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正文內(nèi)容

壓瘡管理制度匯編和流程(編輯修改稿)

2025-05-04 23:04 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 完美 WORD 格式編輯 核對: 患者姓名告知:患者及家屬操作的目的、意義、配合方法評估: 患者病情、意識、活動能及合作程度;評估患者營養(yǎng)及皮膚狀況,有無大小便失禁實施:協(xié)助患者舒適體位,暴露壓瘡部位,以治療巾墊予壓瘡部位下移除舊敷料。辨別壓瘡及分期創(chuàng)面的局部評估:觀察壓瘡的部位、大小(長、寬、深) 、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等針對壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予洽當?shù)奶幚恚?)懷疑深層組織損傷:出現(xiàn)血皰時,針刺后將液體排出,粘貼透明敷料、優(yōu)拓、美皮貼敷料處理。如無血皰,應做好預防的同時,注意觀察評估(2)I 期:禁忌按摩:粘貼透明薄膜,如無脫落通常 1 周左右更換;或者每隔 46 小時應用賽膚潤輕柔受壓部位。只要有可能,不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面(3)II 期:直徑大于 5mm 的水泡,粘貼透明敷料:直徑小于 5mm 大水皰按血皰處理的方法(4)III 期和 IV 期:進行徹底清創(chuàng),去除壞死組織,減低感染機會,促進肉芽組織生長,促進創(chuàng)面愈合,或為植皮或皮瓣移植皮手術(shù)做好創(chuàng)面床準備(5)無法分期:清除創(chuàng)面覆蓋物后確定分期,再按各分期的創(chuàng)面處理執(zhí)行壓瘡預防措施記錄: 記錄處理方法,并做好交班血皰和水泡處理:安爾碘消毒局部皮膚后,再用生理鹽水棉球?qū)⒍嘤嗟南疽呵逑锤蓛?,針刺后將液體排出,再貼透明敷料并在敷料外血皰邊緣的不同位置針刺 34針,外層用紗布,根據(jù)紗布的吸收情況每日 1 次或隔日 1 次更換紗布,透明敷料如沒有松脫一般 710d更換:或者使用優(yōu)拓,美皮貼敷料,外層使用紗布。根據(jù)紗布的吸收情況每日 1 次或隔日 1 次更換紗布。內(nèi)層敷料 23d 更換 1 次焦痂處理;如不適宜銳性清創(chuàng)或有難以清除的壞死組織時,用水凝膠或水膠體進行自溶清創(chuàng)黃色腐肉、滲液多;生理鹽水清洗剪除軟化的壞死組織方紗抹干高吸收性的敷料感染創(chuàng)面;檢查細菌培養(yǎng)結(jié)果用藥:使用銀離子敷料或使用含碘敷料肉芽組織生長較多;滲液較多;生理鹽水清洗方紗抹干藻酸鹽/親水纖維/泡沫敷料等肉芽組織生長較少;滲液較少;生理鹽水清洗方紗抹干水膠體(厚裝)/泡沫/油紗敷料等上皮爬行的創(chuàng)面:生理鹽酸清洗方紗抹干水膠體(薄裝)/泡沫(薄裝)/油紗度敷料 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 六、預警風險/壓瘡患者追蹤記錄科室 床號 住院號    □病危 □病重 □Ⅰ級護理 報告時間: 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 七、壓瘡危險因素評估【護理目標】:評估患者的壓瘡危險因素,篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群。姓名: 性別: 年齡: 入院時間:疾病診斷:□院外帶入: 期。□填寫《病人皮膚壓瘡觀察記錄表》,若>Ⅲ期,會診:□有,□無?!躅A警風險:上報時 Braden 評分: 分?!蹼y免壓瘡:預警:□有,□無; 期。 □填寫《病人皮膚壓瘡觀察記錄表》壓瘡診斷□院內(nèi)發(fā)生: 預警:□有,□無;申報難免壓瘡:□有,□無。會診:□有,□無。壓瘡/預警部位: A 枕后□ B 耳廓□ C 肩胛□ D 肘部□ E 腕部□ F 髖部□ G 骶尾□ H 臂部□ L 髕骨□ J 外踝□ K 內(nèi)踝□ L 足跟□ M 其它( )□使用《Braden 壓瘡風險評估護理措施單》并落實到位?!跏褂谩秹函徸o理單》并落實到位?!跸蚧颊呒凹覍僦v解壓瘡相關(guān)知識及預防壓瘡的重要性,以取得其配合。目前已落實護理措施□其它:護理部跟蹤記錄:日期 Braden 評分或皮膚情況指導意見簽名                      專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 【操作重點步驟】1. 判斷患者是否屬于高危人群:高危人群指昏迷、極度煩躁、大小便失禁、水腫、惡液質(zhì)(惡性腫薯)、營養(yǎng)不良、肥胖、疼痛、發(fā)熱、服用鎮(zhèn)靜劑者及手術(shù)超過 2 小時以上者。2. 判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險因素:(1) 危險因素包括局部因素和全身因素。(2) 局部因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等(見[相關(guān)鏈接])。(3) 全身性因素有感覺、營養(yǎng)、組織灌注、年齡、體重、體溫、精神、心理因素等。 3.選用合適的壓瘡評估量表,系統(tǒng)分析和評估各種危險因素(評分表見[相關(guān)鏈接]),得出總的風險分值。 4.向患者/家屬講解發(fā)生壓瘡的危險性,取得家屬的理解和配合。 【結(jié)果標準】 1.篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群和危險因素,避免或降低壓瘡發(fā)生的危險。 2.患者/家屬對護士的解釋和操作表示理解和滿意。 3.記錄完整、準確。 【相關(guān)鏈接】:Braden 評分表(表 51)。Braden 評分得分項目1 分 2 分 3 分 4 分感覺 完全受限 非常受限 輕度受限 未受損潮濕 持久潮濕 非常潮濕 有時潮濕 很少潮濕活動力 限制臥床 可坐椅子 偶爾行走 經(jīng)常行走移動力
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