【正文】 肝切除術(shù)：肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長(zhǎng)期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。.肝切除術(shù)的基本原則:（）徹底性：完整切除腫瘤，使切緣無(wú)殘留腫瘤；（）安全性：保留有足夠功能肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以術(shù)后肝功能代償，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。閿擻輳嬪諫遷擇楨秘騖輛塤。.術(shù)前肝功能儲(chǔ)備的評(píng)估:在術(shù)前應(yīng)對(duì)病人的全身情況及肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)價(jià)：常采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評(píng)分（ ）來(lái)評(píng)估病人的全身情況；采用評(píng)分、吲哚氰綠（）清除試驗(yàn)或瞬時(shí)彈性成像測(cè)定肝臟硬度評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備情況；如預(yù)期保留肝組織體積較小，則采用和或測(cè)定剩余肝的體積，并計(jì)算剩余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)化肝臟體積的百分比。一般認(rèn)為 級(jí)、＜是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的以上（肝硬化病人），或以上（無(wú)肝硬化病人）也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。氬嚕躑竄貿(mào)懇彈瀘頷澩紛釓。.肝癌切除的適應(yīng)證:（）肝臟儲(chǔ)備功能良好的期、期和期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證，盡管有以往研究顯示對(duì)于直徑≤肝癌，切除和射頻消融療效無(wú)差異（證據(jù)等級(jí)），但最近的研究顯示外科切除的遠(yuǎn)期療效更好（證據(jù)等級(jí)）。釷鵒資贏車贖孫滅獅贅慶獷。（）在部分期和期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果,（證據(jù)等級(jí)），但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估。對(duì)于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究顯示，在滿足手術(shù)安全性的條件下，腫瘤數(shù)目≤枚的多發(fā)性肝癌病人可能從手術(shù)獲益,（證據(jù)等級(jí)）；若腫瘤數(shù)目＞枚，即使已手術(shù)切除，在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于等非手術(shù)治療。慫闡譜鯪逕導(dǎo)嘯畫長(zhǎng)涼馴鴇。（）對(duì)于其它期和期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除，如腫瘤數(shù)目＞枚，但腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶；合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合、門靜脈化療或其他全身治療措施；如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人；伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療；周圍臟器受侵犯，但可一并切除者。諺辭調(diào)擔(dān)鈧諂動(dòng)禪瀉類謹(jǐn)覡。此外，對(duì)于術(shù)中探查不適宜切除的肝癌，可考慮術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎（已少用，有時(shí)用于肝癌破裂出血時(shí)的手術(shù)止血）和(或)肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療、或術(shù)中其他的局部治療措施等。嘰覲詿縲鐋囁偽純鉿錈癱懇。. 肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn):（）術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見(jiàn)肉眼癌栓；②無(wú)鄰近臟器侵犯，無(wú)肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞；如切緣 ，但切除肝斷面組織學(xué)檢查無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。熒紿譏鉦鏌觶鷹緇機(jī)庫(kù)圓鍰。（）術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后個(gè)月行超聲、（必須有其中兩項(xiàng)）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前 升高，則要求術(shù)后個(gè)月 定量測(cè)定，其水平在正常范圍（極個(gè)別病人降至正常的時(shí)間超過(guò)個(gè)月）。鶼漬螻偉閱劍鯫腎邏蘞闋簣。.手術(shù)切除技術(shù):常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)。手術(shù)技術(shù)方面，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可開展腹腔鏡或機(jī)器人輔助微創(chuàng)肝切除術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)（證據(jù)等級(jí)），但其長(zhǎng)期療效仍需要與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性的多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。經(jīng)腹腔鏡行肝癌切除的指征：①病變位于、段；②病變大小以不影響第一和第二肝門的解剖為準(zhǔn)，一般不超過(guò)；③有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可逐步開展腹腔鏡半肝切除、肝葉切除和、段肝切除。紂憂蔣氳頑薟驅(qū)藥憫騖覲僨。切除范圍較大導(dǎo)致余肝體積過(guò)少或顧忌余肝的功能，是阻礙根治性切除的主要原因。為了提高肝癌的可切除性，可采用如下方法：穎芻莖蛺餑億頓裊賠瀧漲負(fù)。（）術(shù)前可使部分病人的腫瘤縮小后再切除,；濫驂膽閉驟羥闈詔寢賻減棲。（）經(jīng)門靜脈栓塞（ ，）或門靜脈結(jié)扎（ ，）主瘤所在半肝，使余肝代償性增大后再切除。臨床報(bào)告其并發(fā)癥不多，因需周時(shí)間等待對(duì)側(cè)肝組織體積增大，為減少等待期間腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮與聯(lián)合。銚銻縵嚌鰻鴻鋟謎諏涼鏗穎。（）聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ ，）是近年發(fā)展的新技術(shù),，適合于預(yù)期殘余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積不足的病人，經(jīng)過(guò)期的肝臟分隔或離斷和患側(cè)門靜脈分支結(jié)扎后，健側(cè)剩余肝臟體積（ , ）一般在周后增生以上，占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積至少以上，可接受安全的期切除。術(shù)前評(píng)估非常重要，需要考慮肝硬化的程度、病人年齡、短期承受兩次手術(shù)的能力和腫瘤快速進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)；此外可借助腹腔鏡技術(shù)或消融技術(shù)等降低二次手術(shù)的創(chuàng)傷。的禁忌證：①存在不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶；②嚴(yán)重的門靜脈高壓癥；③全身麻醉高風(fēng)險(xiǎn)病人以及一般狀況較差不能耐受大手術(shù)的病人；④期手術(shù)后中有肉眼可見(jiàn)肝癌結(jié)節(jié)。應(yīng)用可在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，但同時(shí)也存在高并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，應(yīng)謹(jǐn)慎、合理地選擇手術(shù)對(duì)象。擠貼綬電麥結(jié)鈺贖嘵類羋罷。（）對(duì)于開腹后探查發(fā)現(xiàn)肝硬化較重、腫瘤位置深在、多結(jié)節(jié)的腫瘤，術(shù)中消融可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。解剖性切除與非解剖性切除均為常用的手術(shù)技術(shù)。對(duì)于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法。對(duì)于多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，消融深部腫瘤。對(duì)于門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)應(yīng)暫時(shí)阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。對(duì)于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。合并右心房癌栓者，可開胸切開右心房取出癌栓，同時(shí)切除肝腫瘤。合并腔靜脈或右心房癌栓時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)慎重選擇。對(duì)于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時(shí)，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應(yīng)同時(shí)切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復(fù)發(fā)率。賠荊紳諮侖驟遼輩襪錈極嚕。. 術(shù)前治療：對(duì)于不可切除肝癌，肝動(dòng)脈結(jié)扎插管、外放射等治療可能導(dǎo)致腫瘤降期從而使部分病人獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，降期后切除的肝癌病人可能獲得較好的長(zhǎng)期生存效果。對(duì)于可切除肝癌，術(shù)前并不能改善病人生存,（證據(jù)等級(jí)）。塤礙籟饈決穩(wěn)賽釙冊(cè)庫(kù)麩適。.術(shù)后治療（轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治）：肝癌手術(shù)切除后年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)，故所有病人術(shù)后需要接受密切隨訪。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、局部消融、放療或系統(tǒng)治療等，延長(zhǎng)病人生存期。對(duì)于高危復(fù)發(fā)者，有臨床研究證實(shí)術(shù)后治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌（證據(jù)等級(jí)），但該結(jié)論需要進(jìn)一步證實(shí)。此外，對(duì)于伴有門靜脈癌栓病人術(shù)后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞，也可延長(zhǎng)病人生存。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，干擾素α可減少?gòu)?fù)發(fā)延長(zhǎng)生存（證據(jù)等級(jí)），但仍存爭(zhēng)議，目前僅推薦應(yīng)用于合并慢性乙肝背景的肝癌術(shù)后病人。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)肝癌表達(dá)與干擾素α輔助治療的療效相關(guān)，該結(jié)果也需要進(jìn)一步多中心隨機(jī)對(duì)照證實(shí)。亦有大會(huì)報(bào)道，國(guó)內(nèi)多中心隨機(jī)平行對(duì)照研究結(jié)果表明，中藥槐耳顆粒對(duì)肝癌根治性切除術(shù)后的病人有一定的預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移作用。裊樣祕(mì)廬廂顫諺鍘羋藺遞燦。（二）肝移植術(shù)．肝癌肝移植適應(yīng)證：肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用的關(guān)鍵。倉(cāng)嫗盤紲囑瓏詁鍬齊驁絛鯛。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國(guó)際上主要采用米蘭（）標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校（）標(biāo)準(zhǔn)等。國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識(shí)等。各家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對(duì)于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)均不同程度的擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，可使更多的肝癌病人因肝移植手術(shù)受益，并未明顯降低術(shù)后總體生存率和無(wú)瘤生存率。但仍需多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本規(guī)范推薦采用標(biāo)準(zhǔn)。綻萬(wàn)璉轆娛閬蟶鬮綰瀧恒蟬。.肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防：肝癌肝移植術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)明顯減低了移植后生存率。其危險(xiǎn)因素包括腫瘤分期、血管侵犯、水平、免疫抑制劑累積用藥劑量量等。減少移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可能降低腫瘤復(fù)發(fā)率（證據(jù)等級(jí)）。肝癌肝移植采用抑制劑的免疫抑制方案亦可能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率,（證據(jù)等級(jí)），但尚需多中心隨機(jī)臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。驍顧燁鶚巰瀆蕪領(lǐng)鱺賻驃弒。（三）局部消融治療盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時(shí)大部分病人已達(dá)中晚期，能獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)的病人約。近年來(lái)廣泛應(yīng)用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，使一些不耐受手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治的機(jī)會(huì)?，嶀暈R曖惲錕縞馭篩涼貿(mào)錒。局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。主要包括射頻消融（ ，）、微波消融（ ，）、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融（ ，）以及無(wú)水乙醇注射治療（ ，）等。局部消融最常用超聲引導(dǎo)，具有方便、實(shí)時(shí)、高效的特點(diǎn)。及結(jié)合多模態(tài)影像系統(tǒng)可用于觀察超聲無(wú)法探及的病灶。及引導(dǎo)技術(shù)還可應(yīng)用于肺、腎上腺、骨等轉(zhuǎn)移灶的消融等。鎦詩(shī)涇艷損樓紲鯗餳類礙穡。消融的路徑有經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹三種方式。大多數(shù)的小肝癌可以經(jīng)皮穿刺消融，具有經(jīng)濟(jì)、方便、微創(chuàng)的特點(diǎn)。位于肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，經(jīng)皮穿刺消融風(fēng)險(xiǎn)較大，或者影像學(xué)引導(dǎo)困難的肝癌，可考慮經(jīng)開腹消融和經(jīng)腹腔鏡消融的方法。櫛緶歐鋤棗鈕種鵑瑤錟奧傴。局部消融治療適用于單個(gè)腫瘤直徑≤；或腫瘤結(jié)節(jié)不超過(guò)個(gè)、最大腫瘤直徑≤；無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（證據(jù)等級(jí)），肝功能分級(jí)為 或級(jí)的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合,（證據(jù)等級(jí)）。轡燁棟剛殮攬瑤麗鬮應(yīng)頁(yè)諳。. 常見(jiàn)消融手段包括：（）：是肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對(duì)較低，特別適用于高齡病人。對(duì)于直徑≤肝癌病人，的無(wú)瘤生存率略遜于手術(shù)切除,（證據(jù)等級(jí)）。與相比，具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。治療的精髓是對(duì)腫瘤整體滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對(duì)腫瘤浸潤(rùn)范圍和衛(wèi)星灶的確認(rèn)。因此，十分強(qiáng)調(diào)治療前精確的影像學(xué)檢查。超聲造影技術(shù)有助于確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤(rùn)范圍，檢出微小肝癌和衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。峴揚(yáng)斕滾澗輻灄興渙藺詐機(jī)。（）：是我國(guó)常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與相比都無(wú)顯著差異。其特點(diǎn)是消融效率高，避免所存在的“熱沉效應(yīng)”?，F(xiàn)在的技術(shù)也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，可以提高療效。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場(chǎng)范圍，保證凝固效果。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，兩者之間無(wú)論是在局部療效和并發(fā)癥方面，還是生存率方面都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（證據(jù)等級(jí)），和，這兩種消融方式的選擇可根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式（證據(jù)等級(jí)）。詩(shī)叁撻訥燼憂毀厲鋨驁靈韜。（）：適用于直徑≤以內(nèi)肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于，但對(duì)直徑≤的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于。的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療（和）可能容易造成損傷的情況下。則鯤愜韋瘓賈暉園棟瀧華縉。. 基本技術(shù)要求需要注意以下方面：操作醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)和足夠的實(shí)踐積累，治療前應(yīng)該全面而充分地評(píng)估病人的全身狀況，肝功能狀態(tài)，腫瘤的大小、位置、數(shù)目等。要注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達(dá)到足夠的安全范圍。脹鏝彈奧秘孫戶孿釔賻鏘詠。根據(jù)腫瘤的大小、位置，強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像引導(dǎo)技術(shù)（超聲或）和消融手段（、或）。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為。不推薦對(duì)＞的病灶單純施行消融治療。對(duì)于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)病人肝功能狀況，采取治療前消融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。鰓躋峽禱紉誦幫廢掃減萵輳。消融范圍應(yīng)力求