20xx年醫(yī)學(xué)專題—?dú)夤堋⒅夤芎褪彻墚愇锏脑\治原則(編輯修改稿)
2024-11-11 18:02 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 , 臨床醫(yī)生必須結(jié)合病史、癥狀、體征及X 線資料進(jìn)行綜合分析。,第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。,氣管支氣管異物(y236。w249。)的誤診（3）,誤診預(yù)防 提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)是減少誤診的關(guān)鍵, 對(duì)反復(fù)抗炎治療不愈的肺部感染, 要考慮到氣管、支氣管異物的可能, 氣管支氣管冠狀位螺旋CT 掃描, 對(duì)診斷該病有重要意義, 必要時(shí)行氣管、支氣管鏡檢查。 由于誤診患兒病程較長(zhǎng),就診時(shí)往往并發(fā)較重的肺感染, 身體衰弱、病情(b236。ngq237。ng)緊急, 隨時(shí)可能出現(xiàn)窒息、心跳、呼吸驟停, 因此, 醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師應(yīng)密切配合, 爭(zhēng)分奪秒、及時(shí)搶救。 目前認(rèn)為氣管支氣管異物全麻下手術(shù)比較安全, 但要求麻醉技術(shù)較高。取出異物后, 血氧飽和度恢復(fù)不佳時(shí), 應(yīng)疑深部或?qū)?cè)支氣管尚有異物, 術(shù)中應(yīng)常規(guī)檢查對(duì)側(cè)支氣管。 如術(shù)中未見(jiàn)異物, 有可能下鏡時(shí)超越異物,切不可匆忙退鏡, 結(jié)束手術(shù),第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。,治療(zh236。li225。o)（1）,異物已進(jìn)入氣管或支氣管，自然咳出的機(jī)會(huì)只有1％～4％，因此必須設(shè)法將異物取出。 并不是所有異物都可以能及時(shí)取出，特別是患者并發(fā)病危重，高熱、脫水、酸中毒或已處于衰竭狀態(tài)下，如施行支氣管取異物很可能造成死亡。所以異物未引起阻塞性呼吸困難而并發(fā)危重者，應(yīng)先住院治療，改善患兒全身情況(q237。ngku224。ng)，并增加其適應(yīng)能力，減輕炎癥，使局部黏膜消腫便于取出異物,第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。,具體(j249。tǐ)治療原則（2）,1.異物時(shí)間短，或日期雖久但無(wú)并發(fā)癥者，應(yīng)立即手術(shù)取出 2.有阻塞性呼吸困難者，應(yīng)立即手術(shù)取出 3.異物已超過(guò)數(shù)日，并有高熱、脫水、衰竭，應(yīng)住院采用短療程大劑量抗生素+氫化可的松+補(bǔ)液治療，待病情好轉(zhuǎn)后，再行手術(shù)取出 4.已有皮下氣腫、縱隔氣腫或氣胸等并發(fā)癥者，應(yīng)先治療氣腫或氣胸，待積氣消失或者明顯(m237。ngxiǎn)緩解后，再行手術(shù)取出，但氣腫進(jìn)行加重應(yīng)立即手術(shù)取出異物。,第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。,具體治療(zh236。li225。o)原則（3）,5.患兒短期內(nèi)已作支氣管鏡檢查，但未取出異物，視其危急程度，只要情況允許，應(yīng)先收住院進(jìn)行消炎治療，待情況好轉(zhuǎn)后，再行手術(shù)取出。一般兩次檢查相隔應(yīng)不小于5日。但應(yīng)注意，在此期間，必須(b236。xū)安排人員和設(shè)備，以便隨時(shí)準(zhǔn)備取異物。因消炎消腫治療后，固定性的支氣管異物可活動(dòng)成氣管異物，常可導(dǎo)致突然呼吸困難或窒息。,第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。,術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnb232。i)和麻醉（1）,現(xiàn)在一般主張用全身麻醉，除非呼吸困難需要搶救 天津市兒童醫(yī)院閻承先教授認(rèn)為 1.不用全麻，手術(shù)(shǒush249。)時(shí)患兒用力掙扎，難以維持合適體位，增加取出異物的困難 2.對(duì)患兒心理和精神將造成不可估量的創(chuàng)傷 3.小兒呼吸中樞不穩(wěn)定，呼吸頻率快，潮氣量小，氣管、支氣管異物時(shí)，呼吸肌常處于疲憊狀態(tài)，手術(shù)時(shí)患兒用力掙扎，易引起呼吸衰竭 4.小兒氣管、支氣管異物常并有不同程度的缺氧，手術(shù)時(shí)如果不用麻醉，患兒用力掙扎，代謝增加，耗氧量增大，加重缺氧，甚至引起腦水腫、肺水腫、心力衰竭 5.全麻后，取異物一次成功率明顯提高，并發(fā)癥減少。,第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。,術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnb232。i)和麻醉（2）,術(shù)前用藥：阿托品（0.02mg/kg），氯丙嗪和異丙嗪各1mg/kg， im。優(yōu)點(diǎn)：患兒安靜，無(wú)精神緊張，肌肉張力減小，使支氣管和小支氣管平滑肌松弛，增加呼吸通暢和減少喉痙攣，有抑制唾液腺和呼吸道腺體的分泌作用，并可預(yù)防心跳驟停。 麻醉：高頻通氣（HFJV）給氧，應(yīng)注意小兒高頻噴射通氣壓力不超過(guò)0.1~0.2kPa，頻率100次/分，噴射通氣給氧管內(nèi)徑1.5~2.0mm，管前端有多個(gè)側(cè)孔，一減少鞭打作用。管前端應(yīng)深插至隆凸附近。手術(shù)開(kāi)始前靜脈注射羥丁酸鈉60~80mg/kg誘導(dǎo)麻醉，繼之1分鐘內(nèi)靜脈注射異丙酚2.5mg/mg，在麻醉喉鏡下向聲門噴2%利多卡因兩次后立即進(jìn)行支氣管鏡檢查及取異物。目前多用γ羥基丁酸鈉取代乙醚吸入麻醉。前者松弛效果好，術(shù)后不易引起患兒嘔吐及分泌物增多。后者惟一優(yōu)于前者的是較安全(ānqu225。n)，萬(wàn)一麻醉過(guò)深，可很快隨著呼吸而變淺。麻醉深度以插氣管鏡時(shí)患者無(wú)反應(yīng)為宜。麻醉醫(yī)師往往以為麻醉越淺越安全(ānqu225。n)，其實(shí)不然。此種手術(shù)有其特殊性，如果過(guò)淺，則易引起喉痙攣或聲門不松弛，在異物通過(guò)聲門時(shí)易嵌頓或滑脫。另外頻繁的刺激性咳嗽和氣管的痙攣給異物的取出造成困難。 小兒全身麻醉必須保證安全，整個(gè)麻醉期間，麻醉醫(yī)生必須與手術(shù)醫(yī)生密切聯(lián)系和合作，注意麻醉各種監(jiān)測(cè)。,第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。,直接喉鏡(h243。u j236。nɡ)下取異物,適應(yīng)證： 1.氣管異物，特別是活動(dòng)和不易破碎的異物，如：西瓜子、葵花子、硬幣等 2.可以試取右主氣管口之扁平硬異物 3.異物已引起(yǐnqǐ)聲門水腫，不宜用支氣管鏡檢查者 4.異物卡于聲門或聲門下，呼吸困難嚴(yán)重需緊急處理者 5.無(wú)適合小兒的支氣管鏡和/或無(wú)可通過(guò)小兒支氣管鏡的異物鉗 禁忌證：1.向上張開(kāi)的安全針；2.有尖刺的別針、圖釘或向上張開(kāi)的書(shū)釘?shù)龋?.小和易碎異物,第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。,硬管支氣管鏡下取異物(y236。w249。)（1）,適應(yīng)證： 1.直接喉鏡下不能取出或未取出的氣管異物 2.支氣管異物 3.異物存留日久，已并發(fā)阻塞性肺氣腫、不張或肺炎，需了解和處理支氣管內(nèi)病變 無(wú)絕對(duì)禁忌證，但如果有嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)高熱、脫水，而呼吸困難不
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