【文章內(nèi)容簡介】 目前，針對HER2陽性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。（1）HER2基因過表達(dá)：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。（2）HER2免疫組化染色（2+）的患者，需進(jìn)一步行FISH或CISH檢測HER2基因是否擴(kuò)增。⒉注意事項。（1）治療前必須獲得HER2陽性的病理學(xué)證據(jù)；（2）曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案；（3）首次治療后觀察4－8個小時；（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用；（5）與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用；（6）曲妥珠單克隆抗體開始治療前應(yīng)檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用期間每3個月監(jiān)測一次LVEF。出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4周檢測一次LVEF： ①LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≥16%；②LVEF低于該檢測中心正常值范圍并且LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≥10%；③4－8周內(nèi)LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≤15%，可恢復(fù)使用曲妥珠單克隆抗體； ④LVEF持續(xù)下降超過8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。（1）曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療方案。1）紫杉醇（每周方案）； 2）多西他賽； 3）長春瑞濱； 4）卡培他濱；5）其它藥物或聯(lián)合方案也可以考慮。（2）注意事項。1）晚期患者建議使用曲妥珠單克隆抗體的聯(lián)合化療；2）ER和/或PR陽性的患者，曲妥珠單克隆抗體可以與內(nèi)分泌治療同期進(jìn)行。（1）適應(yīng)證：1）浸潤癌部分檢測到HER2基因擴(kuò)增或過表達(dá)； 2）浸潤癌部分最長徑大于1cm或腋窩淋巴結(jié)陽性； 3）不存在曲妥珠單克隆抗體的禁忌證。（2）注意事項。1）不與蒽環(huán)類藥物同時使用，但可以與紫杉類藥物同時使用。紫杉類輔助化療期間或化療后開始使用曲妥珠單克隆抗體；2）曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年；3）曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進(jìn)行輔助放射治療和輔助內(nèi)分泌治療。五、診療流程（一）診斷流程。（二）治療流程。六、隨訪（一）臨床體檢：最初兩年每46個月一次，其后3年每6個月一次，5年后每年一次。（二）乳腺超聲：每6個月一次。（三）乳腺鉬靶照相：每年一次。（四）胸片：每年一次。（五）腹部超聲：每6個月一次，3年后改為每年一次。（六）存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。（七）血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測每6個月一次，3年后每年一次。（八）應(yīng)用三苯氧胺的患者每年進(jìn)行一次盆腔檢查。附件： 附件１乳腺影像學(xué)診斷報告基本規(guī)范一、X線部分報告內(nèi)容包括以下5方面：（一）臨床病史及檢查指征。無癥狀篩查或臨床癥狀描述。（二）乳腺類型。根據(jù)腺體比例分為脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、致密型四種類型。（三）X線影像所見：采用乳腺X線專業(yè)詞匯對病灶進(jìn)行描述。：大小、形態(tài)、邊緣、密度； ：形態(tài)、分布； ； 。對病灶的位置采用鐘面和/或象限進(jìn)行描述。（四）與既往片比較。（五）總體評估。0類：現(xiàn)有影像未能完成評估，需要增加其它影像檢查，包括加壓點(diǎn)片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。1類：陰性，乳腺X線攝片無異常發(fā)現(xiàn)。2類：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性改變，無惡性征象。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構(gòu)瘤）、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。3類：良性可能大，建議短期隨訪。期望此病變在短期（小于1年，一般為6個月）隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實判斷。這一類的惡性率一般小于2%。觸診陰性的無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱、簇狀圓形或/和點(diǎn)狀鈣化這三種征象被歸于此類。建議在此后6個月時對病灶側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，第12個月與24個月時對雙側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，如果病灶保持穩(wěn)定，則可繼續(xù)隨診；若病灶有進(jìn)展，應(yīng)考慮活檢。4類：可疑異常，但不具備典型的惡性征象，應(yīng)考慮活檢。這一類包括了一大類需臨床干預(yù)的病變，此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能性。再繼續(xù)分成4A、4B、4C，臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對病變的處理做出最后決定。4A：需要活檢但惡性可能性較低。對活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴，可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的部分邊緣清晰的實性腫塊、纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸于此類。4B：中度惡性可能。對這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識很重要。第二篇：乳腺癌診療規(guī)范乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）一、概述乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。為進(jìn)一步規(guī)范我國乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。（一）臨床表現(xiàn)。早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper’s韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒窩征”。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會出現(xiàn)“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget’s病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。（二）乳腺觸診。進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時應(yīng)采用手指指腹側(cè)，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。大多數(shù)乳腺癌觸診時可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應(yīng)提高警惕。診斷時要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。（三）影像學(xué)檢查。常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。對常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時可開展一些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。（1）適應(yīng)證：1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。3）良性病變的短期隨診。4）乳房修復(fù)重建術(shù)后。5）乳腺腫瘤治療時。6）其它需要進(jìn)行放射檢查或放射科醫(yī)師會診的情況。對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進(jìn)行乳腺X線檢查。（2）診斷報告基本規(guī)范見附件１。用于所有疑診乳腺病變的人群?？赏瑫r進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。（1）適應(yīng)證：1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學(xué)檢查。2）對臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)一步評估臨床及影像所見。3）評估植入假體后的乳腺病變。4）引導(dǎo)介入操作。（2）診斷報告基本規(guī)范見附件１。（MRI）檢查。MRI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項目?？捎糜谌橄侔┓制谠u估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時可用于篩查對側(cè)乳腺腫瘤。同時，有助于評估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。（四）組織病理學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。進(jìn)行組織病理學(xué)診斷時，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床情況，及時、足量的組織標(biāo)本。固定液：10%中性福爾馬林液。固定液量：固定液要超出標(biāo)本一倍以上。如標(biāo)本過厚過大建議中間更新一次固定液。固定溫度：室溫。固定時間：視標(biāo)本情況而定。（1）術(shù)中快速冷凍送檢標(biāo)本。1）核對標(biāo)本及申請單。2）觀察標(biāo)本，測量3徑線（長寬高）并以厘米記錄，描述性質(zhì)。有條件時照大體像或描畫標(biāo)本簡圖。3）典型病變區(qū)取材快速冷凍制片，如大體提示惡性腫瘤應(yīng)另取1～2塊腫瘤組織立即固定，用于免疫組化檢測。4）報告發(fā)出后立即對剩余標(biāo)本進(jìn)行取材，固定12～24小時。（2）針穿標(biāo)本（包括細(xì)針及粗針穿標(biāo)本）。核對標(biāo)本及申請單。觀察、描述送檢標(biāo)本的數(shù)量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。送檢標(biāo)本必須全部取材（如臨床標(biāo)注序號，則按序號取材編號），注意勿擠壓和折斷標(biāo)本，平行擺放，固定6～12小時。（3）腔鏡標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。按送檢順序全部取材、編號，平行擺放，固定6～12小時。（4）切檢標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。觀察標(biāo)本、測量3徑線（長寬高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述,有條件的照大體像或描畫標(biāo)本簡圖。大體觀察異常部位盡量全部取材，固定12～24小時。腫瘤部分全部取材。如腫瘤過大，則取材應(yīng)包括各種不同性質(zhì)的部位，至少腫瘤最大切面要全部取材，包括腫瘤與正常組織交界處。（5）保乳手術(shù)標(biāo)本。1）術(shù)中周切緣標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。觀察標(biāo)本、測量3徑線（長寬高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述，有條件的照大體像或描畫標(biāo)本簡圖。按臨床標(biāo)記取材（有條件的推薦標(biāo)本全周取材），記錄組織塊對應(yīng)的方位。剩余標(biāo)本固定12～24小時后進(jìn)行術(shù)后取材。如送檢切緣為臨床選送，則按臨床選送標(biāo)本的切離面取材、制片觀察，并在報告中注明。2）保乳術(shù)后標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。未行術(shù)中周切緣病理檢查的標(biāo)本有條件的進(jìn)行大體標(biāo)本攝像或描畫簡圖，確定腫瘤位置及乳頭端。以腫瘤與乳頭端連線的垂直方向每隔5毫米做一個切面，每個切面按順序依次逐一連續(xù)取材，記錄組織塊對應(yīng)方位。（6）乳房切除標(biāo)本。1）新鮮標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。對大體標(biāo)本進(jìn)行觀察、測量、描述，有條件時進(jìn)行攝像或描畫簡圖。外科醫(yī)生根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，定位淋巴結(jié)引流區(qū)域?；蛴刹±磲t(yī)師解剖標(biāo)本中的淋巴結(jié)（至少10枚），檢出淋巴結(jié)全部取材。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線切開標(biāo)本，并使標(biāo)本底部相連（以保持解剖學(xué)位置），如標(biāo)本過大，可與之前切面平行做幾個切面。沖凈血水、擦干標(biāo)本后固定24～48小時后進(jìn)行取材。2）固定標(biāo)本。與第一天的切口平行做多個切面剖開，觀察并記錄。主要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一片組織全部取材；腫瘤組織全部取材。大體觀察異常部位取材。（見附件２、4）。（1）乳腺癌的組織學(xué)分級。主要針對浸潤性導(dǎo)管癌的浸潤性癌部分，根據(jù)下列指標(biāo)進(jìn)行分級。腺管形成：腫瘤切片中，腺管結(jié)構(gòu)大于75%為1分，占10%～75%為2分，小于10%為3分。核多形性：細(xì)胞核大小、形狀及染色質(zhì)一致為1分，中度不規(guī)則為2分，呈明顯多形為3分。核分裂計數(shù)：10個高倍視野0～5個核分裂象為1分，6～10個為2分，11個以上為3分。上述三個指標(biāo)所確定的分?jǐn)?shù)相加，3～5分為I級(高分化)，6～7分為II級（中等分化），8～9分為III級（低分化）。（2）癌組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴管侵犯：腫瘤切片中未見淋巴管受侵為（）；可疑淋巴管受侵為(177。)；有1個淋巴管受侵為（+）；有2個淋巴管受侵為（++）；有3個及以上淋巴管受侵為（+++）；因制片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不能被觀察到為（無法評估）。血管侵犯：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（）、(177。)、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。神經(jīng)受侵：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（）、(177。)、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。其他組織受侵：乳頭、皮膚、脂肪、胸肌、胸壁等組織受累情況，包括大體及鏡下所見。腫瘤范圍：按腫瘤所占據(jù)位置描寫，將乳房分為乳頭乳暈區(qū)（E）、內(nèi)上（A）、內(nèi)下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾葉（C’）6個部分。包括大體（M）及鏡下（m）所見。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鏡下證實的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)外軟組織受侵情況。（3）治療效果的組織病理學(xué)評估。乳腺癌放射治療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療后出現(xiàn)的病理形態(tài)學(xué)改變，可作為評價其療效的組織病理學(xué)依據(jù)。由于此種病理形態(tài)學(xué)改變相似，故其療效的組織病理學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn)基本相同。判斷為0級（無效），I級（部分有效），II級（顯效），III級（特效）。（4）分子生物學(xué)標(biāo)志物和基因的檢測及判定。1）免疫組化法檢測類固醇激素受體（ER和PR）。每批染色都要有陽性對照（內(nèi)、外對照）及陰性對照，對照切片均出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片，可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定。顯微鏡下觀察評估陽性細(xì)胞的百分比和著色強(qiáng)度（強(qiáng)、中、弱）。癌細(xì)胞核呈棕黃色顆粒著色者為ER(PR)陽性細(xì)胞。2）免疫組化法檢