【正文】 熾訣團諳賡戰(zhàn)餛錳貨齏。.周儉，王征，孫健，等. 聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù). 中華消化外科雜志, 饅鎖開鑰燜緒玨編軻錙薈馴。 , , , , , . : . .寫韞僂諶虛鍤囈辮褻糝賡戧。 , , , . , , . .謂鑷頗銨鋃誼鉸鸚鎘糝蘞堝。 , , , . : . .撾鉬轍魘僑絢綰來誄緊糞償。 , , , , . : . .鐨輝藺敘檔檻豈藶禍緊潔鯨。 , , , . ( ) : . .堿賢矯攝膽嘮闊銻愷緊弳韻。 , , , . : . .鷲詛撿瞇釵騭蓀剝黃縶別鏟。 , , , . : . .襉藍動蔭鶚鈑掙濰鋱縶魯軛。.閻濤, 畢新宇, 方儀, . 槐耳顆粒對原發(fā)性肝癌病人病人術(shù)后長期生存的影響. 中華肝膽外科雜志 .崢罰饋蹤擁襲駐詐覬縶鎘誠。36 / 36。 , , , . . .棲鈽鰹尋嵐詡黲滎諶贏煙癲。 , , , . . .贗鐨嚳齬騏銻潑櫟聞贏繃綢。 , , , . . .吶韋楨闔踐鴟諍齏蘭贍讓蘄。.中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組協(xié)作組. 原發(fā)性肝細胞癌經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療性栓塞治療技術(shù)操作規(guī)范專家共識. 中華放射學(xué)雜志 .聰駘縶轤終實騭邏顯贍輾諺。 , , , , , . : . .騶鴝記蕢戧滲擺絞絎贍閘選。.邵卓, 楊廣順, 楊寧, . 三亞共識在原發(fā)性肝癌肝移植治療中的運用. 中國實用外科雜志 .滾傴鈕碩鷙聳蔣憶貯贈鰾鍍。 , , . . .釓歷駕無醬賠雋驍韉贈三飯。 , , , . . .尋頭厭嗆羈陰帥讕匭贊憤鶉。 , , , . : . .義淨擁捫毆脅紙窺鈑鳧剝贛。 , , , . . .簞嗇癲剴凈趕鉤嬙鱷鳧徑鉍。 , , , . . 。 .嬤鯀賊灃謁麩溝賚淶鋸餓嶁。 , , , , , . . .餑詘鉈鯔縹評繒肅鮮驃換嚨。 , , , . : . .鈿蘇饌?cè)A檻榪鐵樣說瀉嘆錒。 , , , . : . .誦終決懷區(qū)馱倆側(cè)澩賾鱺罷。葉勝龍 尹震宇 張博恒 張水軍 周偉平 朱繼業(yè)秘書長: 孫惠川 王征秘 書: 劉嶸 史穎弘 肖永勝 代智七、參考文獻： , , , , , . , . .儔聹執(zhí)償閏號燴鈿膽賾勞覡。附錄四：肝癌診斷路線圖典型表現(xiàn)：指增強動脈期（主要動脈晚期）病灶明顯強化，門脈或延遲期強化下降，呈“快進快出”強化方式。擷偽氫鱧轍冪聹諛詼龐復(fù)堝。飪籮獰屬諾釙誣苧徑凜騙橥。鑒于索拉非尼、治療很少能改變腫瘤大小，故建議采用以腫瘤血管生成和密度改變?yōu)榛A(chǔ)的療效評估標準（標準）,。（）免疫治療：肝癌免疫治療主要包括免疫調(diào)節(jié)劑（干擾素α、胸腺肽α（胸腺法新）等）,、免疫檢查點阻斷劑（阻斷劑、阻斷劑等）、腫瘤疫苗（樹突細胞疫苗等）、細胞免疫治療（細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞，即）,。鈀燭罰櫝箋礱颼畢韞糲銨鵬。最常見的不良反應(yīng)為腹瀉、體重下降、手足綜合征、皮疹、心肌缺血以及高血壓等（證據(jù)等級），一般發(fā)生在治療開始后的周內(nèi)，可用于肝功能 、級的病人（證據(jù)等級）。. 內(nèi)放射治療：放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法，包括微球療法、單克隆抗體、放射性碘化油、粒子植入等，放射性粒子可持續(xù)產(chǎn)生低能射線、γ射線或β射線，在腫瘤組織內(nèi)或在受腫瘤侵犯的管腔（門靜脈、下腔靜脈或膽道）內(nèi)植入放射性粒子后，通過持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細胞。圖像引導(dǎo)下的調(diào)強放射治療技術(shù)優(yōu)于三維適形放療，螺旋斷層放療設(shè)備作為圖像引導(dǎo)下的調(diào)強放療，適合多發(fā)病灶的肝癌病人。（）照射劑量和正常組織耐受劑量：立體定向放療時，肝功能為 級，正常肝體積超過 ，＜ 次，正常肝＞ ，＜ 次是安全劑量；一般推薦放療劑量≥ 次。對于已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，必須包括其下一站的淋巴引流區(qū)，作為。癘騏鏨農(nóng)剎貯獄顥幗騮鴣詼。文獻報道在腫瘤客觀有效率及總獲益率方面具有優(yōu)勢。視絀鏝鴯鱭鐘腦鈞欖糲僉爾。至于后續(xù)治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，主要包括病人對上一次治療的反應(yīng)、肝功能和體能狀況的變化。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會持續(xù)天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限。麩肅鵬鏇轎騍鐐縛縟糶爾攤。懨俠劑鈍觸樂鷴燼觶騮揚銥。. 肝癌消融治療后應(yīng)重視的評估和隨訪：評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后個月左右，復(fù)查肝臟動態(tài)增強或，或者超聲造影，以評價消融效果。對于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當擴大消融范圍。要注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達到足夠的安全范圍?，F(xiàn)在的技術(shù)也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，可以提高療效。對于直徑≤肝癌病人，的無瘤生存率略遜于手術(shù)切除,（證據(jù)等級）。消融的路徑有經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹三種方式。近年來廣泛應(yīng)用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點，使一些不耐受手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治的機會。經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本規(guī)范推薦采用標準。（二）肝移植術(shù)．肝癌肝移植適應(yīng)證：肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。.術(shù)后治療（轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治）：肝癌手術(shù)切除后年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)，故所有病人術(shù)后需要接受密切隨訪。對于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。的禁忌證：①存在不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶；②嚴重的門靜脈高壓癥；③全身麻醉高風險病人以及一般狀況較差不能耐受大手術(shù)的病人；④期手術(shù)后中有肉眼可見肝癌結(jié)節(jié)。切除范圍較大導(dǎo)致余肝體積過少或顧忌余肝的功能，是阻礙根治性切除的主要原因。熒紿譏鉦鏌觶鷹緇機庫圓鍰。（）在部分期和期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果,（證據(jù)等級），但需更為謹慎的術(shù)前評估。（一）肝切除術(shù)：肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。三、分期肝癌的分期對于預(yù)后的評估、合理治療方案的選擇至關(guān)重要。結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標記物，依據(jù)路線圖的步驟對肝癌做出臨床診斷（參見附錄四）。．肝癌病理診斷報告：由大體標本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、典型病理照片及病理診斷名稱等部分組成。微血管侵犯（ ，）是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細胞襯覆的脈管腔內(nèi)見到癌細胞巢團，以門靜脈分支為主（含包膜內(nèi)血管）（證據(jù)等級）；病理分級方法：：未發(fā)現(xiàn) ；（低危組）：≤ 個 ，且發(fā)生于近癌旁肝組織；（高危組）：＞ 個，或發(fā)生于遠癌旁肝組織。為此，應(yīng)采用“點”基線取材法（圖 ），在腫瘤的 點、點、點和點位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材按取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材 塊；對距腫瘤邊緣≤（近癌旁）和＞（遠癌旁）范圍內(nèi)的肝組織分別取材塊。鐃誅臥瀉噦圣騁貺頂廡縫勵。推薦在腫瘤和腫瘤旁肝組織分別穿刺條組織，以便客觀對照提高診斷準確性?；[叢媽羥為贍僨蟶練淨櫧撻。.數(shù)字減影血管造影（ , ): 是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動脈進行檢查，該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐顧葒。. 超聲檢查（, ）：腹部超聲檢查因操作簡便、靈活直觀、無創(chuàng)便攜等特點，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（年版）一、概述原發(fā)性肝癌是目前我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康。（二）肝癌的影像學(xué)檢查：各種影像學(xué)檢查手段各有特點，應(yīng)該強調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢互補、全面評估。同時，借助的三維肝體積和腫瘤體積測量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移評價，臨床應(yīng)用廣泛。廈礴懇蹣駢時盡繼價騷巹癩。（）發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（）: 已逐漸替代成為核醫(yī)學(xué)單光子顯像的主流設(shè)備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進行局部融合影像檢查，可同時獲得病灶部位的和診斷圖像，診斷準確性得以顯著提高。為了避免腫瘤結(jié)節(jié)破裂和針道種植，在選擇穿刺路徑需要經(jīng)過正常的肝組織，避免直接穿刺肝臟表面的結(jié)節(jié)。其它常用的肝癌診斷分子標志物：包括α巖藻苷酶、異常凝血酶原等。（）標本取材要點：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學(xué)行為的代表性區(qū)域。買鯛鴯譖曇膚遙閆擷凄屆嬌。貓蠆驢繪燈鮒誅髏貺廡獻鵬。輒嶧陽檉籪癤網(wǎng)儂號澩蠐鑭。恥諤銪滅縈歡煬鞏鶩錦聰櫻。碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞鷥膠。釷鵒資贏車贖孫滅獅贅慶獷。. 肝癌根治性切除標準:（）術(shù)中判斷標準：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞；如切緣 ，但切除肝斷面組織學(xué)檢查無腫瘤細胞殘留，即切緣陰性。紂憂蔣氳頑薟驅(qū)藥憫騖覲僨。術(shù)前評估非常重要，需要考慮肝硬化的程度、病人年齡、短期承受兩次手術(shù)的能力和腫瘤快速進展的風險；此外可借助腹腔鏡技術(shù)或消融技術(shù)等降低二次手術(shù)的創(chuàng)傷。對于門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時應(yīng)暫時阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。塤礙籟饈決穩(wěn)賽釙冊庫麩適。裊樣祕廬廂顫諺鍘羋藺遞燦。但仍需多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（三）局部消融治療盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達中晚期，能獲得手術(shù)切除機會的病人約。鎦詩涇艷損樓紲鯗餳類礙穡。. 常見消融手段包括：（）：是肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其優(yōu)點是操作方便，住院時間短，療效確切，花費相對較低，特別適用于高齡病人。其特點是消融效率高，避免所存在的“熱沉效應(yīng)”。. 基本技術(shù)要求需要注意以下方面：操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴格培訓(xùn)和足夠的實踐積累，治療前應(yīng)該全面而充分地評估病人的全身狀況，肝功能狀態(tài)，腫瘤的大小、位置、數(shù)目等。消融范圍應(yīng)力求包括的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。陽簍埡鮭罷規(guī)嗚舊巋錟麗鮑。.基本原則：（）要求在數(shù)字減影血管造影機下進行；（）必須嚴格掌握臨床適應(yīng)證；（）必須強調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；（）必須強調(diào)保護病人的肝功能；（）必須強調(diào)治療的規(guī)范化和個體化；（）如經(jīng)過次治療后，腫瘤仍繼續(xù)進展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療以及放療等。仔細分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈。碘油用量一般為 ，不超過 。此外，還有穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應(yīng)。.隨訪及間隔期間治療：一般建議第一次治療后周時復(fù)查和或、腫瘤相關(guān)標志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；若影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶，暫時不做治療。（）可使用門靜脈內(nèi)支架置放術(shù)和碘粒子條或碘粒子門靜脈支架置放術(shù)，有效處理門靜脈主干癌栓（證據(jù)等級）。藥物性洗脫微球（ ，）是一種新的栓塞劑，可攜帶化療藥物。內(nèi)放療是利用放射性核素，經(jīng)機體管道或通過針道植入腫瘤內(nèi)。肝癌出現(xiàn)淋巴引流區(qū)轉(zhuǎn)移較少見，因此，臨床靶體積（ ，）不包