胃癌診療規(guī)范年版(編輯修改稿)
2025-05-05 02:36 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 器者。（4）姑息性手術：僅適用于有遠處轉移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。（1）全身狀況無法耐受手術；（2）局部浸潤廣泛無法完整切除；（3）己有遠處轉移的確切證據(jù)，包括遠處淋巴結轉移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉移灶等情況；（4）存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴重的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等情況無法耐受手術者。、分站標準（附件4）。（三）放射治療。 胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術前或術后輔助治療、姑息治療和改善生活質(zhì)量。術后放化療的適應證主要針對T34或N+（淋巴結陽性）的胃癌；術前放化療的適應證主要針對不可手術切除的局部晚期或進展期胃癌；姑息性放療的適應證為腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和/或遠處轉移。（1）胃癌根治術后（R0），病理分期為T34或淋巴結陽性（T34N+M0）者，如未行標準D2手術，且未行術前放化療者，建議術后同步放化療；（2）局部晚期不可手術切除的胃癌（T4NxM0），可以考慮術前同步放化療，治療后重新評估，爭取行根治性手術；（3）胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除），建議行術后同步放化療；（4）局部區(qū)域復發(fā)的胃癌，建議放療或放化療；（5）病變范圍相對局限、骨轉移引起的疼痛和腦轉移等轉移性胃癌，考慮腫瘤轉移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。（1）照射技術。根據(jù)醫(yī)院具有的放療設備選擇不同的放射治療技術，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強放療、圖像引導放療等。建議使用三維適形放療或調(diào)強放療等先進技術，更好地保護周圍正常組織如肝、脊髓、腎臟和腸道的照射劑量，降低正常組織毒副作用，提高放療耐受性。①模擬定位：推薦CT模擬定位。如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。體位固定，仰臥位。定位前3小時避免多食，口服對比劑或靜脈應用造影有助于CT定位和靶區(qū)勾畫；②建議三野及以上的多野照射；③如果調(diào)強放療，必須進行計劃驗證；④局部加量可采用術中放療或外照射技術；⑤放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應用。（2）靶區(qū)定義。胃癌根治術后照射靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域和高危區(qū)域淋巴結區(qū)照射。①原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域：包括吻合口和鄰近受侵器官或部位；②高危區(qū)域淋巴結區(qū)：根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、腫瘤侵犯深度和淋巴結轉移情況決定；③鄰近器官：胰腺或部分胰腺區(qū)等。（3）正常組織限制劑量。對正常組織進行劑量限制：60%肝30 Gy, 2/3單腎20 Gy, 脊髓45 Gy, 1/3心臟50 Gy，盡量減少腸道和十二指腸照射劑量。（4）照射劑量。三維適形照射和調(diào)強放療應用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應用等中心點劑量定義模式。①根治術后原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射劑量， Gy， Gy，共2528次；②有腫瘤和/或殘留者，大野照射后局部縮野加量照射DT 510 Gy。宜采用以5氟尿嘧啶（5FU）或卡培他濱為基礎方案的同步化放療。（四）化學治療。分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握臨床適應證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導下施行?；煈敵浞挚紤]患者病期、體力狀況、不良反應、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。按照療效評價標準（附件5）或參照WHO實體瘤療效評價標準評價療效。不良反應評價標準參照NCICTC標準。目的為緩解腫瘤導致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無法切除、復發(fā)或姑息性切除術后的患者。常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5氟尿嘧啶（5FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康等。化療方案包括兩藥聯(lián)合或三藥聯(lián)合方案，兩藥方案包括：5FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑 、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、FOLFOX 、卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI等。三藥方案適用于體力狀況好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療。對HER2表達呈陽性（免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。輔助化療的對象包括：術后病理分期為Ib期伴淋巴結轉移者，術后病理分期為II期及以上者。輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復正常，一般在術后34周開始，聯(lián)合化療在6個月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過1年。輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。對臨床病理分期為Ib期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。對無遠處轉移的局部進展期胃癌（T3/N+），推薦新輔助化療，應當采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應用。胃癌的新輔助化療推薦ECF及其改良方案。新輔助化療的時限一般不超過3個月，應當及時評估療效，并注意判斷不良反應，避免增加手術并發(fā)癥。術后輔助治療應當根據(jù)術前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整治療方案，無效者則更換方案。（五）支持治療。目的為緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量，應當在選擇治療方案、判斷療效時統(tǒng)籌考慮，包括糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況、改善食欲、緩解梗阻、鎮(zhèn)痛、心理治療等。具體措施包括支架置入、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、控制腹水、中醫(yī)中藥治療等。五、胃癌診療流程胃癌診斷與治療的一般流程見圖1。六、隨訪胃癌患者應當通過監(jiān)測癥狀、體征和輔助檢查進行定期隨訪。隨訪目的為監(jiān)測疾病復發(fā)或治療相關不良反應、評估改善營養(yǎng)狀態(tài)等。隨訪應當包括血液學、影像學、內(nèi)鏡等檢查項目。隨訪頻率為治療后3年內(nèi)每3 6月一次，3 5年每
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