【文章內容簡介】 依次切除原腫瘤基底部位（包括周圍黏膜炎性水腫區(qū)域）、其他可疑腫瘤的部位，需切除至膀胱深肌層。建議在基底部以活檢鉗或電切環(huán)取活檢，必要時可以進行隨機活檢。二次電切的手術并發(fā)癥較少，主要為出血、尿道損傷等，經過保守治療均可恢復（）二次電切術后灌注：推薦在二次電切術后 小時內即刻灌注治療，術中出現(xiàn)膀胱穿孔或嚴重的肉眼血尿者不建議灌注。對于高?；颊叨坞娗行g后病理未見腫瘤殘存，推薦膀胱灌注或灌注化療藥物。若術后有腫瘤殘存，推薦膀胱灌注治療或膀胱切除術；若二次電切病理期為，建議行根治性膀胱切除術。.經尿道膀胱腫瘤激光手術 應用于臨床的激光包括μ連續(xù)激光、鈥激光、綠激光及銩激光等。術前需行腫瘤活檢以明確病理診斷。激光手術可以凝固、汽化切割組織，術中出血和發(fā)生閉孔神經反射的概率低。適合于非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的治療。經尿道膀胱腫瘤激光手術的療效與相似。.光動力學治療光動力學治療（ ，）是利用膀胱鏡將激光與光敏劑相結合的治療方法。腫瘤細胞攝取光敏劑后，在激光作用下產生單態(tài)氧，使腫瘤細胞變性壞死。膀胱原位癌、反復復發(fā)、不能耐受手術、灌注治療失敗患者可嘗試選擇光動力學治療。常用膀胱內灌注的光敏劑包括氨基乙酰丙酸（）、氨基酮戊酸已酯（）。其確切療效尚有待多中心大樣本的臨床研究證實。.膀胱部分切除術由于絕大部分患者均可通過 切除，因此，除少數有足夠切緣的單發(fā)孤立性腫瘤、膀胱憩室內腫瘤且隨機活檢未發(fā)現(xiàn)原位癌的患者，可選擇膀胱部分切除術。.根治性膀胱切除術若患者存在以下高危情況：多發(fā)及反復復發(fā)高級別腫瘤、高級別期腫瘤；高級別腫瘤合伴有原位癌、淋巴血管浸潤、微乳頭腫瘤或灌注失敗的患者，推薦行根治性膀胱切除術。對不接受膀胱切除的患者可選擇同步放化療或膀胱灌注，需將不同治療方案的優(yōu)缺點告知患者，與患者溝通討論后決定。（三）術后膀胱灌注治療 .膀胱灌注化療非肌層浸潤性膀胱癌患者術后復發(fā)率高，年內復發(fā)率為。復發(fā)與原發(fā)腫瘤切除不完全、腫瘤細胞種植或新發(fā)腫瘤有關；部分患者會進展為肌層浸潤性膀胱癌，因此，推薦所有患者進行術后輔助性膀胱灌注治療，包括膀胱灌注化療和膀胱灌注免疫治療。術后即刻膀胱灌注化療能夠殺滅術中播散的腫瘤細胞和創(chuàng)面殘留的腫瘤細胞，能顯著降低患者的復發(fā)率。研究顯示：例非肌層浸潤性膀胱癌術后即刻灌注絲裂霉素，復發(fā)率為，對照組為；另一項期臨床研究顯示：與對照組比，術后即刻灌注吉西他濱能使復發(fā)率降低。最新薈萃分析顯示：例患者，術后即刻膀胱灌注化療五年復發(fā)率降低（降低到）。因此，為預防腫瘤細胞種植，所有患者均推薦行術后即刻膀胱灌注化療，應在術后小時內完成膀胱灌注化療。若術中膀胱穿孔或術后嚴重肉眼血尿時不建議使用。因為可能增加細菌性膿毒癥甚至死亡風險，嚴禁術后早期應用卡介苗進行膀胱灌注。 膀胱灌注方案包括早期灌注（誘導灌注）：術后周，每周次膀胱灌注；之后維持灌注：每月次，維持個月。①低危患者術后即刻灌注后，腫瘤復發(fā)率很低，因此即刻灌注后不推薦維持膀胱灌注治療。②中?；颊撸话憬ㄗh術后即刻膀胱灌注后，繼續(xù)膀胱灌注化療，每周次，共周，隨后每月次，共個月，預防復發(fā)。③對于高?；颊撸扑]術后膀胱灌注卡介苗（），預防復發(fā)及進展。若復發(fā)耐受，可選擇術后維持膀胱灌注化療。目前，沒有證據顯示不同藥物的維持灌注化療方案療效無顯著差別，但均不推薦年以上的膀胱灌注化療。常用灌注化療藥物包括吡柔比星（常用劑量為每次）、表柔比星（常用劑量為每次）、多柔比屋（常用劑量為每次）、羥基喜樹堿（常用劑量為每次）、絲裂霉素（常用劑量為每次）、吉西他濱（常用劑量為每次毫克）等。尿液的值、化療藥的濃度與膀胱灌注化療效果有關。灌注前禁水小時，減少尿液將藥物稀釋?；熕幬飸ㄟ^導尿管灌入膀胱，并保留小時。膀胱灌注化療的主要不良反應是化學性膀胱炎，與灌注劑量和頻率相關，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，嚴重者可伴有肉眼血尿或尿中有脫落的膀胱黏膜排出。輕者在灌注間歇期可自行緩解，多飲水即可。若出現(xiàn)嚴重的膀胱刺激癥狀時，應延遲或停止灌注治療，多數不良反應在停止灌注后可以自行改善（表）。表 膀胱癌常用膀胱灌注化療方案藥物劑量溶媒及體積保留時間（小時）絲裂霉素 表柔比星 吡柔比星 羥基喜樹堿 吉西他濱 .卡介苗膀胱灌注治療卡介苗（）：是高危非肌層浸潤性膀胱癌后首選的輔助治療藥物。的確切作用機制尚不清楚，目前研究認為是通過膀胱內灌注免疫制劑，誘導機體局部免疫反應，細胞介導的細胞毒效應可能起重要作用，以預防膀胱腫瘤復發(fā)、控制腫瘤進展，但對患者總生存及腫瘤特異性生存沒有明確療效。絕對適應證：包括高危和膀胱原位癌。相對適應證：中?；颊?。不推薦低?；颊呤褂冒螂坠嘧⒅委?。與單純相比，術后聯(lián)合膀胱灌注能預防術后復發(fā)，降低中危、高危腫瘤進展的風險。因此，高危，推薦膀胱灌注免疫治療。中?；颊咝g后年的復發(fā)率為，腫瘤進展的風險為。對于中?；颊?，一般推薦膀胱灌注化療，部分患者可選擇 灌注治療。膀胱灌注免疫治療的最佳療程目前尚無定論。由于術后膀胱有開放創(chuàng)面或有肉眼血尿等，即刻灌注易引起嚴重的不良反應，有造成結核播散風險，因此禁止術后即刻灌注，通常在術后周后開始進行膀胱腔內灌注。膀胱灌注尚無公認的最佳方案。目前治療一般采用周灌注誘導免疫應答，再定期進行周的灌注強化以維持良好的免疫反應。需要維持灌注年以上方能得到臨床獲益，腫瘤進展的概率降低。灌注時間從周不等，最長維持灌注年，但沒有證據表明任何一種方案明顯優(yōu)于其他。維持灌注治療的具體方案及劑量目前尚無定論。高危患者， 灌注治療一般采用 溶于生理鹽水中膀胱灌注，每次保留小時，次周，連續(xù)周，誘導免疫應答；此后需維持灌注年（至少年），分別在第、、個月時重復灌注 次周周以保持和強化的療效。對于中?；颊撸ㄗh使用 標準劑量，其療效與全劑量相同，不良反應明顯減少，但嚴重的全身毒性反應發(fā)生率并沒有明顯降低。禁忌證：術后兩周內；有嚴重血尿；外傷性導尿后；有癥狀的尿路感染患者。膀胱腔內灌注的主要不良反應包括膀胱刺激癥狀、血尿和全身流感樣癥狀，少見的嚴重不良反應包括結核敗血癥、肉芽腫性前列腺炎、附睪睪丸炎、關節(jié)痛和（或）關節(jié)炎、過敏反應等。（四）膀胱原位癌的治療膀胱原位癌（）雖屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但通常分化差，屬于高度惡性腫瘤，發(fā)生肌層浸潤的風險高于、期膀胱癌。常與、 期膀胱癌或肌層浸潤性膀胱癌同時存在，是預后欠佳的危險因素之一。單純無法治愈，與膀胱灌注化療相比，灌注治療完全緩解率增加，降低腫瘤進展的風險。的標準治療方案是術，術后輔助膀胱灌注治療。 膀胱灌注治療的完全緩解率達到，明顯高于膀胱灌注化療（），能明顯降低腫瘤復發(fā)率和進展率。若患者無法耐受灌注，也可選擇灌注化療。約至的完全應答者最終進展為肌肉浸潤性膀胱癌，而無應答者占。 治療期間，每個月定期進行膀胱鏡及尿脫落細胞學檢查，若治療個月時未達到完全緩解、或發(fā)生腫瘤復發(fā)、進展，推薦行根治性膀胱切除術。當合并有肌層浸潤性膀胱癌時，推薦行根治性膀胱切除術。（五）后復發(fā)腫瘤的治療 患者術后膀胱灌注化療后出現(xiàn)復發(fā)的患者，建議再次治療。術后可更換膀胱灌注化療藥物進行重新膀胱灌注治療，也可選擇灌注，術前膀胱灌注化療對再次卡介苗灌注的療效無影響。對反復復發(fā)和多發(fā)者，建議行灌注治療或根治性膀胱切除。對于隨訪時出現(xiàn)；灌注三個月后出現(xiàn)高級別；個月時發(fā)現(xiàn)；治療中或治療后出現(xiàn)高級別的患者，考慮是卡介苗難治性膀胱癌，此類患者推薦行根治性膀胱切除。（六）尿細胞學陽性，膀胱鏡及影像學檢查陰性患者治療術后復查時發(fā)現(xiàn)尿細胞學陽性，但膀胱鏡檢查及影像學檢查陰性患者，建議行膀胱鏡下隨機活檢、上尿路細胞學檢查及影像學檢查明確是否有腫瘤，必要時行輸尿管鏡檢查。若隨機活檢病理為腫瘤，推薦膀胱灌注治療，若完全反應需維持灌注；若無效或部分緩解，可選擇全膀胱切除、更換灌注藥物或臨床實驗藥物等。若上尿路腫瘤細胞陽性同時輸尿管鏡及影像檢查陽性需按照上尿路腫瘤治療。若隨機活檢及上尿路檢查均陰性，建議定期復查。（七）患者的隨訪（圖）超聲檢查是最常規(guī)的復查手段。膀胱鏡檢查是患者復查時的首選的方法，檢查中若發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜可疑病變，均應行活檢明確病理結果。必要時行尿脫落細胞學、或等檢查，但均不能完全代替膀胱鏡檢查。推薦所有患者在術后個月時進行第一次膀胱鏡檢查，但如果存在手術切除不完全、腫瘤進展迅速可適當提前。低危患者術后三個月內進行膀胱鏡檢查，如第一次膀胱鏡檢查陰性，建議術后年時行第二次膀胱鏡檢查，之后每年次直到第年。高危患者推薦前年每個月行次尿細胞學及膀胱鏡檢查，第年開始每個月次，第 年開始每年次直到終身；高危患者每年次上尿路檢查（或檢查）。中危患者隨訪方案介于兩者之間，依據患者個體預后因素和一般情況決定。隨訪過程中，一旦出現(xiàn)復發(fā)，治療后的隨訪方案按上述方案重新開始?；颊唠S訪期間出現(xiàn)細胞學檢查陽性和膀胱未見腫瘤時，推薦采用隨機活檢或熒光或膀胱鏡引導活檢（如果有設備）和（了解上尿路情況）、尿道前列腺活檢。術是非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的首選治療方法。腫瘤完全切除方式包括分塊切除（包括腫瘤、膀胱壁基底及切除區(qū)域邊緣）或整塊切除，腫瘤外，標本中需包含肌層成分，避免燒灼。.對低危，術后單劑量即刻膀胱灌注化療，不推薦維持膀胱灌注治療。.對中危患者，既往復發(fā)率低（小于或等于每年復發(fā)次）的患者；復發(fā)評分＜的中危的患者，術后單劑量即刻膀胱灌注化療，不推薦維持膀胱灌注治療。所有其他中危患者，即刻灌注化療后行維持膀胱灌注化療；也可選擇治療（誘導加周灌洗在及，個月和個月），維持年。.高危，術后單劑即刻膀胱灌注化療后，周后待膀胱創(chuàng)面愈合后，首選膀胱灌注治療，維持年（至少維持年），也可選擇膀胱灌注化療。對并發(fā)膀胱；多和（或）大和（或）復發(fā)性；與前列腺尿道、尿路上皮癌合并其他組織分化；淋巴管浸潤等，應考慮行根治性膀胱切除術，若不愿意或不適合者，可行灌注治療，維持年。.膀胱灌注治療無效的 （如腫瘤進展、多次復發(fā)、和 腫瘤經及膀胱灌注治療失敗等），推薦行根治性膀胱切除術，部分患者可考慮行保留膀胱綜合治療。.若有設備，術中可選擇采用熒光膀胱鏡或膀胱鏡，提高或微小病灶診斷率。特別適合尿細胞學陽性而膀胱鏡檢查未見腫瘤者，建議正常黏膜活檢。.首次手術腫瘤切除不完全、標本內無肌層、高級別腫瘤、期腫瘤，推薦術后 周再次，需切除原腫瘤基底部位。.經尿道激光手術可作為患者的一種治療選擇。.尿道前列腺部的患者，可選擇經尿道前列腺切除術和膀胱灌注。.細胞學陽性，但膀胱鏡檢查陰性的患者，需排除上尿路上皮癌，膀胱（隨機活檢或熒光膀胱鏡、膀胱鏡引導活檢）和尿道前列腺部（尿道前列腺部活檢）。.病理報告應明確腫瘤部位、腫瘤分級、腫瘤浸潤深度、是否存在、逼尿肌成分、否侵犯淋巴管。及病理學檢查是獲得準確分期的重要步驟，標本中無逼尿肌成分與腫瘤殘留、低估分期顯著相關。.對小 患者，門診進行復發(fā)小乳頭狀腫瘤的電灼是可行的和安全的。七、肌層浸潤性膀胱癌（）患者的治療及隨訪肌層浸潤性膀胱癌患者建議行血堿性磷酸酶檢查；肝腎功能檢查；全身骨掃描（特別是堿性磷酸酶升高或骨痛癥狀患者）； 、檢查、必要時行檢查以明確臨床分期及是否有轉移。其中胸部、腹部和盆腔和（或）檢查是的分期及了解上尿路情況最重要的檢查手段之一?；颊叩闹委煼绞桨ǎ焊涡园螂浊谐g、膀胱部分切除術、新輔助輔助化療、保留膀胱綜合治療等。肌層浸潤性膀胱癌治療流程（圖）。（一）根治性膀胱切除術根治性膀胱切除術同時行盆腔淋巴結清掃術，是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方案，是提高患者生存率、避免局部復發(fā)和遠處轉移的有效治療方法。研究證實術前新輔助化療聯(lián)合根治性膀胱切除，可進一步提高膀胱尿路上皮癌患者的生存率。.根治性膀胱切除術適應證①～～，期肌層浸潤性膀胱癌。②治療無效的；高危非肌層浸潤性膀胱癌（高級別）腫瘤；卡介苗難治性膀胱癌。③術后反復復發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌。④腺癌、鱗癌等病理類型；和膀胱灌注治療無法控制的廣泛乳頭狀病變及高危非肌層浸潤性膀胱癌（高級別）腫瘤。有以上指征者，推薦行根治性膀胱切除術。 挽救性（姑息性）膀胱切除術的指征：非手術治療無效、保留膀胱治療后腫瘤復發(fā)。也用作姑息性干預，包括瘺管形成、疼痛和復發(fā)性血尿患者。除有嚴重合并癥（心、肺、肝、腦、腎等疾?。┎荒苣褪苁中g者外，有以上指征者，可選擇行挽救性膀胱切除術。.根治性膀胱切除術禁忌證①已有遠處轉移的膀胱癌；②有嚴重出血傾向者；③有嚴重合并癥（心、肺、肝、腦、腎等疾?。┘绑w質虛弱不能耐受手術者。.根治性膀胱切除術的手術范圍 經典的根治性膀胱切除術的手術范圍包括：膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端，并行盆腔淋巴結清掃術；男性應包括前列腺、精囊，女性應包括子宮、部分陰道前璧、附件。如果腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，或術中冰凍發(fā)現(xiàn)切緣陽性，則需行全尿道切除。對于性功能要求高的較年輕男性患者，若腫瘤局限、前列腺、前列腺尿道部及膀胱頸部無任何腫瘤，可選擇保留性功能的膀胱切除術（）；女性保留神經血管束及子宮、陰道。保留神經血管束可以使部分患者保留性功能。對于選擇原位新