【正文】 治療中應(yīng)強(qiáng)調(diào)中、重度哮喘病人早期抗炎治療的重要性 ,設(shè)計(jì)分級(jí)藥物治療 ,總的原則是用最少藥物達(dá)到完全控制哮喘癥狀。 雖然哮喘發(fā)病機(jī)制的某些環(huán)節(jié)尚未完全闡明，但隨著吸入皮質(zhì)激素和β 2受體激動(dòng)劑等支氣管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用，哮喘的治療已取得可喜的進(jìn)步。使用 spacer或者粉霧劑能夠改善這種狀況。 四、哮喘的吸入療法 哮喘的吸入療法的優(yōu)點(diǎn)是吸入劑量小，全身不良反應(yīng)少，藥物直接到達(dá)靶位，起效快。 M膽堿受體 阻斷劑起效慢，舒張氣道平滑肌作用較弱，主要用于夜間哮喘和多痰者。 （五） M膽堿受體阻斷劑 M膽堿受體阻斷劑的作用機(jī)制為阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力。 使茶堿排泄減慢的因素不包括 正確答案： C 解析：降低茶堿的血藥濃度的因素有發(fā)熱性疾病，妊娠和抗結(jié)核治療。 4．影響茶堿代謝的因素 降低茶堿的血藥濃度的因素有發(fā)熱性疾病，妊娠和抗結(jié)核治療。 3．不良反應(yīng) 氨茶堿的不良反應(yīng)主要出現(xiàn)在消化系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。氨茶堿的負(fù)荷劑量是 4～ 6 mg/kg，維持劑量為每小時(shí) ～ mg/kg的速率靜滴。對(duì)夜間哮喘發(fā)作的效果較好。 2．茶堿類藥物劑型 口服緩釋茶堿片劑主要是時(shí)爾平。 （四）茶堿類藥物 1．茶堿類藥物的作用機(jī)制 茶堿類藥物可抑制磷酸二酯酶，舒張氣道平滑肌，興奮呼吸中樞和呼吸肌。常用的有舒利迭（沙美特羅＋氟地卡松 ）和信必可（福莫特羅＋布地奈得）。 2．吸入β 2受體激動(dòng)劑的分類 起效時(shí)間 作用維持時(shí)間 短效 46h 長(zhǎng)效≥ 12h 速效 沙丁胺醇、特布他林 福莫特羅 慢效 沙美特羅 3．β 2受體激動(dòng)劑劑型 口服速釋劑包括舒喘靈，博利康尼和美喘清；口服緩釋劑有全特寧。 （三）β 2 受體激動(dòng)劑 1．β 2受體激動(dòng)劑作用原理 β 2受體激動(dòng)劑能夠舒張氣道平滑肌，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿性 粒細(xì)胞，脫顆粒和介質(zhì)釋放，減少微血管通透性，增加粘液纖毛清除功能。有效地抑制 LTD4誘發(fā)的支氣管收縮，對(duì)阿司匹林哮喘效果較好。 白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)輕度哮喘有良好療效。作用機(jī)制主要是抑制肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞釋放半胱氨酰白三烯。 查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐分析全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和局部應(yīng)用（吸入）糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥，療效和副作用上的區(qū)別。 靜脈用腎上腺糖皮質(zhì)激素針劑有甲基強(qiáng)的松龍 (40 mg)、氫化可的松 (20 mg)、地塞米松（ mg）。 3．常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 藥 物 低劑量μ g 中劑量μ g 高劑量μ g 二丙酸倍氯米松 200500 5001000 ＞ 1000 布地奈德 200400 400800 ＞ 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 ＞ 500 環(huán)索奈德 80160 160320 3201280 4．常用腎上腺糖皮質(zhì)激素劑型和種類 口服劑腎上腺糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍。 長(zhǎng)期應(yīng)用吸入式糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)（ ） 正確答案： D 解析：口咽部真菌生長(zhǎng)：重者可見(jiàn)鵝口瘡，發(fā)生率為 5 %～ 77 % ，兒童略低；鵝口瘡予以抗真菌藥即可控制；聲嘶：沉積于喉部的藥物直接作用于聲帶隨意肌使之發(fā)生可逆性功能障礙，發(fā)生率為 33 %～ 50%；咳嗽等刺激癥狀：粉末型制劑發(fā)生較少。 三、哮喘治療用藥各論 （ 一）糖皮質(zhì)激素 1．糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制 圖為糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制，抑制多種炎癥細(xì)胞的趨化和活化，并促進(jìn)凋亡，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，抑制細(xì)胞因子的合成，減輕微血管滲漏，降低氣道高反應(yīng)，抑制支氣管腺體的過(guò)度分泌，增強(qiáng)粘液、纖毛系統(tǒng)的清除功能，促使哮喘患者已發(fā)生“向下調(diào)節(jié)”的β 2 受體數(shù)目和功能的恢復(fù) ，從而增強(qiáng)β 2 激動(dòng)劑的支氣管擴(kuò)張作用。 同時(shí)滿足以上六條，稱為哮喘的“完全控制”。 第五，肺功能正?；蚪咏！? 第三，無(wú)夜間癥狀和因哮喘憋醒。 第一，哮喘控制無(wú)（或≤ 2次 /周）白天癥狀。吸入療法是達(dá)到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。③避免或減少藥物的不良反應(yīng)。 上述治療的目標(biāo)的意義在于強(qiáng)調(diào)：①應(yīng)該積極地治療，爭(zhēng)取完全控制癥狀。 5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。 3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平。 二、哮喘的治療 （一）治療目標(biāo) 1．達(dá)到并維持哮喘癥狀的控制。氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)，存在于哮喘的所有時(shí)段。 北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 余兵 寫在課前的話 支氣管哮喘是當(dāng)前世界威脅公共健康最常見(jiàn)的慢性肺部疾病，不少國(guó)家的 數(shù)據(jù)提示哮喘患病率及死亡率有上升趨勢(shì)，因此，哮喘在全世界范圍內(nèi)已受重視，由于支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是由氣道慢性炎癥病變引起的支氣管高反應(yīng)性，在外源性和 (或 )內(nèi)源性刺激因素觸發(fā)下而導(dǎo)致廣泛的、可逆的氣道狹窄所產(chǎn)生的臨床綜合征，所以隨著人們對(duì)哮喘病認(rèn)識(shí)的不斷深入，治療的藥物也有了新的應(yīng)用，現(xiàn)就治療的藥物概述如下。 對(duì)慢性持續(xù)期的管理和治療是治療哮喘的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 醫(yī)護(hù)人員與患者建立良好的合作關(guān)系對(duì)于哮喘的治療和管理是非常關(guān)鍵的，除了上文中提到的方式之外，思考在你所處的環(huán)境中還有什么合適合理的進(jìn)行哮喘教育的方 式方法？ 三、哮喘預(yù)防控制與預(yù)防 （一）鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā) 1．盡力脫離過(guò)敏源：不養(yǎng)寵物、防螨； 2．預(yù)防病毒性上呼吸道感染； 3．忌用可誘發(fā)哮喘藥物； 4．適當(dāng)鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)； 5．治療胃食道反流、過(guò)敏性鼻炎； 6．維持最低劑量的藥物（ ICS或白三烯調(diào)節(jié)劑）； 7．相信科學(xué)，不要輕信虛假?gòu)V告宣傳。 哮喘教育可以通過(guò)可開(kāi)辦聯(lián)誼會(huì)、哮喘學(xué)校、俱樂(lè)部等集中行系統(tǒng)的哮喘教育和經(jīng)驗(yàn)交流； 組織患者觀看電視專題或哮喘教育錄像；建立哮喘知識(shí)相關(guān)網(wǎng)站，擴(kuò)大宣傳力度；發(fā)放有關(guān)哮喘防治的科普叢書及科普短文給患者閱 讀等方式進(jìn)行。 建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系的目的是指導(dǎo)患者自我管理，對(duì)治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，制定個(gè)體化的書面管理計(jì)劃，包括自我監(jiān)測(cè)、對(duì)治療方案和哮喘控制水平周期性評(píng)估、在癥狀和（或）PEF提示哮喘控制水平變化的情況下，針對(duì)控制水平及時(shí)調(diào)整治療以達(dá)到并維持哮喘控制。 評(píng)估哮喘臨床控制的工具說(shuō)法錯(cuò)誤的是（ ） (ACT) (ACQ) 究，尚未用于基層醫(yī)療單位患者的監(jiān)測(cè) 控制的不同水平 正確答案： C 解析：評(píng)估哮喘臨床控制的工具已經(jīng)推廣應(yīng)用于基層醫(yī)療單位。這些工具可改善對(duì)哮喘控制的評(píng)估，并提供可反復(fù)使用的客觀指標(biāo)，有助于改善醫(yī)生和患者間的交流。 （六）評(píng)估哮喘臨床控制的工具 哮喘控制測(cè)試 (ACT) 、哮喘控制問(wèn)卷 (ACQ) 、哮喘治療評(píng)估問(wèn)卷（ ATAQ）是經(jīng)證實(shí)的、用于評(píng)估哮喘控制的工具，通過(guò)提供具體數(shù)值區(qū)分哮喘控制的不同水平。 在降級(jí)治療階段，應(yīng)多久對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估？（參考全球哮喘防治創(chuàng)議 GINA） （五）隨訪 起初，對(duì)于重度患者，應(yīng)每周隨訪一次；對(duì)于穩(wěn)定期患者應(yīng)每月隨訪一次。 若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制 1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。需要定期評(píng)估來(lái)調(diào)整治療方案，達(dá)到哮喘的控制，同時(shí)還需要進(jìn)行長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)并維持哮喘的控制。 對(duì)于我國(guó)貧困地區(qū)或低經(jīng)濟(jì)收入的哮喘患者，視其病情嚴(yán)重度不同，長(zhǎng)期控制哮喘的藥物推薦使用：吸入低劑量激素；口服緩釋茶堿；吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；口服激素和緩釋茶堿。若初始癥狀提示哮喘未控制，治療則從第 3步開(kāi)始。對(duì)于任何一級(jí)治療方案，患者都可按需使用速效β 2 激動(dòng)劑，輔以控制性的藥物，除第 1級(jí)方案不包括控制藥物以外， 2至 5級(jí)都是以控制性藥物為基礎(chǔ)的。第三，考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。 長(zhǎng)期治療方案的制定包括（ ） ，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨? ，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等 正確答案： D 解析：制定長(zhǎng)期治療方案時(shí)應(yīng)考慮三個(gè)方面考慮：第一，以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。第三，考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。 二、治療 （一）長(zhǎng)期治療方案的制定 長(zhǎng)期治療方案的制定主要從以下三個(gè)方面考慮：第一，以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮? 大規(guī)模研究（ GOAL）證實(shí)大多數(shù)患者（ 80%）可以實(shí)現(xiàn)哮喘治療目標(biāo)，即達(dá)到并維持哮喘臨床控制。 （二）管理目標(biāo) 1．達(dá)到并維持哮喘癥狀的控制 2．預(yù)防哮喘的急性發(fā)作 3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平 4．保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力 5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng) 6．防止哮喘導(dǎo)致的死亡 上述管理目標(biāo)中，達(dá)到并維持 哮喘癥狀的控制是根本環(huán)節(jié)，是達(dá)到其他管理目標(biāo)的基礎(chǔ)。 慢性持續(xù)期指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。 一、哮喘控制概述 （一）支氣管哮喘的分期 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和組分參與的慢性持續(xù)性氣道炎癥性疾病。對(duì)哮喘患者的健康教育和管理是至關(guān)重要的。哮喘的控制必須長(zhǎng)期而規(guī)范化，但是由于病人知識(shí)的缺乏和重視程度不夠等原因，病人往往在急性發(fā)作期時(shí)能夠很好地服從治療，癥狀緩解后往往不能按醫(yī)生的要求規(guī)范用藥。必須立即開(kāi)始治療，初始應(yīng)反復(fù)給予短效吸入β 2激動(dòng)劑，早期給予糖皮質(zhì)激素及氧療，密切監(jiān)測(cè)病人狀態(tài)和肺功能是治療成功的關(guān)鍵，哮喘加重治療后，必須 進(jìn)行哮喘長(zhǎng)期管理，才能真正達(dá)到預(yù)防哮喘加重、消除（減少）癥狀、改善肺功能、提高生命質(zhì)量的目的。 7．哮喘加重治療后，必須進(jìn)行哮喘長(zhǎng)期管理，才能真正達(dá)到預(yù)防哮喘加重、消除（減少）癥狀、改善肺功