【正文】 4．擬開展的新技術項目所使用的各種醫(yī)療器械必須具有《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和《醫(yī)療器械產(chǎn)品合格證》，資質(zhì)證件不全的醫(yī)療器械不得在新技術項目中使用。一、新技術項目的認定凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢，在我院尚未開展和使用的技術和業(yè)務，被認定為新技術項目。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍?？浦魅危痹\科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年四月十一日一、各科室應制定突發(fā)事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范。（三）主管醫(yī)師認真做好會診記錄，會診結果記入疑難病例討論記錄中隨病歷歸檔。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持，業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。會診結束后，經(jīng)治醫(yī)師要在病程中書寫“會診記錄”內(nèi)容包括患者一般情況、疾病診斷、會診目的、會診結果等內(nèi)容。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的患者應轉(zhuǎn)科或再請其他有關科室會診。五、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于病程中，并將內(nèi)容記錄于疑難病例討論記錄中。 臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年四月十一日一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。及時修改實習醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方、化驗檢查等醫(yī)療文件。決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。對急危重、疑難病例或特別病例，應及時向科主任匯報并安排主任醫(yī)師查房。對所分管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、了解病情變化及療效判定。利用典型、特殊病歷，進行教學查房，提高教學水平。對不服從安排的人員，按醫(yī)院有關規(guī)定追究責任。六、對“臨界病人”，必須按入院證開具的入院科室收治，首診收治科室及時請相關科室會診，待病情平穩(wěn)、診斷明確后，轉(zhuǎn)相關科室，履行交接簽字手續(xù)。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。首診醫(yī)師必須對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。進修人員在進修科室工作3個月以上，由本人申請經(jīng)科主任考核，具備獨立執(zhí)業(yè)能力時，科主任簽字并報醫(yī)務科。醫(yī)務科組織抗菌藥物專家管理小組對抽查的病歷進行抗菌藥物使用情況的專題討論。藥劑科對新引進和停用的抗菌藥物有關信息及時向全院通報。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年四月十一日 合理使用抗菌藥物直接關系到病人疾病的診療效果，關系到病人的經(jīng)濟利益，乃至生命安全。未經(jīng)批準的外出會診，醫(yī)院不承擔任何責任。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。（五）有下列情形之一的，醫(yī)師不得外出會診：會診邀請超出我院診療科目或者我院醫(yī)師不具備相應資質(zhì)的；會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。用電話或者電子郵件等方式提出急診會診邀請的，會診完畢后，邀請醫(yī)療機構應當及時補辦書面手續(xù)，由會診醫(yī)師帶回，交醫(yī)務科存檔。（二）邀請會診醫(yī)療機構擬邀請我院醫(yī)師會診，必須以書面、電話或者電子郵件等方式向我院發(fā)出會診邀請。（二）科室將需邀請會診醫(yī)療機構的名稱，會診醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務，擬會診患者病歷摘要，會診的目的、理由、時間和費用等情況，簡單以書面形式呈報醫(yī)務科，醫(yī)務科應協(xié)同科室向擬邀請會診醫(yī)療機構醫(yī)務科（處）以傳真等方式發(fā)出書面會診邀請函或電話邀請，確定會診時間。若同意輸注需履行主治醫(yī)師、患者家屬、主管院領導、輸血科四方簽字手續(xù)方可供血。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。二十、送檢血型、輸血系列檢查血樣標本；送輸血申請單和受血者血樣；到輸血醫(yī)學科取血必須由本院注冊執(zhí)業(yè)護士完成，護士應與檢驗科、輸血醫(yī)學科履行簽字交接手續(xù)。有反應的一式兩份：一份入病歷；一份送輸血醫(yī)學科。輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；并立即通知值班醫(yī)師進行治療和搶救。十五、取回的血應盡快輸用，不得自行儲血，輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。十三、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。十、凡遇有下列情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關規(guī)定作抗體篩選試驗：（一）交叉配血不合時；（二）對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。電話及口頭申請預約不予受理。抽血護士應在輸血申請單上簽字。四、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸注同種異體血可能出現(xiàn)的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。二、患者輸血前應做血型、輸血系列檢查（ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、antiHCV、antiHIV、RPR等）。（二）Ⅱ類手術：由科主任/副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師審批，責任主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。（五）副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師：開展Ⅲ類、Ⅳ類手術。（三）副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術范圍（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師帶領下，初步了解各類手術。（一）住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：大學本科畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士研究生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。（二）Ⅱ類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。審批后一式兩份，存于病歷一份，醫(yī)務科備案一份。手術難度大，技術要求高的手術。預知預后不良或危險性大的手術。將用于手術病人的人工全髖關節(jié)假體合格條形碼（或其它證明合格文件）置于記錄中。麻醉需具有麻醉專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年四月十一日 為規(guī)范人工全髖關節(jié)植入技術的臨床應用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（三）麻醉談話簽字由在本院注冊的麻醉醫(yī)師負責。對危重病人病情變化要做到隨時交代，同時記入《醫(yī)患談話記錄》中，并詳細記錄于病程內(nèi)，必要時病人及家屬簽字。（一）主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間進行不少于3次的談話。重點內(nèi)容：各種醫(yī)療制度，尤其是核心制度的執(zhí)行落實情況，醫(yī)療運行環(huán)節(jié)中有無安全隱患、質(zhì)量問題，新技術、新項目的開展和運行情況，病歷書寫質(zhì)量，診療環(huán)節(jié)中需要協(xié)調(diào)解決的問題。院長作查房結論，提出質(zhì)量改進計劃的指令性意見。質(zhì)量綜合評價是院長質(zhì)量查房的一項重要內(nèi)容，既要對每個病人個案病例醫(yī)療質(zhì)量進行評價，又要根據(jù)科室匯報進行綜合評價?？浦魅?、護士長的匯報應按照簡明、清楚的要求，匯報以下內(nèi)容：①本周期內(nèi)醫(yī)療指標完成情況。⑦有無差錯事故(以差錯登記本為依據(jù))。③護理質(zhì)量(以護理表格和病案醫(yī)囑單為依據(jù))。其他醫(yī)療糾紛要嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》要求向市衛(wèi)生局上報有關情況。由責任科室、醫(yī)務科或護理部和醫(yī)院分管領導共同向院長報告，研究制定詳細的消除危機的處理方案，積極開展工作，控制糾紛的發(fā)展勢態(tài)。二級預警(中等緊急情況)：出現(xiàn)重點患者對醫(yī)療、護理服務提出某種不滿意或一般、常見的危機事件如輸液反應，經(jīng)解釋無效，發(fā)生激烈爭執(zhí)，對醫(yī)院有一定的影響，責任科室需要與其他部門共同協(xié)調(diào)解決，責任科室和醫(yī)務科或護理部必須向醫(yī)院分管領導報告。一級預警(低度緊急情況)：發(fā)現(xiàn)重點患者或一般患者對醫(yī)療、護理服務提出某種不滿意，但沒有發(fā)生激烈爭執(zhí)，經(jīng)發(fā)生危機的科室負責人解釋，患者已經(jīng)表示理解，該科室無須其他部門或科室協(xié)助即能獨立解決。五、醫(yī)療事故爭議經(jīng)鑒定確定為醫(yī)療事故，經(jīng)協(xié)商解決或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，應當自協(xié)商（調(diào)解）解決后7日向所屬衛(wèi)生行政部門報告。三、重大醫(yī)療過失行為導致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的，應當立即向所屬衛(wèi)生行政部門報告。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年元月5. 醫(yī)療過失、事故報告制度一、重大醫(yī)療過失行為系指由于醫(yī)療過失導致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故，或?qū)е?人以上人身損害后果及國務院衛(wèi)生行政部門和省人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。分管院長在接到醫(yī)務科報告后，和患方作再進一步的協(xié)商處理，如仍不能達成協(xié)議的問題及時向院長匯報。認真客觀分析，討論醫(yī)療過程是否存在缺陷，及時給予病人或家屬恰當?shù)拇饛?，做到早干預，早報告，避免事態(tài)擴大。(5)尸體保留和尸檢工作。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，科室領導會同醫(yī)務科要立即進入現(xiàn)場進行以下工作(1)因軸液、注射、服藥等引起的不良后果，要對現(xiàn)場實物會同家屬暫時封存保留。(3)言行一定要嚴謹，不能隨便帶肯定或否定的回答，也不能作難以實現(xiàn)的承諾，貪圖一時的“解決”。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年五月本程序所提及的醫(yī)療糾紛，是指由于患者或其家屬對醫(yī)院醫(yī)療服務過程及后果不滿意，向院方投訴的醫(yī)療事件。1各級醫(yī)師在實施醫(yī)療、預防，保健等醫(yī)療活動中，必須親自診查，并按規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，簽署有關醫(yī)學證明文件，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。加強對外出會診的管理，未經(jīng)醫(yī)務科批準，任何人不得私自外出會診，更不允許私自攜帶醫(yī)院的儀器外出使用。各科室如果發(fā)生設備故障、停水、停電等安全隱患，立即啟動相應的應急預案，同時上報醫(yī)務科、護理部或總值班。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫(yī)務科、護理部及院領導報告。 (6)每月按照工作質(zhì)量標準，工作質(zhì)量指標，護理質(zhì)量指標等完成情況進行考核，與當月績效掛鉤，重點在于如何改進工作質(zhì)量，使質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施得以保證。(2)每1—2月對各科室進行一次全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。第八章 質(zhì)量管理與持續(xù)改進的保證措施建立健全各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度和診療技術操作規(guī)程是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎，嚴格的檢查制度和獎懲措施是實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進的保證。質(zhì)量指標考核(1)各醫(yī)療科室均應按目標管理完成前述各項醫(yī)療質(zhì)量指標。評價與反饋：醫(yī)務科每年分析評價一次。(2)制定終末質(zhì)量指標應當反映出“療效好、時間短，費用合理”的原則。第七章 終末醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進終末醫(yī)療質(zhì)量管理主要是指醫(yī)療效果的評價與反饋。各醫(yī)技科室都要提出質(zhì)量標準要求。急診病人隨到隨撿，及時發(fā)送報告。醫(yī)技科室工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進現(xiàn)代醫(yī)院管理中，醫(yī)技科室占有很重要的地位。住院醫(yī)師每天應對所管的病人進行兩次以上查房，了解病人的病情變化，向上級醫(yī)師報告，并提出自己的處理意見。醫(yī)務科經(jīng)常深入病房了解情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并向院里反映。甲級病歷的比例必須達90％以上。臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進臨床醫(yī)療質(zhì)量管理是堅持以病歷質(zhì)量管理為核心，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的12項核心制度：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、新技術準入制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、交接班制度。水、電、氣、醫(yī)療儀器、設備的損壞或故障應在臨床科室報告后及時做出答復，提出解決問題的具體方法，及時排除故障，使診療搶救工作順利進行，保障醫(yī)療、教學、科研工作順利進行。嚴格執(zhí)行《藥品管理法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，不購或不提供“三無”偽劣、過期、失效藥品，保證醫(yī)療安全。實行醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制醫(yī)院制定完善的醫(yī)療質(zhì)量管理與程序改進方案和獎懲辦法，對醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全實行責任追究制．每月對醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行檢查考評，按醫(yī)院相關規(guī)定追究存在問題的當事人和有關責任人的責任，及時糾正缺陷和差錯。黨辦和醫(yī)務科是受理和調(diào)查處理投訴的部門，對任何投訴都要熱情接待，認真調(diào)查、尊重事實、耐心解釋、公正處理。醫(yī)院確定的醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)，重點部門和重要崗位有：急危重病人、圍手術期病人、輸血病人、藥物不良反應病人、有創(chuàng)診療操作、病歷書寫；手術室、ICU、急診科、新生兒病房、產(chǎn)房，感染疾病科，供應室、檢驗科、血透室，口腔科等． 嚴格執(zhí)行“三基三嚴”培訓制度，遵守診療操作技術規(guī)程、規(guī)范和常規(guī)．有效防范，控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)并整改醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患；突出抓好醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要部位的管理和急、重、危病人的急診搶救工作；根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為。我院結合實際情況制定了上述12項核心制度，各科室在工作環(huán)節(jié)中必須嚴格執(zhí)行，貫徹落實。主管護師：掌握護理理論和專業(yè)護理理論，具有較系統(tǒng)的護理專業(yè)知識，熟悉國內(nèi)護理工作動態(tài)，了解國際護理發(fā)展趨勢；能解決復雜的護理技術問題，具有較強的科研和教學能力；能撰寫具有一定水平的學術論文或經(jīng)驗總結。每年至少在省級以上刊物上發(fā)表一篇學術論文，2—3年至少在國家級刊物上發(fā)表一篇學術論文，3—5年取得一項市級以上科技成果。人員配備：全院病床數(shù)與職工總人數(shù)之比為1:—。第五章 基礎醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)院明確規(guī)定院長是醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人，建立以院長