壓瘡管理制度匯編和流程(編輯修改稿)
2025-05-04 23:04 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 完美 WORD 格式編輯 核對： 患者姓名告知：患者及家屬操作的目的、意義、配合方法評估： 患者病情、意識、活動能及合作程度；評估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁實施：協(xié)助患者舒適體位，暴露壓瘡部位，以治療巾墊予壓瘡部位下移除舊敷料。辨別壓瘡及分期創(chuàng)面的局部評估：觀察壓瘡的部位、大小(長、寬、深) 、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等針對壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予洽當?shù)奶幚恚?）懷疑深層組織損傷：出現(xiàn)血皰時，針刺后將液體排出，粘貼透明敷料、優(yōu)拓、美皮貼敷料處理。如無血皰，應做好預防的同時，注意觀察評估（2）I 期：禁忌按摩：粘貼透明薄膜，如無脫落通常 1 周左右更換；或者每隔 46 小時應用賽膚潤輕柔受壓部位。只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面（3）II 期：直徑大于 5mm 的水泡，粘貼透明敷料：直徑小于 5mm 大水皰按血皰處理的方法（4）III 期和 IV 期：進行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，減低感染機會，促進肉芽組織生長，促進創(chuàng)面愈合，或為植皮或皮瓣移植皮手術(shù)做好創(chuàng)面床準備（5）無法分期：清除創(chuàng)面覆蓋物后確定分期，再按各分期的創(chuàng)面處理執(zhí)行壓瘡預防措施記錄： 記錄處理方法，并做好交班血皰和水泡處理：安爾碘消毒局部皮膚后，再用生理鹽水棉球?qū)⒍嘤嗟南疽呵逑锤蓛?，針刺后將液體排出，再貼透明敷料并在敷料外血皰邊緣的不同位置針刺 34針，外層用紗布，根據(jù)紗布的吸收情況每日 1 次或隔日 1 次更換紗布，透明敷料如沒有松脫一般 710d更換：或者使用優(yōu)拓，美皮貼敷料，外層使用紗布。根據(jù)紗布的吸收情況每日 1 次或隔日 1 次更換紗布。內(nèi)層敷料 23d 更換 1 次焦痂處理；如不適宜銳性清創(chuàng)或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠或水膠體進行自溶清創(chuàng)黃色腐肉、滲液多；生理鹽水清洗剪除軟化的壞死組織方紗抹干高吸收性的敷料感染創(chuàng)面；檢查細菌培養(yǎng)結(jié)果用藥：使用銀離子敷料或使用含碘敷料肉芽組織生長較多；滲液較多；生理鹽水清洗方紗抹干藻酸鹽/親水纖維/泡沫敷料等肉芽組織生長較少；滲液較少；生理鹽水清洗方紗抹干水膠體（厚裝）/泡沫/油紗敷料等上皮爬行的創(chuàng)面：生理鹽酸清洗方紗抹干水膠體（薄裝）/泡沫（薄裝）/油紗度敷料 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 六、預警風險/壓瘡患者追蹤記錄科室 床號 住院號 □病危 □病重 □Ⅰ級護理 報告時間： 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 七、壓瘡危險因素評估【護理目標】：評估患者的壓瘡危險因素，篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群。姓名： 性別： 年齡： 入院時間：疾病診斷:□院外帶入： 期。□填寫《病人皮膚壓瘡觀察記錄表》，若＞Ⅲ期，會診：□有，□無?！躅A警風險:上報時 Braden 評分： 分?！蹼y免壓瘡：預警：□有，□無； 期。 □填寫《病人皮膚壓瘡觀察記錄表》壓瘡診斷□院內(nèi)發(fā)生： 預警：□有，□無；申報難免壓瘡：□有，□無。會診：□有，□無。壓瘡/預警部位： A 枕后□ B 耳廓□ C 肩胛□ D 肘部□ E 腕部□ F 髖部□ G 骶尾□ H 臂部□ L 髕骨□ J 外踝□ K 內(nèi)踝□ L 足跟□ M 其它（ ）□使用《Braden 壓瘡風險評估護理措施單》并落實到位?！跏褂谩秹函徸o理單》并落實到位?！跸蚧颊呒凹覍僦v解壓瘡相關(guān)知識及預防壓瘡的重要性，以取得其配合。目前已落實護理措施□其它：護理部跟蹤記錄：日期 Braden 評分或皮膚情況指導意見簽名 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 【操作重點步驟】1． 判斷患者是否屬于高危人群：高危人群指昏迷、極度煩躁、大小便失禁、水腫、惡液質(zhì)(惡性腫薯)、營養(yǎng)不良、肥胖、疼痛、發(fā)熱、服用鎮(zhèn)靜劑者及手術(shù)超過 2 小時以上者。2． 判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險因素：（1） 危險因素包括局部因素和全身因素。（2） 局部因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等(見[相關(guān)鏈接])。（3） 全身性因素有感覺、營養(yǎng)、組織灌注、年齡、體重、體溫、精神、心理因素等。 3．選用合適的壓瘡評估量表，系統(tǒng)分析和評估各種危險因素(評分表見[相關(guān)鏈接])，得出總的風險分值。 4．向患者／家屬講解發(fā)生壓瘡的危險性，取得家屬的理解和配合。 【結(jié)果標準】 1．篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群和危險因素，避免或降低壓瘡發(fā)生的危險。 2．患者／家屬對護士的解釋和操作表示理解和滿意。 3．記錄完整、準確。 【相關(guān)鏈接】：Braden 評分表(表 51)。Braden 評分得分項目1 分 2 分 3 分 4 分感覺 完全受限 非常受限 輕度受限 未受損潮濕 持久潮濕 非常潮濕 有時潮濕 很少潮濕活動力 限制臥床 可坐椅子 偶爾行走 經(jīng)常行走移動力
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