【文章內(nèi)容簡介】 狀況和對治療耐受能力。通常也采用美國東部腫瘤協(xié)作組（）評分系統(tǒng)，具體如下：分：活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。分：能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。分：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時間可以起床活動。分：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。 分: 臥床不起，生活不能自理。 分: 死亡。（四）肝臟儲備功能評估。通常采用分級（表）和吲哚氰綠()清除實驗等綜合評價肝實質(zhì)功能。肝臟體積可作為反映肝臟儲備功能的一項重要指標(biāo),能夠客觀反映肝臟的大小和肝實質(zhì)的容量,間接反映肝臟的血流灌注和代謝能力,客觀評估患者肝臟對手術(shù)的承受能力,有助于指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)方式。對于腫瘤直徑3cm的肝癌，可以采用和或掃描，計算預(yù)期切除后剩余肝臟的體積。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積則是評估肝切除術(shù)患者肝臟儲備功能的有效且簡便的方法,對預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生肝功能損害的程度及避免患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭有重要的臨床指導(dǎo)作用。已有研究表明,采用掃描測定國人的標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積( , )＜者，肝癌切除術(shù)后中、重度肝功能代償不全發(fā)生率比較高。表 肝功能分級評分總膽紅素(μ／)＜＞血清白蛋白()＞＜凝血酶原時間延長秒秒＞秒腹水無輕度中等量肝性腦?。墸o 注：按積分法，分為級，分級，分級。清除實驗主要是反映肝細胞攝取能力（有功能的肝細胞量）及肝血流量，重復(fù)性較好。一次靜脈注射體重，測定分鐘時在血中的潴留率()，正常值＜，或通過清除曲線可測定肝血流量。四、外科治療肝癌的手術(shù)治療主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。（一）肝切除術(shù)。.肝切除術(shù)的基本原則: ①徹底性, 最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；②安全性, 最大限度地保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前的選擇和評估、手術(shù)細節(jié)的改進及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是中晚期肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點。在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲備進行全面評價，通常采用分級和清除實驗等綜合評價肝實質(zhì)功能，采用和或去計算余肝的體積。中晚期多為直徑＞ 的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。因為僅在患者一般情況好，且肝儲備功能滿意時才考慮肝切除手術(shù)，故無論采用何種分期，只有小部分中晚期適于手術(shù)。肝功能（）評分和吲哚氰綠分鐘潴留率（）是常用的肝儲備功能評估方法。學(xué)組還提倡使用肝靜脈壓力梯度（）評估門靜脈高壓程度。對于中晚期，一般 為級、＜且＜代表肝儲備功能良好且門靜脈高壓在可接受范圍。在此基礎(chǔ)上，再利用影像學(xué)技術(shù)估算預(yù)期切除后的余肝體積，余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的以上，才可保證手術(shù)安全?？墒中g(shù)切除的中晚期患者術(shù)后長期生存率顯著高于非手術(shù)或姑息治療者。.肝切除術(shù)方法分類。肝切除術(shù)包括根治性切除和姑息性切除。一般認為，根據(jù)手術(shù)完善程度，可將肝癌根治切除標(biāo)準(zhǔn)分為 級。其中，Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)：完整切除肉眼所見腫瘤, 切緣無殘癌。Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加 項條件：（）腫瘤數(shù)目≤個；（）無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；（）無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（）無肝外轉(zhuǎn)移。Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上, 增加術(shù)后隨訪結(jié)果的陰性條件, 即術(shù)前血清增高者, 術(shù)后 個月內(nèi)應(yīng)降至正常和影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存。.肝切除術(shù)的適應(yīng)證。 （）患者的基本條件：主要是全身狀況可以耐受手術(shù)；肝臟病灶可以切除；預(yù)留肝臟功能可以充分代償。具體包括：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害( 級)，或肝功能分級屬級，經(jīng)短期護肝治療后恢復(fù)到級；肝儲備功能(如)基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。一般認為＜，可作為安全進行肝大塊切除術(shù)而肝功衰竭發(fā)生機率低的界限。（）根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織；或受腫瘤破壞的肝組織，但是無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。對于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究均顯示，在滿足手術(shù)條件下，腫瘤數(shù)目 個的多發(fā)性肝癌患者可從手術(shù)顯著獲益；若腫瘤數(shù)目＞個，即使已手術(shù)切除，其療效也并不優(yōu)于肝動脈介入栓塞等非手術(shù)治療。（）腹腔鏡肝切除術(shù)：目前腹腔鏡肝癌切除術(shù)開展日趨增多，其主要適應(yīng)癥為孤立性癌灶，5cm，位于肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點。故有學(xué)者認為對于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔鏡肝切除術(shù)表現(xiàn)較好；但是仍然需要與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進行前瞻性的比較研究。（）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：①個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰的個肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的以上；③肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的以上；④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。（）姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜脈癌栓()和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)證(參見表)。肝癌伴門靜脈癌栓是中晚期的常見表現(xiàn)。在這部分患者中，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合介入栓塞及門靜脈化療。肝癌侵犯膽管形成膽管癌栓也較常見，致使患者黃疸明顯。須注意鑒別黃疸性質(zhì)，對于癌栓形成的梗阻性黃疸，如能手術(shù)切除腫瘤并取凈癌栓，可很快解除黃疸，故黃疸不是手術(shù)的明顯禁忌證。此外，對于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動脈結(jié)扎和(或)肝動脈、門靜脈插管化療等。對于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用是理想的選擇，除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時采取補救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量( 和或 )檢查；如有指征，應(yīng)積極進行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。.改進手術(shù)技術(shù)。原則上肝臟儲備功能足夠，沒有肝外轉(zhuǎn)移、大血管侵犯和門靜脈癌栓的 單發(fā)腫瘤應(yīng)考慮肝切除術(shù)；技術(shù)上可行、符合上述條件的多發(fā)腫瘤，也應(yīng)考慮肝切除術(shù)。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多發(fā)腫瘤的手術(shù)復(fù)雜且根治性切除率仍然比較低。提高肝腫瘤可切除性的手段有：術(shù)前經(jīng)肝動脈化療栓塞可使部分患者的腫瘤縮小后再切除；經(jīng)門靜脈栓塞主瘤所在肝葉，使余肝代償性增大后再切除，臨床報告其毒副反應(yīng)不多，較為安全有效。對于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法，直接離斷肝實質(zhì)及肝內(nèi)管道，最后再游離韌帶并移除腫瘤。對于多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，射頻處理深部腫瘤。對于門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時須阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。對于肝靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應(yīng)同時切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復(fù)發(fā)率。 .防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。中晚期肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率很高，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)。一旦復(fù)發(fā)，往往難有再切除機會，可以采取局部非手術(shù)治療和系統(tǒng)治療等控制腫瘤發(fā)展，延長患者生存期。對于高危復(fù)發(fā)者，臨床研究證實術(shù)后預(yù)防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機研究提示，α干擾素可預(yù)防復(fù)發(fā)，但是其對遠期復(fù)發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍有爭議，目前還不是公認的預(yù)防復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。.手術(shù)禁忌證：（）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；（）肝硬化嚴(yán)重，肝功能差 級；（）已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。 表 原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證肝癌病變情況姑息性肝切除適應(yīng)證肝癌合并門靜脈癌栓（）和（或）腔靜脈癌栓n 門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時作姑息性肝切除252。 按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的252。 癌栓充滿門靜脈主支或和主干，進一步發(fā)展，很快將危及患者生命252。 估計癌栓形成的時間較短，尚未發(fā)生機化n 如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓n 如癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時連同該段門靜脈分支一并切除n 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等n 合并腔靜脈癌栓時，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并同時切除肝腫瘤原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓患者一般情況：n 基本要求同肝切除術(shù)n 這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按分級判斷肝功能，應(yīng)強調(diào)患者全身情況、比值和凝血酶原時間等局部病變情況：n 膽總管切開取癌栓術(shù)，同時作姑息性肝切除252。 按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的252。 癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管252。 癌栓未侵及健側(cè)二級以上膽管分支252。 估計癌栓形成的時間較短，尚未發(fā)生機化n 如癌栓位于肝段以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時連同該段肝管分支一并切除n 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等原發(fā)性肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥可切除的肝癌n 有明顯脾腫大、脾功能亢進表現(xiàn)者，可同時作脾切除術(shù)n 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時作賁門周圍血管離斷術(shù)n 有嚴(yán)重胃粘膜病變者，可考慮作脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門腔分流術(shù)不可切除的肝癌n 有明顯脾腫大、脾功能亢進表現(xiàn)，無明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時，在術(shù)中作選擇性肝動脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等n 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底靜脈破裂大出血，無嚴(yán)重胃粘膜病變，可作脾切除，或脾動脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作斷流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中所見決定。肝癌可術(shù)中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動脈插管栓塞化療 （二）肝移植術(shù)。.肝移植術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)。目前,在我國對于肝癌進行肝移植手術(shù)多是作為補充治療，用于無法手術(shù)切除、不能進行或微波消融和 治療以及肝功能不能耐受的患者。選擇合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證極為寶貴的供肝資源得到公平有效利用的關(guān)鍵。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國際上主要采用蘭()標(biāo)準(zhǔn),還有美國加州大學(xué)舊金山分校()標(biāo)準(zhǔn)和匹茲堡()改良標(biāo)準(zhǔn)。（）蘭()標(biāo)準(zhǔn)：年,由意大利等提出。具體標(biāo)準(zhǔn)：單個腫瘤直徑不超過5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤個、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。年，美國器官分配網(wǎng)()開始采用標(biāo)準(zhǔn)(加／評分,又稱標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點是療效肯定年生存率≥,復(fù)發(fā)率 ,僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量,便于臨床操作。但是，標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格,使許多有可能通過肝移植得到良好療效的肝癌患者被拒之門外。由于供體的緊缺，原來符合標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者很容易在等待供肝的過程中由于腫瘤生長超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除。其次，符合標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的無瘤生存率明顯高于后者，考慮到供體的缺乏和高昂的費用等因素，對于符合該標(biāo)準(zhǔn)的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療廣受爭議，特別是在一些多發(fā)展中國家受到質(zhì)疑。此外，標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中晚期肝癌降期后進行肝移植受體的篩選。（）加州大學(xué)舊金山分校()標(biāo)準(zhǔn)：年, 由美國等提出,在蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對肝移植適應(yīng)癥進行了一定程度的擴大，包括：；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤個、最大直徑≤、總的腫瘤直徑≤8cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。標(biāo)準(zhǔn)同樣擴大了標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證范圍，但又不明顯降低術(shù)后生存率。因此, 近年來，支持應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)來篩選肝癌肝移植受體的文獻有所增多，可以也存在爭議；比如該標(biāo)準(zhǔn)提出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術(shù)前難以確診。經(jīng)專家組充分討論，本指南傾向于推薦采用標(biāo)準(zhǔn)。（）匹茲堡()改良: 年，美國等在提出，只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個數(shù)及分布作為排除的標(biāo)準(zhǔn)，由此顯著擴大了肝癌肝移植的適用范圍，并可能有近％患者可以獲得長期生存，近年來，支持標(biāo)準(zhǔn)的研究報告越來越多。但是，該標(biāo)準(zhǔn)也存在明顯的缺陷。比如，在術(shù)前很難對微血管或肝段分支血管侵犯情況做出準(zhǔn)確評估，且許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的淋巴結(jié)腫大可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才能明確診斷。其次，由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者個人可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，并由此減少了可能獲得長期生存的良性肝病患者獲得供肝的機會。（）國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識等。各家標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)擴大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，可使更多的肝癌患者因肝移植手術(shù)受益，并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無瘤生存率，可能更為符合我國國情和患者的實際情況。但有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)達到公認和統(tǒng)一。.肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防。 上述國內(nèi)、外肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)的共同特點都是以腫瘤大小作為主要的判定指標(biāo)，雖較為客觀和便于掌握，但對肝癌的生物學(xué)特性考慮多有不足。一般認為腫瘤的生物學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素。因此，隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，一些能更好反映肝