胃癌診療規(guī)范年版(編輯修改稿)
2025-05-05 02:36 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 器者。（4）姑息性手術(shù)：僅適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無(wú)法切除而同時(shí)合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。（1）全身狀況無(wú)法耐受手術(shù)；（2）局部浸潤(rùn)廣泛無(wú)法完整切除；（3）己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟3個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶等情況；（4）存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等情況無(wú)法耐受手術(shù)者。、分站標(biāo)準(zhǔn)（附件4）。（三）放射治療。 胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術(shù)前或術(shù)后輔助治療、姑息治療和改善生活質(zhì)量。術(shù)后放化療的適應(yīng)證主要針對(duì)T34或N+（淋巴結(jié)陽(yáng)性）的胃癌；術(shù)前放化療的適應(yīng)證主要針對(duì)不可手術(shù)切除的局部晚期或進(jìn)展期胃癌；姑息性放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（1）胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為T(mén)34或淋巴結(jié)陽(yáng)性（T34N+M0）者，如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療；（2）局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0），可以考慮術(shù)前同步放化療，治療后重新評(píng)估，爭(zhēng)取行根治性手術(shù)；（3）胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除），建議行術(shù)后同步放化療；（4）局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療；（5）病變范圍相對(duì)局限、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。（1）照射技術(shù)。根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。建議使用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等先進(jìn)技術(shù)，更好地保護(hù)周圍正常組織如肝、脊髓、腎臟和腸道的照射劑量，降低正常組織毒副作用，提高放療耐受性。①模擬定位：推薦CT模擬定位。如無(wú)CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。體位固定，仰臥位。定位前3小時(shí)避免多食，口服對(duì)比劑或靜脈應(yīng)用造影有助于CT定位和靶區(qū)勾畫(huà)；②建議三野及以上的多野照射；③如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證；④局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)；⑤放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。（2）靶區(qū)定義。胃癌根治術(shù)后照射靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)照射。①原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域：包括吻合口和鄰近受侵器官或部位；②高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)：根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、腫瘤侵犯深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定；③鄰近器官：胰腺或部分胰腺區(qū)等。（3）正常組織限制劑量。對(duì)正常組織進(jìn)行劑量限制：60%肝30 Gy, 2/3單腎20 Gy, 脊髓45 Gy, 1/3心臟50 Gy，盡量減少腸道和十二指腸照射劑量。（4）照射劑量。三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點(diǎn)劑量定義模式。①根治術(shù)后原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射劑量， Gy， Gy，共2528次；②有腫瘤和/或殘留者，大野照射后局部縮野加量照射DT 510 Gy。宜采用以5氟尿嘧啶（5FU）或卡培他濱為基礎(chǔ)方案的同步化放療。（四）化學(xué)治療。分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過(guò)度或治療不足。及時(shí)評(píng)估化療療效，密切監(jiān)測(cè)及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。按照療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（附件5）或參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照NCICTC標(biāo)準(zhǔn)。目的為緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無(wú)法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者。常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5氟尿嘧啶（5FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康等?；煼桨赴▋伤幝?lián)合或三藥聯(lián)合方案，兩藥方案包括：5FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑 、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、FOLFOX 、卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI等。三藥方案適用于體力狀況好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。對(duì)體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療。對(duì)HER2表達(dá)呈陽(yáng)性（免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測(cè)呈陽(yáng)性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。輔助化療的對(duì)象包括：術(shù)后病理分期為Ib期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后病理分期為II期及以上者。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后34周開(kāi)始，聯(lián)合化療在6個(gè)月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過(guò)1年。輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。對(duì)臨床病理分期為Ib期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。對(duì)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（T3/N+），推薦新輔助化療，應(yīng)當(dāng)采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應(yīng)用。胃癌的新輔助化療推薦ECF及其改良方案。新輔助化療的時(shí)限一般不超過(guò)3個(gè)月，應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整治療方案，無(wú)效者則更換方案。（五）支持治療。目的為緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在選擇治療方案、判斷療效時(shí)統(tǒng)籌考慮，包括糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、改善食欲、緩解梗阻、鎮(zhèn)痛、心理治療等。具體措施包括支架置入、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、控制腹水、中醫(yī)中藥治療等。五、胃癌診療流程胃癌診斷與治療的一般流程見(jiàn)圖1。六、隨訪胃癌患者應(yīng)當(dāng)通過(guò)監(jiān)測(cè)癥狀、體征和輔助檢查進(jìn)行定期隨訪。隨訪目的為監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)、評(píng)估改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。隨訪應(yīng)當(dāng)包括血液學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)鏡等檢查項(xiàng)目。隨訪頻率為治療后3年內(nèi)每3 6月一次，3 5年每
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