【文章內容簡介】 明書進行操作）；當需制成脫落細胞蠟塊時，離心后細胞團塊與組織固定程序相同，采用中性緩沖福爾馬林固定液固定，時間≥小時。（）標本大體描述及取材要求）活檢標本核對無誤后將送檢組織全部取材。）局部肺切除標本①去除外科縫合線或金屬釘。②記錄標本的大小以及胸膜表面的情況。③垂直切緣切取肺實質組織塊，描述腫塊的大小、切面情況（伴有無出血、壞死、空洞形成）及其與胸膜和肺實質的關系，以及腫塊邊緣與切緣的距離。④根據(jù)病變的部位和大小切取腫瘤、腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實質切緣等部位，當腫瘤＜時需將瘤體全部取材。⑤切取非腫瘤部位肺組織。）肺葉切除標本①檢查肺的五大基本結構：氣道、肺實質、胸膜、血管和淋巴結。測量大小，以肺門給標本定位。②取支氣管切緣、血管切緣及腫瘤與胸膜最近處，或與其他肺葉的粘連處。③查找肺門淋巴結。④按照腫瘤的部位和狀態(tài)，可有種選擇：一是沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織（可借助于插入氣管內的探針）的標本，打開支氣管及其分支，以便最好地暴露病變與各級支氣管及周圍肺組織的結構關系。二是對主支氣管內注入甲醛的標本，每隔切開，切面應為額平面，垂直于肺門。⑤描述腫瘤大小、切面情況（伴有無出血、壞死、空洞形成）、在肺葉和肺段內的位置以及與支氣管的關系、病變范圍（局灶或轉移）和遠端或局部繼發(fā)性改變。取材塊數(shù)依據(jù)具體病變大?。ǎ嫉哪[瘤應全部取材）、具體部位、是否有伴隨病變而定（與臨床分期相關），應包含腫瘤與胸膜、腫瘤與葉或段支氣管（以標本而不同）、腫瘤與周圍肺或繼發(fā)病變、腫瘤與肺斷端或支氣管斷端等；跨葉標本取材還應包括腫瘤與所跨葉的關系部分。臨床送檢或其他部位淋巴結應全部計數(shù)取材。推薦取材組織塊體積不大于。（）病理描述要點：大體描述內容包括標本類型、腫瘤大小、與支氣管（不同類型標本）或胸膜的關系、其他伴隨病變或多發(fā)病變、切緣。診斷內容包括腫瘤部位、組織學亞型、累及范圍（支氣管、胸膜、脈管、神經(jīng)、伴隨病變類型、肺內播散灶、淋巴結轉移情況等）、切緣及必要的特殊染色、免疫組化結果或分子病理檢測結果。包含的信息應滿足臨床分期的需要，并給出分期。對于多發(fā)肺癌應根據(jù)各個病灶的形態(tài)學特征盡可能明確病變性質，即肺內轉移癌或多原發(fā)癌。（）免疫組化、特殊染色和分子病理檢測：腺癌與鱗狀細胞癌鑒別的免疫組化標記物宜選用、和，若組織不夠，可只選取和；神經(jīng)內分泌腫瘤標記物宜選用、和，在具有神經(jīng)內分泌形態(tài)學特征基礎上，至少有一種神經(jīng)內分泌標記物明確陽性，陽性細胞數(shù)應＞腫瘤細胞量才可診斷神經(jīng)內分泌腫瘤；細胞內黏液物質的鑒別宜進行黏卡、特殊染色；可疑累及胸膜時應進行彈力纖維特殊染色確認。推薦對于Ⅱ～Ⅲ期、陽性的非鱗癌患者及小標本鱗癌患者進行腫瘤組織表皮生長因子受體（ ，）突變。對于晚期 患者，應在診斷的同時常規(guī)進行腫瘤組織的基因突變、間變性淋巴瘤激酶（ ，）和 融合基因檢測。有條件者可進行 突變、 號外顯子跳躍突變、突變、 融合基因等檢測和 免疫組化檢測。突變的檢測可采用法；融合基因檢測可采用免疫組化、或的方法；融合基因的檢測可采用或的方法。在不能獲得組織的晚期患者中，血液可以作為組織的替代進行檢測，檢測方法可選擇高靈敏的高通量測序或數(shù)字等技術；對于 和 融合基因檢測，不推薦首先使用液體活檢標本。推薦對 耐藥患者進行 檢測。組織學檢測為金標準，在組織不可獲取時，血液 檢測可作為有效補充。有條件者可使用高通量測序做為基因檢測的補充手段，但由于目前缺乏質控和行業(yè)規(guī)范標準，以及成本和費用較高，制約該技術在臨床中的應用。.病理診斷報告（）腫瘤①組織分型②累及范圍③是否侵犯胸膜④脈管浸潤⑤神經(jīng)侵犯（）切緣①支氣管切緣②血管切緣③肺切緣（局部肺切緣標本）（）其他病理所見（如阻塞性肺炎，治療相關改變等） （）區(qū)域淋巴結（包括支氣管周、肺門及單獨送檢淋巴結）①總數(shù)②受累的數(shù)目（）遠處轉移 （）其他組織器官（）？？？【缺失？】 （）有困難的病例提交上級醫(yī)院會診（提供原始病理報告用以核對送檢切片信息減少差錯，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術中所見等）三、肺癌的病理分型和分期（一）世界衛(wèi)生組織（ ）年肺癌組織學分型標準肺癌組織學分型（ ），約占全部原發(fā)性肺癌的左右。其他少見類型原發(fā)性肺癌包括：腺鱗癌，大細胞癌、神經(jīng)內分泌癌（類癌、不典型類癌和小細胞癌）、小涎腺來源的癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及惡性多形性腺瘤）等。.鱗狀細胞癌肺鱗狀細胞癌的發(fā)病率近年來呈下降趨勢，約占肺癌的，其中表現(xiàn)為中央型，為周邊型，可伴空洞形成，位于中心時可呈息肉狀突向支氣管腔。此種類型的癌一般認為起源于吸煙刺激后的支氣管上皮鱗狀化生，根據(jù)癌巢角化細胞分化程度，將其分為高，中，低分化。鱗癌多見淋巴道和血行轉移，也可直接侵犯縱隔淋巴結及支氣管旁和縱隔軟組織。術后局部復發(fā)比其他類型肺癌常見。吸煙者和肺癌患者的支氣管和肺呼吸性上皮中存在廣泛、多灶性的分子病理異常，區(qū)域致癌效應可造成由于吸煙導致的肺內多中心腫瘤。.腺癌腺癌占肺癌的～，在許多國家已經(jīng)超過鱗狀細胞癌成為最常見的肺癌類型。腺癌臨床上以周邊型多見，空洞形成罕見。近年來肺腺癌的病理學最主要的變化是提出原位腺癌的概念，建議不再使用細支氣管肺泡癌一詞；浸潤性腺癌主張以優(yōu)勢成分命名的同時要標明其他成分的比例，并建議不再使用混合型腺癌這一類型。簡述如下：①非典型性腺瘤樣增生（ ，）。至少為一種肺腺癌的癌前病變。常在以內，常掃描以磨玻璃樣改變?yōu)樘攸c。鏡下組織學表現(xiàn)在肺泡結構完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱狀，有輕度非典型性，核仁缺乏或模糊。② 原位腺癌（ ，）。是年提出的新概念。定義為≤的單發(fā)腺癌，癌細胞局限于正常肺泡結構內（貼壁式生長），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）細胞組成。細胞核異型性不明顯，常見肺泡間隔增寬伴纖維化。手術切除無病生存率為。③微小浸潤性腺癌（ ，）。定義為≤的單發(fā)腺癌，界限清楚，以貼壁式生長為主，浸潤癌形態(tài)應為貼壁式以外的其他形態(tài)，浸潤間質最大徑≤，除外脈管侵犯、胸膜侵犯及腫瘤細胞氣道內播散等危險因素。肺內多灶發(fā)生的腺癌也可適用于的診斷，前提是除外了肺內播散的可能。如果完整切除，總體年生存率為。④浸潤性腺癌。腺癌可單發(fā)、多發(fā)或表現(xiàn)為彌漫性。浸潤性腺癌形態(tài)主要包括貼壁式、腺泡狀（腺型）、乳頭狀、微乳頭狀和實體伴黏液分泌型。.神經(jīng)內分泌癌神經(jīng)內分泌癌分為類癌、不典型類癌和小細胞癌以及部分大細胞神經(jīng)內分泌癌。小細胞癌占所有肺癌的～，屬分化差的神經(jīng)內分泌癌，壞死常見并且核分裂指數(shù)較高。小細胞癌電鏡下至少的病例有神經(jīng)內分泌顆粒。復合性小細胞癌指的是小細胞癌合并其他非小細胞癌類型，見于不到的小細胞癌病例。根據(jù)臨床行為和病理特征類癌分為類癌和不典型類癌，前者為低度惡性而后者惡性度稍高。兩者之間的區(qū)別在于每個高倍視野個核分裂像為界，另外，小灶壞死的有無也是其區(qū)別之一。與類癌相比，不典型類癌常發(fā)生于外周，轉移率增加，預后相對較差。類癌和其他肺癌不同，該腫瘤與吸煙無關，但在分子病理方面與其他類型的肺癌有許多相似之處。大細胞癌屬于分化差的腺癌，無腺癌、鱗癌或小細胞癌的分化特征，約占肺癌的，是排除性診斷。亞型有大細胞神經(jīng)內分泌癌、淋巴上皮樣癌、基底細胞型、透明細胞樣癌和大細胞癌伴有橫紋肌表型成分。大細胞癌通常體積較大，位于外周，常侵犯臟層胸膜、胸壁或鄰近器官?；准毎涂蔀橹醒胄筒⒀刂夤鼙谥苌L。腫瘤擴散同其他類型的非小細胞癌。大細胞神經(jīng)內分泌癌是免疫組織化學及形態(tài)具有神經(jīng)內分泌分化特征的大細胞癌。通常為外周結節(jié)伴有壞死，預后與小細胞癌相似，復合性大細胞癌是指合并其他分化好的非小細胞癌成分，大部分復合成分為腺癌。.其他類型的肺癌①腺鱗癌：只占據(jù)所有肺癌的. 根據(jù)新分類，腫瘤必須含有至少的腺癌或鱗癌時才能診斷為腺鱗癌，常位于外周并伴有中央瘢痕形成。轉移特征和分子生物學方面與其他非小細胞癌無差別。②肉瘤樣癌：為一類含有肉瘤或肉瘤樣成分[梭形和（或）巨細胞樣]的分化差的非小細胞癌，分個亞型：多形性癌、梭形細胞癌、巨細胞癌、癌肉瘤和肺母細胞瘤。③小涎腺來源的癌：包括腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及惡性多形性腺瘤等。有時黏液表皮樣癌與實體型伴黏液分泌的肺腺癌出現(xiàn)鑒別診斷問題，區(qū)別的關鍵在于后者屬分化差的腺癌范疇，異型性明顯。.免疫組化和特殊染色合理恰當選擇免疫組化項目可有效保留足夠的組織標本進行分子診斷。當腫瘤分化較差、缺乏明確的腺癌或鱗癌形態(tài)特征時，應用免疫組化或黏蛋白染色明確診斷是必需的。腺癌與鱗狀細胞癌鑒別的免疫組化標記物宜選用、和，其中，和可解決大部分腺癌和鱗癌鑒別診斷問題。對于疾病有進一步進展的患者，為了盡可能保留組織做分子病理檢測，推薦使用限制性免疫組化指標檢測進行組織學分類，例如檢測單一表達在鱗癌細胞上的蛋白，單一表達在腺癌細胞上的蛋白，則可分類大部分非小細胞肺癌。實體型腺癌細胞內黏液物質的鑒別宜進行黏卡、特殊染色；可疑累及胸膜時應進行彈力纖維特殊染色確認。神經(jīng)內分泌腫瘤標記物可選用、和。在具有神經(jīng)內分泌形態(tài)學特征基礎上，至少有一種神經(jīng)內分泌標記物明確陽性，陽性細胞數(shù)應＞％腫瘤細胞量才可診斷神經(jīng)內分泌腫瘤；內分泌標記物僅陽性時需密切結合病理形態(tài)。（二）肺癌的分期分期（分期 第版）標準如下。分期（原發(fā)腫瘤）：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過痰細胞學或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細胞，但影像學及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。：原位癌：腫瘤最大徑≤，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。：微小浸潤性腺癌。： 腫瘤最大徑≤。： 腫瘤最大徑≤。： 腫瘤最大徑≤。： 腫瘤最大徑≤；或者腫瘤侵犯主支氣管（不常見的表淺擴散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣管壁時，雖可能侵犯主支氣管，仍為），但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不張。符合以上任何個條件即歸為。：腫瘤最大徑≤。：腫瘤最大徑≤：腫瘤最大徑≤?；蛉魏未笮∧[瘤直接侵犯以下任何個器官，包括：胸壁（包含肺上溝瘤）、膈神經(jīng)、心包；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結節(jié)。符合 以上任何個條件即歸為。：腫瘤最大徑＞。 無論大小，侵及以下任何個器官，包括：縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈?。煌?側不同肺葉內孤立癌結節(jié)。區(qū)域淋巴結：區(qū)域淋巴結無法評估。：無區(qū)域淋巴結轉移。：同側支氣管周圍及（或）同側肺門淋巴結以及肺內淋巴結有轉移，包括直接侵犯而累及的。：同側縱隔內及（或）隆突下淋巴結轉移。：對側縱隔、對側肺門、同側或對側前斜角肌及鎖骨上淋巴結轉移。遠處轉移：遠處轉移不能被判定。：局限于胸腔內，對側肺內癌結節(jié)；胸膜或心包結節(jié)；或惡性胸膜（心包）滲出液。：超出胸腔的遠處單器官單灶轉移（包括單個非區(qū)域淋巴結轉移）。：超出胸腔的遠處單器官多灶轉移多器官轉移。臨床分期隱匿性癌：期：（），期：期：期：Ⅱ期：Ⅱ期：～，，Ⅲ期：～，～，，Ⅲ期：～，～，Ⅲ期：，Ⅲ期：任何、任何、任何、任何、Ⅲ期：任何、任何、四、肺癌的治療肺癌的治療應當采取多學科綜合治療（ ，）與個體化治療相結合的原則，即根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學類型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向采取多學科綜合治療的模式，有計劃、合理地應用手術、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等手段，以期達到最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進展和改善患者的生活質量。（一）外科治療解剖性肺切除術是早中期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應力爭完全性切除，以期達到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉移和復發(fā)，并且進行精準的病理分期，力爭分子病理分型，指導術后綜合治療。.支氣管和肺系統(tǒng)的外科解剖氣管是連接咽喉與支氣管肺系統(tǒng)的通氣管道。氣管長度約～。起自環(huán)狀軟骨下緣（約平第頸椎下緣）至隆突（約第胸椎水平），通?！珎€軟骨環(huán)。氣管的血供是分段性的，上半部分主要來自甲狀腺下動脈的分支，下半部分主要來自支氣管動脈的分支。因此，過多游離氣管，否則可能影響保留氣管的血供和愈合。氣管在隆突水平分為左、右主支氣管。主支氣管與氣管的夾角，右側較左側平直，氣管異物誤吸較易進入右主支氣管。右主支氣管又分為右上葉支氣管和中間段支氣管。中間段支氣管又向下分為中葉和下葉支氣管。右上葉支氣管又分為尖、后、前共個段支氣管。中葉支氣管又分為內側和外側個段支氣管。下葉支氣管發(fā)出背段支氣管和內、前、外、后共個基底段支氣管。左主支氣管的長度大約是，向下分為上葉和下葉支氣管。左上葉支氣管再分為固有上葉支氣管和舌狀部支氣管。前者通常分為前段支氣管和尖后段支氣管，后者則分為上舌段、下舌段支氣管。下葉支氣管發(fā)出背段和前內、外、后基底段支氣管。右肺包括水平裂和斜裂，分成個肺葉和個肺段，占呼吸功能，左肺由斜裂分個肺葉和段，占呼吸功能。肺的血運包括肺動靜脈的肺循環(huán)系統(tǒng)和支氣管血管的體循環(huán)系統(tǒng)。支氣管動脈主要由降主動脈或肋間動脈發(fā)出，與支氣管伴行，最終在支氣管外膜和黏膜下形成供應支氣管的毛細血管網(wǎng)。靜脈血主要匯入肺靜脈，少部分匯入支氣管靜脈，再匯入奇靜脈和半奇靜脈。肺動脈總干源于右心室，向左上行，至主動脈弓下分為左、右肺動脈干。右側肺動脈干長于左側肺動脈干，但其開始分支較左側早。肺動脈通常與相應的支氣管伴行。左右兩側肺靜脈均包括上肺和下肺靜脈，分別匯入左心房，右肺中葉靜脈通常與右肺上葉靜脈共干匯成上肺靜脈。.肺癌手術適應證單從肺癌角度考慮，肺癌外科手術的絕對適應證也即目前比較一致的手術指征是～～期的病變；肺癌的相對適應證也即目前為多數(shù)人接受的手術指征是部分～期的病變；肺癌爭議比較大的手術適應證是～ 期的病變；肺癌探索性手術適應證包括部分孤立性轉移的～～期病變。.肺癌手術禁忌證肺癌公認的手術禁忌證有：（）肺癌病期超出手術適應證范圍；（）全身狀況差，