氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(編輯修改稿)
2025-04-28 23:59 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 計(jì)數(shù)等結(jié)果有助于支氣管哮喘診斷。氣管支氣管結(jié)核喘鳴可表現(xiàn)在呼氣相，也可表現(xiàn)在吸氣相，多合并肺部結(jié)核病變，支氣管鏡檢查刷檢、沖洗標(biāo)本發(fā)現(xiàn)MTB或活檢組織病理學(xué)顯示結(jié)核病病理改變。：氣管支氣管結(jié)核及肺結(jié)核可繼發(fā)支氣管擴(kuò)張癥，有時(shí)與非結(jié)核原因引起的支氣管擴(kuò)張癥鑒別較困難。支氣管擴(kuò)張癥是支氣管及周?chē)谓M織慢性炎癥導(dǎo)致的支氣管壁肌肉和彈性組織破壞，管腔不可逆的擴(kuò)張、變形。支氣管擴(kuò)張癥的典型臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、可大量膿痰和反復(fù)咯血，影像學(xué)對(duì)診斷具有決定性?xún)r(jià)值，胸部高分辨率CT掃描可表現(xiàn)為柱狀、囊狀或混合型支氣管擴(kuò)張。非結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥多具有年幼時(shí)曾患麻疹、百日咳及肺炎等病史，雙下肺多發(fā)，結(jié)核病相關(guān)檢查如痰菌檢查等陰性。結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥多有明顯肺結(jié)核病史，雙肺上葉后段及下葉背段多發(fā)，支氣管鏡檢查對(duì)氣管支氣管結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張癥診斷有一定價(jià)值。：多發(fā)生在老年患者，咳嗽、咳痰、喘息多每年冬春季易發(fā)生，一般不伴咯血，多有肺氣腫體征，兩肺可聞及散在干濕性啰音，痰液多為白色黏痰，感染時(shí)可呈膿性，結(jié)核病相關(guān)檢查如痰菌檢查等陰性。：氣管支氣管真菌感染多發(fā)生于體弱多病者，多有長(zhǎng)期使用抗生素或抗菌藥物、免疫抑制劑史，經(jīng)支氣管鏡獲取的活體組織、保護(hù)性刷檢及沖洗液標(biāo)本真菌及MTB檢查有助于鑒別診斷。：氣管支氣管良性腫瘤有非結(jié)核性肉芽腫、平滑肌瘤、息肉、軟骨瘤、脂肪瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、神經(jīng)纖維鞘瘤、鱗狀上皮乳頭狀瘤及多形性腺瘤等；惡性腫瘤有原發(fā)性支氣管肺癌、腺樣囊性癌、淋巴瘤、類(lèi)癌、黏液表皮樣癌及惡性黑色素瘤等，轉(zhuǎn)移癌食道癌、胃癌及甲狀腺癌等。經(jīng)支氣管鏡活檢組織病理學(xué)等可鑒別診斷。：非結(jié)核性病因引起的氣管支氣管疾病有結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、骨化性氣管支氣管病、先天性氣管支氣管軟化癥等疾病。依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及必要的相關(guān)化驗(yàn)檢查（如：血液血管緊張素轉(zhuǎn)換酶測(cè)定等），主要結(jié)合支氣管鏡檢查（取得活檢標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)、剛果紅染色等，BALF及沖洗液標(biāo)本進(jìn)行T細(xì)胞亞群測(cè)定等）與氣管支氣管結(jié)核相鑒別。五、治療（一）治療目的氣管支氣管結(jié)核治療的主要目的是：、減少結(jié)核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)。、預(yù)防氣管支氣管結(jié)核合并氣道狹窄、閉塞、軟化及引起的肺不張等，糾正肺通氣功能不良。（二）治療原則抗結(jié)核藥物化學(xué)治療是治療結(jié)核病包括氣管支氣管結(jié)核的根本原則，氣管支氣管結(jié)核的分型、分期不同所采取的治療原則側(cè)重也不同。ⅠⅢ型及Ⅳ型臨床活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核，以盡快殺滅MTB為重點(diǎn)，避免MTB產(chǎn)生耐藥性，預(yù)防或減輕病變段氣道遺留下器質(zhì)性的狹窄、閉塞及軟化等改變。Ⅳ、Ⅴ型臨床非活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核，主要是治療氣道狹窄、閉塞、軟化，尤其是嚴(yán)重中心氣道，最大限度的恢復(fù)病變段氣道的通暢和引流，改善肺的通氣，盡可能保全肺功能。（三）抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療對(duì)于活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核，早期診斷及早期全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療能夠有效殺滅MTB，減輕臨床癥狀，減少傳播及避免耐藥菌的產(chǎn)生，減少病變氣管支氣管結(jié)核氣道狹窄、閉塞、軟化等并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)于完成療程的非活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核，一旦形成了氣道狹窄、閉塞、軟化，抗結(jié)核藥物化學(xué)治療的作用就不大；對(duì)于未完成療程的氣管支氣管結(jié)核，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物，鞏固治療并完成療程，防止結(jié)核病復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)氣管支氣管結(jié)核分為初治、復(fù)治及耐藥病例情況，選擇有效的抗結(jié)核化學(xué)治療方案進(jìn)行全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療，具體參見(jiàn)“肺結(jié)核診斷和治療指南（2001）”和“耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2009）”。初治病例抗結(jié)核化學(xué)治療總療程要求不少于12個(gè)月，如方案：2HR（L2）ZE（S）/10HR（L2）E（H：異煙肼；R：利福平；L：利福噴丁；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇；S：鏈霉素）。復(fù)治、耐藥病例選擇復(fù)治、耐藥化療方案，療程較初治方案延長(zhǎng)，MDRTB、XDRTB要求至少24個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。需要介入治療處理中心氣道狹窄、閉塞、軟化等病例，無(wú)論抗結(jié)核化療是否滿(mǎn)療程，均應(yīng)延長(zhǎng)抗結(jié)核藥物應(yīng)用時(shí)間，介入治療后應(yīng)用抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療原則上應(yīng)不少于9～12個(gè)月，以防休眠M(jìn)TB復(fù)燃。（四）經(jīng)支氣管鏡介入治療在抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療的基礎(chǔ)上，配合支氣管鏡下的氣道腔內(nèi)介入治療，不僅可以提高氣管支氣管結(jié)核的治療效果，減少其所致的各種并發(fā)癥和后遺癥，最大限度地保全患者的肺功能，同時(shí)還能有效地解決一些傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物化學(xué)治療無(wú)法解決的問(wèn)題。目前針對(duì)氣管支氣管結(jié)核介入治療方法包括：經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)給藥、冷凍術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、熱消融療法（激光、高頻電刀、氬氣刀及微波等）、氣道內(nèi)支架置人術(shù)等措施，不同類(lèi)型介入治療技術(shù)各自特點(diǎn)亦不盡相同，臨床上有時(shí)采用多種方法相結(jié)合的綜合介入治療。：氣道內(nèi)局部給予抗結(jié)核藥物能使藥物直接到達(dá)病灶區(qū)域而發(fā)揮作用，由于局部藥物濃度高，能有效地起到殺菌、抑菌效果，加快痰菌轉(zhuǎn)陰，促進(jìn)氣道內(nèi)病灶吸收、減少并發(fā)癥發(fā)生等，但必須是在全身有效應(yīng)用抗結(jié)核藥物化學(xué)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。經(jīng)支氣管鏡直視下氣道內(nèi)給藥，具有部位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)支氣管鏡所給予抗結(jié)核藥物主要包括異煙肼和利福平等，如能在注射用抗結(jié)核藥物中加入適量的高聚物或共聚物等制成的賦形劑或緩釋劑，延長(zhǎng)抗結(jié)核藥物在局部的作用時(shí)間，可以進(jìn)一步提高治療的效果。經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)給予抗結(jié)核藥物分為病灶表面局部藥物噴灑及病灶內(nèi)抗結(jié)核藥物加壓注射，前者主要針對(duì)炎癥浸潤(rùn)型和潰瘍壞死型，后者
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