氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(參考版)
2025-04-04 23:59本頁面
【正文】 術式應視不同情況，嚴格按照結(jié)核病外科治療原則，由外科醫(yī)生決定。（六）手術治療外科手術切除指征：氣管支氣管結(jié)核合并所屬氣道狹窄、閉塞，造成末梢肺葉和肺段不張、阻塞性感染、肺通氣功能不良，給予全身抗結(jié)核化學治療，有介入治療指征患者加強氣道內(nèi)局部介入治療，仍小能取得滿意療效者；氣道狹窄、閉塞造成末梢肺毀損，反復阻塞性感染，合并支氣管擴張伴反復咯血者。（五）腎上腺糖皮質(zhì)激素應用使用糖皮質(zhì)激素必須在強有力的抗結(jié)核治療方案實施下，有下列情況時可酌情使用，針對氣管支氣管結(jié)核推薦短期霧化吸入或氣道內(nèi)局部用藥，防止濫用糖皮質(zhì)激素。（5）Ⅴ型：對于中心氣道管壁軟化，可考慮硅酮支架置人術，鑒于國內(nèi)尚缺乏硅酮支架，在審慎評價后可置人全覆膜金屬支架或金屬裸支架臨時性置入。中心氣道等較大氣道完全閉塞，所屬肺不張形成時間較短且末梢側(cè)肺呈致密改變無毀損者，可嘗試冷凍或在審慎評價后慎選熱消融療法打通閉鎖，聯(lián)合應用球囊擴張術、暫時性支架置人術。（4）Ⅳ型：球囊擴張術為首選、主要手段。（2）Ⅱ型：經(jīng)支氣管鏡吸引、鉗夾等清除氣道分泌物，局部給予抗結(jié)核藥物，冷凍術去除壞死物及促潰瘍修復。（6）并發(fā)癥：支架置入可引刺激性咳嗽、氣道局部異物感、出血、感染、氣道再狹窄（痰液阻塞及黏膜肉芽腫增生）、支氣管管壁瘺、支架移位、支架疲勞、支架斷裂及支架取不出等并發(fā)癥?？赏ㄟ^支架對下游狹窄氣道進行球囊擴張術等介入治療。氣道霧化吸入、祛痰藥應用可降低氣道再狹窄發(fā)生率。⑧若合并呼吸困難、呼吸功能不良、呼吸道反復感染，臨床評估患者生存期較短、臨時性支架效果可能不佳，又無手術指征者，才可考慮永久性支架置入。推薦金屬支架取出時間為置入后30 d內(nèi)，最長不應超過60 d。（5）注意事項：①氣管支氣管結(jié)核所引起的氣道狹窄為良性狹窄，支架置入術應慎之又慎、權衡利弊。（3）治療原理：氣道內(nèi)支架治療是利用支架的支撐作用重建氣道壁的支撐結(jié)構(gòu)，保持呼吸道通暢。（stent therapy）：（1）適應證：氣管、主支氣管等大氣道嚴重狹窄導致呼吸困難、呼吸衰竭，嚴重影響生活質(zhì)量者；氣管支氣管結(jié)核管壁軟化型合并呼吸道反復嚴重感染；中心氣道瘢痕狹窄經(jīng)球囊擴張成形術等聯(lián)合治療反復多次仍難以奏效，并呼吸功能不佳者。⑤熱消融治療時禁止使用氧療吸入。③若使用熱消融療法削減較大結(jié)核性肉芽腫，肉芽腫基底部推薦使用冷凍療法，以更好修復氣道黏膜損傷及徹底消除再生性肉芽腫。APC黏膜損傷范圍大于激光、高頻電刀。激光治療主要借助于高功率激光，直接燒灼、凝固、汽化或炭化組織；高頻電刀是通過高頻電流熱效應燒灼病變組織，使病變組織發(fā)生蛋白質(zhì)變性、凝固、壞死；APC又稱氬氣刀，通過高頻電刀電離的氬氣將高頻電流輸送到靶組織，避免了高頻電刀的電極與組織直接接觸；微波治療是基于高頻電磁波一微波對不同血運組織、細胞敏感性不同，使組織、細胞蛋白質(zhì)變性、凝固及壞死。（3）治療措施：目前利用熱消融療法治療方式有激光、高頻電刀、氬等離子體凝固（argon plasma coagulation，APC）、微波等，各自具有特點及治療優(yōu)缺點。：（1）適應證：氣管支氣管結(jié)核肉芽增殖型。⑾長期反復行支氣管鏡檢查、擴張，勢必造成患者身心、經(jīng)濟上的負擔，應認真權衡利弊，更加符合衛(wèi)生經(jīng)濟學、倫理學要求。局部小量出血可應用稀釋的腎上腺溶液局部噴灑止血。⑧多部位中心氣道等較大氣道狹窄，應采用先處理近端氣道再處理遠端氣道，即由近端向遠端擴張方案。⑥擴張中遇瘢痕組織較硬，擴張時應逐漸增加壓力泵壓力及擴張維持時間，或以針形激光刀、針形高頻電刀對纖維瘢痕行放射狀切割松解，切不可驟增擴張壓力，以防止出現(xiàn)較大的撕裂傷，甚至造成氣道的撕裂出現(xiàn)縱隔氣腫、氣胸、氣管胸膜瘺及氣管食道瘺等嚴重并發(fā)癥。⑤對于氣道完全閉鎖、探針進入狹窄段較淺病例，應首先結(jié)合病史、臨床及影像學等判斷有無處理價值，可嘗試冷凍術或在氣道內(nèi)超聲引導下用針形激光刀或針形高頻電刀打通閉鎖，閉鎖打通后再進行球囊擴張。若不能進入，可嘗試冷凍術、針形激光刀或針形高頻電刀進行狹窄口切開。③結(jié)合胸部CT支氣管多維重建影像學及支氣管鏡下表現(xiàn)，盡量準確判斷狹窄的程度和范圍及有無擴張指證，并選擇適當型號的球囊導管，避免選擇超過狹窄段正常生理直徑的球囊導管。上述措施在減輕臨床癥狀、促進病灶愈合、為早期擴張創(chuàng)造機會又防止擴張后病灶播散、再狹窄的發(fā)生等方面具有積極意義。（4）注意事項：①應嚴格掌握適應證，充分進行術前準備，把握擴張時機，既不能操之過急（如急性炎癥期）也不能延誤擴張機會（如氣道完全閉鎖）。（2）禁忌證：氣管支氣管結(jié)核管壁軟化型，其他禁忌證同支氣管鏡檢查。（6）并發(fā)癥：單純冷凍治療并發(fā)癥較少見，主要為氣道的痙攣，特別長時間冷凍可導致氣道凍傷。（5）特點：冷凍術作用較弱，局部反應輕，患者易接受。臨床推薦使用冷凍消融方式治療。（4）治療方式：分冷凍消融和冷凍切除2種方式。（2）禁忌證：無特殊禁忌證，禁忌證同支氣管鏡檢查。經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)給予抗結(jié)核藥物分為病灶表面局部藥物噴灑及病灶內(nèi)抗結(jié)核藥物加壓注射，前者主要針對炎癥浸潤型和潰瘍壞死型，后者主要適用于肉芽增殖型和淋巴結(jié)瘺型。經(jīng)支氣管鏡直視下氣道內(nèi)給藥，具有部位準確、操作簡便等優(yōu)點。目前針對氣管支氣管結(jié)核介入治療方法包括：經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)給藥、冷凍術、球囊擴張術、熱消融療法（激光、高頻電刀、氬氣刀及微波等）、氣道內(nèi)支架置人術等措施，不同類型介入治療技術各自特點亦不盡相同，臨
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