【文章內(nèi)容簡介】 性、分葉、管狀或島狀。腫瘤細胞體積變化較大，可以是圓形、多角形、漿細胞樣或梭形。細胞核低中度異型，核分裂活性相對較低。亞型：根據(jù)細胞和結(jié)構(gòu)特征分為不同類型，乳頭型假乳頭型、濾泡型（管狀腺樣）、梭形細胞型、巨細胞型、透明細胞型、嗜酸細胞型、黑色素型、鱗狀亞型、副節(jié)瘤樣型、血管肉瘤樣型、小細胞型、包膜內(nèi)甲狀腺髓樣癌等。免疫組化指標：髓樣癌可以表達：降鈣素、神經(jīng)內(nèi)分泌標記物（、突觸素、嗜鉻素）、和等。不表達。.甲狀腺低分化癌和甲狀腺低分化癌是顯示有限的濾泡細胞分化的甲狀腺濾泡性腫瘤，在形態(tài)和生物學行為上介于分化型甲狀腺癌（甲狀腺乳頭狀癌及濾泡癌）和未分化型甲狀腺癌之間。主要的組織學形態(tài)有島狀、梁狀和實性，核分裂象易見，大片壞死可導(dǎo)致殘留腫瘤細胞呈血管外皮瘤樣聚集在血管周圍，甲狀腺低分化癌可以同時伴有不同比例的分化型癌成分，但有研究顯示即使出現(xiàn)的甲狀腺低分化癌成分也伴隨著侵襲性行為和對預(yù)后的不良影響。甲狀腺低分化癌的指數(shù)通常在，、通常陽性，、和灶狀陽性。鑒別診斷主要包括原發(fā)甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺癌和轉(zhuǎn)移到甲狀腺的癌。是由未分化的甲狀腺濾泡細胞構(gòu)成的高度侵襲性惡性腫瘤?；颊叩湫桶Y狀為迅速增大、質(zhì)硬、固定的頸部包塊伴廣泛侵犯周圍組織，大約％患者伴有遠處轉(zhuǎn)移如肺、骨和腦。主要的組織學形態(tài)有肉瘤樣、瘤巨細胞樣和上皮樣，以上形態(tài)可單獨或不同比例混合出現(xiàn)，也可以出現(xiàn)灶狀的鱗狀分化或異源性分化；通常伴有壞死、多量的核分裂象和血管侵犯。免疫組化：和通常陰性，大概一半病例陽性，可以在上皮樣分化區(qū)域陽性，、肌源性標記和黑色素瘤標記等主要用于排除性診斷。鑒別診斷：其他類型高度惡性腫瘤如肌源性肉瘤、惡性黑色素瘤和大細胞淋巴瘤等。非濾泡和濾泡旁細胞來源的高度惡性的甲狀腺原發(fā)腫瘤一般也歸為范疇，例如鱗狀細胞癌、肉瘤、黏液表皮樣癌等。（二）甲狀腺癌的分期分期針對甲狀腺癌的分期包括根據(jù)術(shù)前評估（病史、查體、輔助檢查）確立的臨床分期（）和根據(jù)術(shù)后病理的病理分期（），具體分期標準如下（ 第版）。 甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、低分化癌、252。細胞癌和未分化癌：原發(fā)腫瘤不能評估：無腫瘤證據(jù)：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑≤ 腫瘤最大徑≤腫瘤最大徑＞，≤：腫瘤～：腫瘤，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌：腫瘤，局限于甲狀腺內(nèi)：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨?。捍篌w侵犯甲狀腺外帶狀肌外：侵犯喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織：侵犯椎前筋膜，或包裹頸動脈、縱隔血管甲狀腺髓樣癌：原發(fā)腫瘤不能評估：無腫瘤證據(jù)：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑≤ 腫瘤最大徑≤腫瘤最大徑＞，≤：腫瘤～：腫瘤，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀?。耗[瘤，局限于甲狀腺內(nèi)：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌：進展期病變：中度進展，任何大小的腫瘤，侵犯甲狀腺外頸部周圍器官和軟組織，如喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織： 重度進展，任何大小的腫瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹頸動脈、縱隔血管區(qū)域淋巴結(jié)：適用于所有甲狀腺癌：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至Ⅵ、Ⅶ區(qū)（包括氣管旁、氣管前、喉前或上縱隔）淋巴結(jié)，可以為單側(cè)或雙側(cè)。：單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區(qū)）淋巴結(jié)或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 乳頭狀或濾泡狀癌（分化型）年齡＜歲Ⅰ期任何任何Ⅱ期任何任何年齡≥歲Ⅰ期Ⅱ期～～任何Ⅲ期任何Ⅳ期任何Ⅳ期任何任何髓樣癌（所有年齡組）Ⅰ期Ⅱ期～Ⅲ期～Ⅳ任何～Ⅳ期任何Ⅳ期任何任何未分化癌（所有年齡組）Ⅳ期～Ⅳ期～～任何Ⅳ期任何任何.甲狀腺癌的預(yù)后相關(guān)因素某種特定的腫瘤特點將影響腫瘤預(yù)后?？赡茏钪匾囊蛩厥悄[瘤的組織類型，原發(fā)腫瘤大小，局部浸潤，壞死，血管浸潤，突變，遠處轉(zhuǎn)移。 （）組織類型 雖然典型乳頭狀癌患者的生存率很好，但腫瘤死亡率在特定的分化子類型之間有很大差別。分化好的腫瘤有包膜，約占乳頭癌的，是良好預(yù)后的表現(xiàn)。預(yù)后不好與下面因素有關(guān)：①高細胞乳頭狀癌亞型，年死亡率達。②柱狀細胞乳頭狀癌亞型，增長迅速，死亡率高。③彌漫性硬化性亞型，整個甲狀腺浸潤。濾泡樣變異性乳頭狀癌，特征是具有濾泡樣結(jié)構(gòu)、典型的乳頭狀細胞，在有包膜的情況下比起一般乳頭狀癌沒有顯示更壞的預(yù)后。濾泡狀癌的典型特征是有包膜的孤立腫瘤，比乳頭狀癌更富有侵襲性。濾泡狀癌通常有微濾泡結(jié)構(gòu)，由于濾泡細胞浸潤至包膜或血管而診斷為癌，浸潤至血管者預(yù)后比浸潤包膜者更差。大多數(shù)濾泡狀癌侵襲性小，一般只輕度穿破包膜而不發(fā)生血管轉(zhuǎn)移，這些病變與濾泡腺癌相似，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移或致死的可能性較小。通過或冰凍切片無法鑒別濾泡腺瘤和低侵襲性濾泡狀甲狀腺癌，只能通過永久組織切片，看到濾泡細胞浸潤包膜才能確診。高侵襲性濾泡狀甲狀腺癌不是很常見，又是會在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其侵襲周圍組織及血管。的高侵襲性的濾泡狀甲狀腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致的患者在被診斷后幾年內(nèi)死亡。預(yù)后差與診斷時患者年齡大，腫瘤分期高，腫瘤體積大密切相關(guān)。乳頭癌與濾泡癌預(yù)后相似，如果腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，直徑小于，或微轉(zhuǎn)移兩者都有較好的預(yù)后。如果出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，高侵襲，則預(yù)后差。 （）原發(fā)腫瘤大小 乳頭狀癌＜，命名為微小癌，通常為體檢發(fā)現(xiàn)，致死率幾乎為。 另外一些生物學行為較差小乳頭癌的臨床表現(xiàn)不同。例如，約的多發(fā)微小癌出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；一些研究發(fā)現(xiàn)近的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來自多發(fā)的微小癌，這種腫瘤更可能出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。 腫瘤＜乳頭癌或濾泡癌發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移可能性較小，而較大腫瘤年內(nèi)復(fù)發(fā)率為。＜乳頭癌或濾泡癌年死亡率為，而較大腫瘤（）為（）。實事上腫瘤大小與預(yù)后、死亡率呈線性關(guān)系。 （）局部侵犯 的分化甲狀腺癌出現(xiàn)局部侵犯，造成局部器官功能不全，增加死亡率。局部入侵的腫瘤局部復(fù)發(fā)是沒有入侵的倍，有局部入侵的患者死亡。 （）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移對預(yù)后作用有爭議。一些學者認為發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響復(fù)發(fā)和生存率。另外一些學者認為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)和癌相關(guān)死亡率的高危因素之一。淋巴轉(zhuǎn)移與遠處轉(zhuǎn)移有一定相關(guān)性，尤其是那些雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或穿破淋巴結(jié)包膜，或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（）遠處轉(zhuǎn)移 對于乳頭狀癌和濾泡型癌來說遠處轉(zhuǎn)移是引起致死的主要原因。的乳頭狀癌、的濾泡型癌會出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，近的病例在診斷時即有遠處轉(zhuǎn)移。遠處轉(zhuǎn)移在霍斯勒細胞癌和年齡＞歲的患者中發(fā)現(xiàn)率更高（）。遠處轉(zhuǎn)移位置：在個研究中報道的名出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的患者當中，肺轉(zhuǎn)移（）、骨轉(zhuǎn)移（）、肺和骨轉(zhuǎn)移（）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（）或其他軟組織轉(zhuǎn)移（）。大病灶肺轉(zhuǎn)移不濃聚和小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移在線上可以發(fā)現(xiàn)，而不濃聚者預(yù)后差。 .分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)風險分層疾病復(fù)發(fā)率風險分級系統(tǒng)，其根據(jù)術(shù)中病理特征如病灶殘留、腫瘤大小與數(shù)目、病理亞型、包膜血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與外侵、術(shù)后刺激性水平、分子病理特征等因素將患者復(fù)發(fā)風險分為低、中、高危層（表）。對于高危組強烈建議術(shù)后行輔助治療；中危組可行輔助治療；低危組一般不行清甲治療，但須行內(nèi)分泌治療。 表 復(fù)發(fā)風險分層危險分層 臨床病理特征 低危 甲狀腺乳頭狀癌（包括以下所有） 無區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移 大體腫瘤無殘留 腫瘤無外侵 非惡性程度高的組織學亞型 首次術(shù)后全身核素掃描未見甲狀腺床外的攝碘灶 無血管侵犯 或少于個微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（直徑＜） 濾泡狀亞型乳頭狀癌，位于甲狀腺內(nèi)，未突破包膜；甲狀腺乳頭狀微小癌，位于甲狀腺內(nèi)，單發(fā)或多發(fā)，包括突變 濾泡性甲狀腺癌，位于甲狀腺內(nèi)，分化好，有包膜侵犯且無血管侵犯，或僅有微小血管侵犯 中危 甲狀腺周圍組織的微小侵犯 術(shù)后首次核素顯像有頸部病灶攝碘 惡性程度高的亞型（高細胞、柱狀細胞、彌漫硬化等） 伴有血管侵犯，或５個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑小于 多灶性甲狀腺乳頭狀微小癌伴或不伴突變 高危 明顯侵犯甲狀腺周圍軟組織 腫瘤殘留 遠處轉(zhuǎn)移 術(shù)后血清提示遠處轉(zhuǎn)移 且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于 濾泡性甲狀腺癌廣泛浸潤血管四、甲狀腺癌的外科治療和常見并發(fā)癥（一）甲狀腺癌的外科治療.治療原則的治療以外科治療為主，輔以術(shù)后內(nèi)分泌治療、放射性核素治療，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。以外科治療為主，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。未分化癌的治療，少數(shù)患者有手術(shù)機會，部分患者行放療、化療可能有一定效果，但總體來說預(yù)后很差、生存時間短。同時需要注意，腫瘤治療的個體化很重要，每一個患者病情、訴求不同，臨床診治有一定靈活性。.分化型甲狀腺癌的外科治療（）原發(fā)灶的處理腫瘤分級為、的病變，多局限于單側(cè)腺葉，建議行患側(cè)腺葉及峽部切除。對于部分有高危因素的患者，也可行全甲狀腺切除。這些高危因素包括：多灶癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、家族史、幼年電離輻射接觸史等。一些考慮術(shù)后有必要行核素治療的病例，也可行全甲狀腺切除。對于位于峽部的腫瘤，腫瘤較小者可行擴大峽部切除，腫瘤較大或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可考慮全甲狀腺切除。病變腫瘤較大或已侵犯甲狀腺被膜外肌肉，建議行全甲狀腺切除。但對于一些較靠近甲狀腺被膜的病灶，其本身可能不大，但是已經(jīng)侵犯被膜外組織，可以行患側(cè)腺葉及峽部切除，同時切除受侵犯的被膜外組織。具體手術(shù)方案需權(quán)衡手術(shù)獲益和風險。病變已經(jīng)侵犯周圍結(jié)構(gòu)器官，一般建議全甲狀腺切除。病變在切除甲狀腺的同時需要切除受累的部分結(jié)構(gòu)器官，如部分喉（甚至全喉）、部分氣管、下咽和部分食管等，并需要準備一定的修復(fù)方案。病變一般認為屬于不可手術(shù)切除，但需根據(jù)具體情況判斷有無手術(shù)機會，可能需要血管外科、骨科、神經(jīng)外科等多學科協(xié)作。但總體而言，病變很難完全切凈，預(yù)后不佳，手術(shù)風險較大，術(shù)后并發(fā)癥較多。是否手術(shù)治療需要仔細評估病情，重點考慮患者能否從手術(shù)中獲益。有時，姑息性的減狀治療是必須的，例如氣管切開緩解呼吸困難等。（）區(qū)域淋巴結(jié)的處理中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）：應(yīng)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)。如果為單側(cè)病變，中央?yún)^(qū)清掃范圍建議包括患側(cè)氣管食管溝及氣管前。喉前區(qū)也是中央?yún)^(qū)清掃的一部分，但喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例不多見，可個體化處理。對于的患者，如有高危因素（如～病變、多灶癌、家族史、幼年電離輻射接觸史等），可考慮行中央?yún)^(qū)清掃。對于低危患者（不伴有高危因素），可個體化處理。中央?yún)^(qū)清掃的范圍，下界為無名動脈上緣水平，上界為舌骨水平，外側(cè)界為頸總動脈內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前，所以內(nèi)側(cè)界為另一側(cè)的氣管邊緣。清掃該區(qū)域內(nèi)的所有淋巴脂肪組織。右側(cè)需特別注意喉返神經(jīng)所在水平深面的淋巴脂肪組織。需要注意保護喉返神經(jīng)，同時盡可能保護甲狀旁腺及其血供，如無法原位保留甲狀旁腺則應(yīng)行甲狀旁腺自體移植。側(cè)頸部淋巴結(jié)處理（ⅠⅤ區(qū)）：側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見于患側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)，其次為Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅰ區(qū)較少見。側(cè)頸淋巴結(jié)清掃建議行治療性清掃，即術(shù)前評估或術(shù)中冰凍證實為時行側(cè)頸清掃。建議側(cè)頸清掃的范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)，最小范圍是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。Ⅰ區(qū)不需要常規(guī)清掃。頸部分區(qū)示意圖和各區(qū)的具體劃分見圖和表。咽旁淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié)等特殊部位淋巴結(jié)在影像學考慮有轉(zhuǎn)移時建議同期手術(shù)切除。. 的外科治療對于，建議行全甲狀腺切除。如為腺葉切除后確診的，建議補充甲狀腺全切除。個別情況下，偶然發(fā)現(xiàn)的微小病灶腺葉切除后，也可考慮密切觀察。較易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大部分患者就診時已伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除原發(fā)灶同時還需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（中央?yún)^(qū)或頸側(cè)區(qū)），清掃范圍除臨床評估外，還需參考血清降鈣素水