壓瘡管理制度匯編和流程(參考版)
2025-04-10 23:04本頁(yè)面
【正文】 防壓瘡護(hù)理小組簽名： 日期：護(hù)理部審核意見(jiàn)：符合難免壓瘡申報(bào)條件 （□是 □否） 護(hù)理部簽名： 日期： 追蹤記錄：見(jiàn)《預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)/壓瘡患者追蹤記錄》日期 Braden 評(píng)分或皮膚情況 指導(dǎo)意見(jiàn) 簽名 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 十四、壓瘡登記表時(shí)間 姓名 主要診斷 新發(fā)生/ 帶入Braden評(píng)分護(hù)士簽名轉(zhuǎn)歸（Braden評(píng)分）護(hù)士簽名。申報(bào)難免壓瘡的基本條件評(píng)估 責(zé)任/高責(zé)護(hù)士 骨盆骨折 □是 □否高位截癱 □是 □否心力衰竭 □是 □否醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身 □是 □否生命體征不穩(wěn)定 □是 □否病情危重其它項(xiàng)： □是 □否申報(bào)難免壓瘡的附加條件評(píng)估 責(zé)任/高責(zé)護(hù)士 小便失禁 □是 □否高度水腫 □是 □否極度消瘦 □是 □否確認(rèn)簽名 責(zé)任/高責(zé)護(hù)士： 護(hù)長(zhǎng)：護(hù)理措施：□使用《Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單》并落實(shí)到位。護(hù)理措施：使用《Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單》并落實(shí)到位?！俺睗瘛表?xiàng)評(píng)分時(shí)，大便失禁者得 1 分，小便失禁者得分 2 分。五、壓瘡情況： 局部皮膚顏色的改變 水皰 表皮缺失 腐肉 潰瘍 焦痂 其他六、治療方法：□換藥 □貼水膠體敷料 □其他七、護(hù)理措施：□使用《壓瘡護(hù)理單》并落實(shí)到位。 5 Ⅳ期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。 3 Ⅱ期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。患者簽名： 家屬簽名（關(guān)系）： 護(hù)士簽名： 醫(yī)生簽名： 年 月 日 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 十一、病人皮膚壓瘡觀察記錄表科室： 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào): trn診斷: rn一、壓瘡來(lái)源： □院外 □院內(nèi) □其它 二、壓瘡發(fā)生(現(xiàn))日期： 年 月 日 時(shí) 接診檢查人/發(fā)現(xiàn)人： trn 三、壓瘡部位： □ 骶尾 □ 髖部 □ 脊柱 □ 肩胛 □ 肘部 □ 膝部 □ 外踝 □ 足跟 □ 枕部 □ 耳廓 □ 其他 壓瘡描述（cm）： trn 四、分期：1 可疑深部組織損傷：局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明見(jiàn)后頁(yè)： 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 八、Braden 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明癥狀 1分 2分 3分 4分感覺(jué) 完全受限：對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng) 非常受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，呻吟或躁動(dòng) 輕度受限：對(duì)口頭指令反應(yīng)，但不能表達(dá)不適或需求 未受損：對(duì)口頭指令反應(yīng)，沒(méi)有感覺(jué)限制及表達(dá)疼痛不適的感覺(jué)缺陷潮濕 持續(xù)潮濕：由于尿液、汗腺等，皮膚總是呈潮濕狀。Braden 評(píng)分得分項(xiàng)目1 分 2 分 3 分 4 分感覺(jué) 完全受限 非常受限 輕度受限 未受損潮濕 持久潮濕 非常潮濕 有時(shí)潮濕 很少潮濕活動(dòng)力 限制臥床 可坐椅子 偶爾行走 經(jīng)常行走移動(dòng)力 完全無(wú)移動(dòng) 嚴(yán)重受限 輕度受限 未受限營(yíng)養(yǎng) 非常差 可能不足 足夠 非常好磨擦力、剪切力 有問(wèn)題 有潛在問(wèn)題 無(wú)明顯問(wèn)題 注：最高 23 分，最低 6 分。 3．記錄完整、準(zhǔn)確。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 1．篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群和危險(xiǎn)因素，避免或降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。 3．選用合適的壓瘡評(píng)估量表，系統(tǒng)分析和評(píng)估各種危險(xiǎn)因素(評(píng)分表見(jiàn)[相關(guān)鏈接])，得出總的風(fēng)險(xiǎn)分值。（2） 局部因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等(見(jiàn)[相關(guān)鏈接])。目前已落實(shí)護(hù)理措施□其它：護(hù)理部跟蹤記錄：日期 Braden 評(píng)分或皮膚情況指導(dǎo)意見(jiàn)簽名 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 【操作重點(diǎn)步驟】1． 判斷患者是否屬于高危人群：高危人群指昏迷
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