā)病機制、生物學行為、組織學形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預后等方面均有明顯的不同；由于其中占到以上，故本文所指的“肝癌”主要是指。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(年版)一、概述 原發(fā)性肝癌( ，,以下簡稱肝癌) 是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒有癥狀或癥狀不明顯，進展迅速，確診時大多數(shù)患者已經(jīng)達到局部晚期或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，治療困難，預后很差，如果僅采取支持對癥治療，自然生存時間很短，嚴重地威脅人民群眾的身體健康和生命安全。二、診斷技術(shù)和應用（一） 高危人群的監(jiān)測篩查。由于肝癌的早期診斷對于有效治療和長期生存至關(guān)重要,因此,十分強調(diào)肝癌的早期篩查和早期監(jiān)測。對于≥歲的男性或≥歲女性，具有和或感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔個月進行一次檢查。新近，有些歐美學者認為的敏感性和特異度不高，版美國肝病研究學會()指南已不再將作為篩查指標，但是我國的大多與感染相關(guān)，與西方國家致病因素不同（多為、酒精和代謝性因素），結(jié)合國內(nèi)隨機研究() 結(jié)果和實際情況，對的常規(guī)監(jiān)測篩查指標中繼續(xù)保留。.癥狀。在肝癌亞臨床期（早期），瘤體約－5cm，大多數(shù)患者仍無典型癥狀，診斷仍較困難，多為血清普查發(fā)現(xiàn)，平均個月左右，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎肝病的相關(guān)癥狀。一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達中、晚期肝癌,此時，病情發(fā)展迅速, 共約個月, 其主要表現(xiàn): （）肝區(qū)疼痛。常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛, 隨著病情發(fā)展加劇。如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血引起腹膜刺激。飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀, 因缺乏特異性, 容易被忽視。全身衰弱，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀況。比較常見, 多為持續(xù)性低熱, 38℃左右，也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或者馳張型高熱, 表現(xiàn)類似肝膿腫，但是發(fā)熱前無寒戰(zhàn)，抗生素治療無效。有時可因癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，或因抵抗力減低合并其它感染而發(fā)熱。如肺部轉(zhuǎn)移可以引起咳嗽、咯血；胸膜轉(zhuǎn)移可以引起胸痛和血性胸腔積液；骨轉(zhuǎn)移可以引起骨痛或病理性骨折等。（）伴癌綜合征 ( ), 即肝癌組織本身代謝異?；虬┙M織對機體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。.體征。中晚期肝癌，常見黃疸、肝臟腫大(質(zhì)地硬，表面不平，伴有或不伴結(jié)節(jié), 血管雜音)和腹腔積液等。（）肝臟腫大: 往往呈進行性腫大，質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛。（）血管雜音:由于肝癌血管豐富而迂曲，動脈驟然變細或因癌塊壓迫肝動脈及腹主動脈，約半數(shù)病人可在相應部位聽診到吹風樣血管雜音；此體征具有重要的診斷價值，但對早期診斷意義不大。（）門靜脈高壓征象:肝癌患者多有肝硬化背景，故常有門脈高壓和脾臟腫大。.浸潤和轉(zhuǎn)移。如果門靜脈干支瘤栓阻塞，往往會引起或加重原有的門靜脈高壓。②淋巴轉(zhuǎn)移，以肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾和主動脈旁淋巴結(jié),偶爾累及鎖骨上淋巴結(jié)。.常見并發(fā)癥。若癌細胞侵犯膽管可致膽道出血，嘔血和黑便。（）肝病性腎病和肝性腦?。ǜ位杳裕?肝癌晚期尤其彌漫性肝癌，可以發(fā)生肝功能不全甚至衰竭，引起肝腎綜合征 ( ，)，即功能性急性腎功能衰竭( ，)，主要表現(xiàn)為顯著少尿，血壓降低，伴有低鈉血癥、低血鉀和氮質(zhì)血癥，往往呈進行性發(fā)展。（）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血: 為肝癌最緊急而嚴重的并發(fā)癥。癌結(jié)節(jié)破裂可以局限于肝包膜下，引起急驟疼痛，肝臟迅速增大，局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。（）繼發(fā)感染: 肝癌患者因長期消耗及臥床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細胞降低時容易并發(fā)多種感染、如肺炎、腸道感染、真菌感染和敗血癥等。.血液生化檢查。乙肝表面抗原（）陽性或“二對半” 五項定量檢查(包括、和抗) 陽性和或丙肝抗體陽性（抗、抗、抗和抗）都是肝炎病毒感染的重要標志；而 和 可以反映肝炎病毒載量。血清 及其異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標和特異性最強的腫瘤標記物，國內(nèi)常用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測和隨訪。尚有的肝癌病人檢測呈陰性，包括、高分化和低分化，或已壞死液化者均可不增高。其他可用于輔助診斷的標志物還有多種血清酶，包括谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（）及其同工酶、α巖藻苷酶()、異常凝血酶原（）、高爾基體蛋白()，－核苷酸磷酸二酯酶(39。部分患者，可有癌胚抗原（）和糖類抗原等異常增高。 （）腹部超聲()檢查：因操作簡便、直觀、無創(chuàng)性和價廉，檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法。對于肝癌與肝囊腫、肝血管瘤等疾病的鑒別診斷具有較大參考價值，但因儀器設備、解剖部位、操作者的手法和經(jīng)驗等因素的限制，使其檢出的敏感性和定性的準確性受到一定影響。 （）電子計算機斷層成像（）：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法，用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復查。通常在平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化；可以提示病變性質(zhì)和了解肝周圍組織器官是否有癌灶，有助于放療的定位；增強掃描除可以清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和強化特征外，還可明確病灶和重要血管之間的關(guān)系、肝門及腹腔