【文章內(nèi)容簡介】 次。如單病種達(dá)標(biāo)率≤80％，須從“末達(dá)標(biāo)項”中找出原因，及時反饋有關(guān)部門或科室進(jìn)行校正，使質(zhì)量進(jìn)一步提高。終末病歷質(zhì)控醫(yī)務(wù)科對終末病進(jìn)行逐份質(zhì)控，質(zhì)控醫(yī)生按照《山西省病歷書寫規(guī)范住院病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》對每份病歷進(jìn)行檢查、評分，最后評定該份病歷的等級，及時將信息反饋到相關(guān)科室，對問題突出的，要求制定整改措施，及時改進(jìn)，檢查結(jié)果與當(dāng)月績效掛鉤。病案管理委員會每季度集中分析討論病歷存在的問題，并向存在問題的科室發(fā)出整改通知，及時改進(jìn)病歷書寫質(zhì)量。質(zhì)量指標(biāo)考核(1)各醫(yī)療科室均應(yīng)按目標(biāo)管理完成前述各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。各相關(guān)職能科室要定期對各醫(yī)療科室完成各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的情況進(jìn)行檢查考核，考核結(jié)果與醫(yī)院“獎懲辦法”掛鉤．凡是未達(dá)到統(tǒng)計指標(biāo)者，要進(jìn)行分析，查出原因，提出改進(jìn)措施并落實。各相關(guān)職能科室要督促檢查改進(jìn)措施的落實情況及效果。(2)各醫(yī)療科室按照本“方案”要求，及時作好醫(yī)療質(zhì)量的記錄和登記工作，以保證資料的真實性、準(zhǔn)確性、完整性和及時性。第八章 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的保證措施建立健全各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度和診療技術(shù)操作規(guī)程是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，嚴(yán)格的檢查制度和獎懲措施是實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的保證。檢查措施(1)院領(lǐng)導(dǎo)要定期到有關(guān)科室聽取醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作匯報，并定期參與研究醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，提出要求，責(zé)成相關(guān)科室落實措施。各相關(guān)職能科室具體負(fù)責(zé)組織經(jīng)常的檢查監(jiān)督工作，醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)監(jiān)督醫(yī)療工作，護(hù)理部重檢查護(hù)理工作。醫(yī)務(wù)科應(yīng)全面掌握醫(yī)療質(zhì)量的各方面情況．對查出的缺陷及時以書面的形式反饋至被查科室，要求其提出改進(jìn)措施，限期整改。(2)每1—2月對各科室進(jìn)行一次全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。(3)每季度對各項醫(yī)療統(tǒng)計作一次分析。(4)定期召開科主任聯(lián)合會或醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，研究討論醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)等有關(guān)問題，布置醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)工作。 (5)每月召開一次護(hù)士長聯(lián)系會，研究討論護(hù)理工作問題。 (6)每月按照工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，工作質(zhì)量指標(biāo)，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)等完成情況進(jìn)行考核，與當(dāng)月績效掛鉤，重點(diǎn)在于如何改進(jìn)工作質(zhì)量，使質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施得以保證。此實施方案從下發(fā)之日起執(zhí)行。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科二〇〇八年四月十日為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)工作，真正體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)宗旨，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特規(guī)定如下：l、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和治療管理規(guī)范、常規(guī)，以及本院的各項管理制度，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德?？浦魅?、護(hù)士長科室管理負(fù)責(zé)制，出現(xiàn)質(zhì)量和醫(yī)療安全方面的問題，科主任、護(hù)士長要承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，并記入考核成績中。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)報告。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，要將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者或者監(jiān)護(hù)人，履行相關(guān)簽字手續(xù)，并及時解答其咨詢。醫(yī)技科室發(fā)報告要及時、完整、科學(xué)、規(guī)范。藥劑科要切實為臨床服務(wù)，為臨床診療工作做好必備的藥品儲備。各科室如果發(fā)生設(shè)備故障、停水、停電等安全隱患，立即啟動相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，同時上報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或總值班。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)務(wù)科保管。在醫(yī)療活動中，疑似輸液、注射、藥物等引起的不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物封存，封存物由醫(yī)院指定專人負(fù)責(zé)保管。加強(qiáng)對外出會診的管理，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，任何人不得私自外出會診，更不允許私自攜帶醫(yī)院的儀器外出使用。1注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量，認(rèn)真落實三級醫(yī)師查房，制定各種病歷討論制度，加強(qiáng)對急診病人的管理，接到急診科求助電話，立即協(xié)助處理。1若遇重大搶救或會診各科室必須按醫(yī)務(wù)科通知準(zhǔn)時到達(dá)，不得借故推諉。1不了解病情的醫(yī)務(wù)人員不得隨意解釋病情，更不得搬弄是非，不可將病歷等資料隨意交與病人及家屬。1各級醫(yī)師在實施醫(yī)療、預(yù)防，保健等醫(yī)療活動中，必須親自診查，并按規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。1護(hù)士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀態(tài)，對病人進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理。遇緊急情況應(yīng)及時通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取力所能及的急救措施。1一旦發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛，各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著實事求是的態(tài)度積極配合調(diào)查處理，并及時上報醫(yī)務(wù)科有關(guān)情況或情形，為正確處理糾紛提供準(zhǔn)確信息。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科二〇〇八年五月本程序所提及的醫(yī)療糾紛，是指由于患者或其家屬對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程及后果不滿意，向院方投訴的醫(yī)療事件。 凡發(fā)生醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)采取積極態(tài)度，妥善處理，并立即向所在科室如實報告。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即采取有效措施，避免或減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大?；颊咴诰歪t(yī)過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛，來訪接待中要特別注意．(1)態(tài)度一定要熱情，即使對一些情緒比較激動的病人或家屬也要誠懇接待，把話聽完，避免矛盾進(jìn)一步惡化．(2)情緒一定沉著冷靜，應(yīng)對來訪者表示諒解、慰問，主動聽取來訪者的批評、建議。(3)言行一定要嚴(yán)謹(jǐn)，不能隨便帶肯定或否定的回答，也不能作難以實現(xiàn)的承諾，貪圖一時的“解決”。(4)一定要掌握政策。針對病人及其家屬的心理狀態(tài)予以疏通引導(dǎo)，解答問題一定要有依據(jù)，有把握，有道理，有余地。(5)分析一定要科學(xué)，要以事實為依據(jù)，符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的基本原理。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，科室領(lǐng)導(dǎo)會同醫(yī)務(wù)科要立即進(jìn)入現(xiàn)場進(jìn)行以下工作(1)因軸液、注射、服藥等引起的不良后果，要對現(xiàn)場實物會同家屬暫時封存保留。(2)立即將病歷抽取上繳，不得涂改、偽造、隱匿、毀損，必要時醫(yī)務(wù)科在醫(yī)患雙方在場的情況下一起暫時封存病歷，并由醫(yī)務(wù)科保存。(3)向當(dāng)事人調(diào)查取證，包括在場見證的醫(yī)務(wù)人員和病人或家屬。(4)保護(hù)現(xiàn)場，必要時進(jìn)行現(xiàn)場記錄拍照后，由院方保衛(wèi)部門與公安部門聯(lián)系后作出決定。(5)尸體保留和尸檢工作。發(fā)生死亡的醫(yī)療糾紛后，要及時將尸體移送到太平間保留，對死因不明者應(yīng)及時向死者家屬提出尸檢要求。尸檢應(yīng)在死后24小時內(nèi)進(jìn)行。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，科領(lǐng)導(dǎo)要組織當(dāng)事人及有關(guān)人員迅速進(jìn)行調(diào)查、取證、核實。認(rèn)真客觀分析，討論醫(yī)療過程是否存在缺陷，及時給予病人或家屬恰當(dāng)?shù)拇饛?fù)，做到早干預(yù)，早報告，避免事態(tài)擴(kuò)大。科室處理意見如果未能和患方達(dá)成共識，雙方難以繼續(xù)協(xié)商時，科領(lǐng)導(dǎo)須寫出書面材料并匯同相關(guān)證明材料、證據(jù)上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科在接到科室報告后，盡快組織醫(yī)療質(zhì)量安全委員會相關(guān)人員進(jìn)一步調(diào)查、分析、研究落實醫(yī)療服務(wù)進(jìn)程中是否存在缺陷，并拿出科學(xué)合理的處理意見和病人及家屬作進(jìn)一步的認(rèn)真解釋、協(xié)商。如醫(yī)務(wù)科處理意見仍不能和患方達(dá)成共識，醫(yī)務(wù)科要連同各種調(diào)查材料，證明材料和醫(yī)務(wù)科處理意見上報分管副院長。分管院長在接到醫(yī)務(wù)科報告后，和患方作再進(jìn)一步的協(xié)商處理，如仍不能達(dá)成協(xié)議的問題及時向院長匯報。由院長召集分管院長、醫(yī)務(wù)科，必要時連同科室相關(guān)人員研究決定處理辦法。研究決定的處理辦法，由醫(yī)務(wù)科通知科室和當(dāng)事人遵照執(zhí)行。做“醫(yī)療事故爭議鑒定”的醫(yī)療糾紛，由醫(yī)務(wù)科書寫“醫(yī)療事故爭議鑒定申請書”，科室與醫(yī)務(wù)科共同書寫“醫(yī)療事故爭議鑒定答辯書”遞交醫(yī)學(xué)會。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科二〇〇八年元月5. 醫(yī)療過失、事故報告制度一、重大醫(yī)療過失行為系指由于醫(yī)療過失導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故，或?qū)е?人以上人身損害后果及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。二、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，科室應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科報告。醫(yī)務(wù)科上報分管院領(lǐng)導(dǎo)，同時應(yīng)于12小時內(nèi)向所屬衛(wèi)生行政部門報告。報告內(nèi)容包括：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；（二）當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；（三）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；（四）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過；（五）采取的醫(yī)療救治措施；（六）患方的要求。三、重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的，應(yīng)當(dāng)立即向所屬衛(wèi)生行政部門報告。報告內(nèi)容包括：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；（二）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況。（三）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過。四、醫(yī)療事故爭議經(jīng)協(xié)商解決的，應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向所屬衛(wèi)生行政部門報告。五、醫(yī)療事故爭議經(jīng)鑒定確定為醫(yī)療事故，經(jīng)協(xié)商解決或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，應(yīng)當(dāng)自協(xié)商（調(diào)解）解決后7日向所屬衛(wèi)生行政部門報告。六、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院調(diào)解書或判決書之日起7日向所屬衛(wèi)生行政部門報告。報告內(nèi)容包括：（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書；（二）雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書或行政調(diào)解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額；（三）雙方當(dāng)事人簽定的或行政調(diào)解達(dá)成的協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況；（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施；（六）對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；（七）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科二〇〇八年四月十一日建立醫(yī)療糾紛預(yù)警制度，可預(yù)防部分醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證醫(yī)療糾紛的規(guī)范化處理，最大限度的降低醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的負(fù)面影響，我院根據(jù)誘發(fā)糾紛的各種因素和糾紛發(fā)生的可能性，分為三級預(yù)警。一級預(yù)警(低度緊急情況)：發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)患者或一般患者對醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)提出某種不滿意，但沒有發(fā)生激烈爭執(zhí)，經(jīng)發(fā)生危機(jī)的科室負(fù)責(zé)人解釋，患者已經(jīng)表示理解，該科室無須其他部門或科室協(xié)助即能獨(dú)立解決。此類醫(yī)患緊張程度較輕，對醫(yī)院影響較小，但責(zé)任科室必須向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報告?？浦魅魏妥o(hù)士長為一級預(yù)警責(zé)任人。針對一級預(yù)警情況，科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員要提高重視程度，密切注意患方的情緒變化，加強(qiáng)與患方的溝通，化解矛盾，及時在科內(nèi)通報有關(guān)情況，避免預(yù)警級別的上升。二級預(yù)警(中等緊急情況)：出現(xiàn)重點(diǎn)患者對醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)提出某種不滿意或一般、常見的危機(jī)事件如輸液反應(yīng)，經(jīng)解釋無效，發(fā)生激烈爭執(zhí)，對醫(yī)院有一定的影響，責(zé)任科室需要與其他部門共同協(xié)調(diào)解決，責(zé)任科室和醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部必須向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)報告。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部負(fù)責(zé)人為二級預(yù)警責(zé)任人。此類醫(yī)患緊張，須由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部會同有關(guān)科室，制定相應(yīng)的處理辦法，并就關(guān)鍵問題與患方進(jìn)行充分的交流，爭取贏得他們的理解和信任，配合解決問題。三級預(yù)警(高度緊急情況)：因過失或其他原因?qū)е箩t(yī)患糾紛事件程度較重，一定程度損害醫(yī)院的信譽(yù)或利益，須提交醫(yī)院管理層解決。由責(zé)任科室、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部和醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)共同向院長報告，研究制定詳細(xì)的消除危機(jī)的處理方案，積極開展工作，控制糾紛的發(fā)展勢態(tài)。同時，院長要及時向市衛(wèi)生局匯報，共同研究解決。醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為三級預(yù)警責(zé)任人。發(fā)生重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故時必須立即向市衛(wèi)生局報告。其他醫(yī)療糾紛要嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》要求向市衛(wèi)生局上報有關(guān)情況。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科二〇〇八年元月一、內(nèi)容和方法院長質(zhì)量查房每月查房一次；每次查一個臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主；每次查房，首先要進(jìn)病房查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所查病例應(yīng)由醫(yī)務(wù)科(處)臨時隨機(jī)抽樣，不宜過早與臨床科商定。住院病例醫(yī)療質(zhì)量的考察內(nèi)容如下：①病案書寫質(zhì)量(以住院醫(yī)師病歷報告和病案為依據(jù))。②三級醫(yī)師檢診質(zhì)量(以主治醫(yī)師和主任醫(yī)師的病例分析和病案的病程記錄為依據(jù))。③護(hù)理質(zhì)量(以護(hù)理表格和病案醫(yī)囑單為依據(jù))。④合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量(以病案醫(yī)囑單和病程記錄為依據(jù))。⑤手術(shù)質(zhì)量(以手術(shù)記錄和病案術(shù)后病程記錄為依據(jù))。⑥院內(nèi)感染控制情況(以病案有關(guān)記錄為依據(jù))。⑦有無差錯事故(以差錯登記本為依據(jù))。⑧住院日控制(含三日確診、等待手術(shù)天數(shù)和診療計劃天數(shù))。⑨醫(yī)技科室技術(shù)服務(wù)質(zhì)量(聽取臨床科的意見)。⑩病人是否滿意(現(xiàn)場征詢病人意見)?？浦魅?、護(hù)士長的匯報應(yīng)按照簡明、清楚的要求，匯報以下內(nèi)容：①本周期內(nèi)醫(yī)療指標(biāo)完成情況。②本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計劃要點(diǎn)及計劃完成情況。③當(dāng)前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析。④對有關(guān)科室及院級領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理問題和服務(wù)質(zhì)量問題的意見和建議。質(zhì)量綜合評價是院長質(zhì)量查房的一項重要內(nèi)容，既要對每個病人個案病例醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價，又要根據(jù)科室匯報進(jìn)行綜合評價。提出質(zhì)量改進(jìn)計劃①院長在每次質(zhì)量查房的最后結(jié)論中，要從提出制訂科室和部門質(zhì)量改進(jìn)計劃的指令：②被查科室和各部門在院長質(zhì)量查房后按照院長的指令制訂具體計劃；并由院級質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)計劃的制訂和執(zhí)行。做好院長質(zhì)量查房記錄院長質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，也是考核院長、部門和科室質(zhì)量管理績效的重要依據(jù)。二、程序先到病房察看病人診療質(zhì)量，具體程序是：①院醫(yī)師報告病歷(背、查、問、講)；②主治醫(yī)師分析病歷；③提問、檢查和答辯；科主任、護(hù)土長匯報工作。院長作查房結(jié)論，提出質(zhì)量改進(jìn)計劃的指令性意見。 臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科二〇〇八年四月十一日為提高醫(yī)療質(zhì)量，防范化解醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)科將下巡下視作為一項重要工作，把重點(diǎn)部門、重點(diǎn)對象、重點(diǎn)內(nèi)容做為下巡下視的主要任務(wù)，認(rèn)真檢查，重點(diǎn)指導(dǎo)，系統(tǒng)協(xié)調(diào)。重點(diǎn)部門：急診科、產(chǎn)科、新生兒病房、ICU、CCU、手術(shù)室、感染疾病科、口腔科、重點(diǎn)學(xué)科、