【正文】 0ml， Qd；口服 ～ 。 多索茶堿 (Doxofylline)，支氣管平滑肌的舒張作用是氨茶堿的 10～ 15倍，鎮(zhèn)咳作用較強，對胃腸道、中樞、心血管影響小。 四、哮喘急性發(fā)作的住院治療 五、哮喘急性發(fā)作的藥物治療 （一 ）支氣管舒張劑 1．β 2受體激動劑 （ 1）分類 作用維持時間 短效 長效 速效 沙丁胺醇、特他不林 福莫特羅 慢效 沙美特羅 （ 2）吸入療法的方法 吸入療法的方法有定量氣霧劑、定量氣霧劑 +儲霧罐、干粉劑和霧化溶液吸入劑。 3．給予相應的程序化、規(guī)范化治療。嚴重的哮喘急性發(fā)作意味著哮喘管理的失敗，這些患 者應當給予密切監(jiān)護、長期隨訪，并進行長期哮喘教育。哮喘急性發(fā)作患者機械通氣時需要較高的吸氣壓，可使用適當水平的呼氣末正壓(PEEP)治療。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素 2～ 3 d，繼之以口服激 素 3～ 5 d?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當，副作用小。聯(lián)合使用β 2受體激動劑和抗膽堿能制劑 (如異丙托溴銨 )能夠取得更好的支氣管舒張作用。 2．部分中度和所有重度急性發(fā)作的治療 部分中度和所有重度急性發(fā)作的患者均應去急診室或醫(yī) 院治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復吸入速效β 2受體激動劑 ，在第 l小時每 20 min吸入 2～ 4噴。高危患者包括： (1)曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣瀕于致死性哮喘的病史； (2)在過去 1年中因為哮喘而住院或急診； (3)正在使用或最近剛剛停用口服激 素； (4)目前未使用吸入激素； (5)過分依賴速效β 2受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇 (或等效藥物 )超過 1支的患者； (6)有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑； (7)有對哮喘治療計劃不依從的歷史。 一、哮喘急性發(fā)作定義 哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。 本文從哮喘的定義、診斷分級及治療等幾面闡述，因為這幾部分內(nèi)容在臨床上診治哮喘患者最具有實用性，能夠指導我們對哮喘患者的管理，最終的目標是達到哮喘的完全控制。 臨床緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持 3個月以上。 （一）支氣管哮喘與慢性支氣管炎鑒別 支氣管哮喘 慢性支氣管炎 起病年齡 多嬰幼兒時期 中老年 病史 哮喘反復發(fā)作，其他過敏性疾病史，家族史 長期吸煙，冬春季反復發(fā)作，咳嗽、咳痰史 發(fā)病誘因 接觸過敏原、上呼吸感染、激烈運動等 上呼吸感染 起病方式 多突然發(fā)作 起病緩慢 發(fā)病季節(jié) 夏秋交季或晚秋 秋冬或冬春交季 癥狀 喘息、呼吸困難、胸悶 咳嗽、咳痰 體征 雙肺彌漫性哮鳴音 干啰音或散在濕啰音 緩解規(guī)律 經(jīng)治療或自行緩解，緩解期與正常人一樣 緩解速度緩慢，或緩解期仍有癥狀 外周血 EOS增高 發(fā)作期 WBC增多或中性粒細胞增高 痰檢 EOS增高 發(fā)作期 WBC增多或 中性粒細胞增高 其他檢查 過敏原皮試陽性，血清總 IgE，特異 IgE水平增高 無或者不明顯 肺功能 支氣管舒張試驗陽性， PEF波動率＞ 20% 支氣管舒張試驗陰性 （二）支氣管哮喘與肺氣腫鑒別 支氣管哮喘 肺氣腫 起病年齡 多數(shù)于嬰幼兒 中老年 病史 反復發(fā)作喘息，其他過敏疾病過敏史，家族史 長期大量吸煙者 發(fā)病季節(jié) 可有一定季節(jié)性 多無明顯季節(jié)性，冬春季加重 誘因 接觸過敏原，上感，劇烈運動 一般體力活動 緩解辦法 脫離過敏原，平喘藥物 休息 癥狀 喘息，呼吸困難 氣短，氣不夠用 體征 雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音，發(fā)作期可有過度充氣征，緩解期則消失 肺氣腫體征長期不消失 X線檢查 發(fā)作期有過度充氣征，緩解期可正常 肺氣腫征象 肺功能 支氣管舒張試驗陽性， PEF晝夜波動率＞ 20%， Dlco多正常 多陰性， 15% RV、 TLC、 RV/TLC%升高 Dlco降低 （三）支氣管哮喘與急性左心衰鑒別 支氣管哮喘 急性左心衰 起病年齡 嬰幼兒時期 中老年 病史 哮喘發(fā)作病史，其他過敏疾病病史，家庭史 高血壓，冠心病，糖尿病，風心病，以及多次心衰史 發(fā)病季節(jié) 多有季節(jié) 不明顯 誘因 接 觸過敏原，上呼吸道感染，劇烈運動，吸入非特感染，勞累，過量或過快輸液 異性刺激物 體征 呼氣相延長，雙肺彌漫性哮鳴音 雙肺底濕啰音，左心擴大，奔馬律，心臟雜音 緩解辦法 脫離過敏原，吸入平喘藥 坐起，應用快速洋地黃，利尿劑，擴血管藥物 心電圖 可有一過性的肺型 P波 心律失?；蚍渴覕U大 超聲心動圖 正常 解剖學異常， EF值 BNP測定 ＜ 100ng/ml ＞ 500ng/ml 支氣管哮喘與多種心肺疾病密切相關，請你談談支氣管哮喘與慢支 肺氣腫 肺心病鑒別的關鍵點。 符合 1～ 4條或符合 5條者，可以診斷為支氣管哮喘。 PEF變異率 =（最大值 最小值）／日平均值 100% 陽性判斷標 準： PEF日內(nèi)變異率≥ 20％ 支氣管哮喘典型的癥狀為反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶、咳嗽，結合病理生理學知識談談各理化指標與各癥狀的相關性。 FEV1下降率 =（基礎 FEV1吸入藥物后 FEV1）／基礎 FEV1 100% 結果評價： PC20(mg/ml)—— 引起通氣功能指標（如 FEV1）下降 20%的激發(fā)劑濃度。然后吸入β 2激動劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后 15～ 20min重復測定 FEV1。 （四） CXR 急性發(fā)作期可呈過度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加。 重癥支氣管哮喘可出現(xiàn)端坐呼吸，語不成句，焦慮，煩躁，大量出汗，發(fā)紺，奇脈。 一、支氣管哮喘的臨床表現(xiàn) （一）癥狀 典型的癥狀為反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶、咳嗽?？梢鸱磸桶l(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，多在夜間或清晨 發(fā)作。 支氣管哮喘的發(fā)病機制現(xiàn)今流行 3種學說，你更傾向于哪種，談談你的認識。變應原再次進入體內(nèi)并與 IgE抗體結合后，使肥大細胞脫顆粒，釋放出組胺，白三烯（ LTs），血小板活化因子（ PAF），嗜酸粒細胞趨化因子（ ECF）等。 2．炎癥介質(zhì) 參與氣道炎癥反應的炎癥介質(zhì)有組織胺，前列腺素（ PG），血小板活化因子（ PAF），白三烯 LT（ LTC LTD LTE4），緩激肽，腺苷，趨化因子。 圖為病理切片，左圖為支氣管哮喘患者黏膜病理切片，可見上皮破壞，基底膜明顯增厚，嗜酸性粒細胞、淋巴細胞和肥大細胞浸潤。 早期病理表現(xiàn)不正確的是 、充血 正確答案： B 解析：早期病理表現(xiàn)為支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多，故選 項 B錯誤。 可誘發(fā)支氣管哮喘的疾病包括：病毒性上呼吸道感染（如感冒）、過敏性鼻炎、胃食管反流、月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠、極度的精神波動（大哭、大笑）、 心理因素（不良心理精神刺激）、劇烈運動（打球、跑步）、過度通氣等。植物性誘因包括風媒花粉。 一、定義 支氣管哮喘是由多種細胞，包括氣道炎癥細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞和 T淋巴細胞、中性粒細胞）和結構細胞（如平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥。 北京大學人民醫(yī)院 寫在課前的話 支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、 T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分（ cellular elements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。本課程將對支氣管哮喘的定義、誘因及可能的發(fā)病機制進行相關介紹。 二、誘因 動物性誘因包括室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）；貓、狗、鳥等的皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品；蟑螂；蠶絲等。 冷空氣也是誘發(fā)支氣管哮喘的因素之一，尤其是氣候驟然變化。 三、病理表現(xiàn) （一）早期病理表現(xiàn) 支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多；氣道內(nèi)炎癥細胞浸潤；氣道平滑肌痙攣等。右圖為正常人鏡下表現(xiàn)。 四、支氣管哮喘機制的說法 （一）氣道炎癥學說 1．炎癥相關細胞 參與氣道炎癥反應的細胞有單核 巨噬細胞、樹突狀細胞（ APC）； Th Th2及調(diào)節(jié) T淋巴細胞；嗜酸粒細胞、嗜堿細胞、肥大細胞 ；氣道上皮細胞、氣道平滑肌細胞。 （二）變態(tài)反應學說 外源性變應原進入病人體內(nèi)，產(chǎn)生的 IgE抗體吸附在肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的 IgE的受體上。 NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽、一氧化氮、及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)如 P物質(zhì)，神經(jīng)激肽，兩者 平衡失調(diào)，則引起支氣管平滑肌痙攣。 北京大學人民醫(yī)院呼吸科 母雙 寫在課前的話 哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病。本文就哮喘的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷，及哮喘的分期和分級等幾方面進行相關介紹。 （二）體征 非重癥支氣管哮喘可無明顯體征，也可存在散在或彌漫性哮鳴音， 呼吸頻數(shù)，呼氣相延長等體征。 血氣分析：早期、輕度的支氣管哮喘可見 PaO2↓、 PaCO2↓、 PH↑；晚期、重度支氣管哮喘可見 PaO2↓、 PaCO2↑、 PH↓。試驗前 12小時內(nèi)停用短效β 2激動劑，茶堿緩釋片應停用 24小時，阿托品應停用 8小時。 試驗方法：霧化吸 入激發(fā)藥物組織胺或乙酰甲膽堿。 3． PEF變異率 測定方法：每日清晨及下午定時測定 PEF，至少連續(xù)監(jiān)測 1周后計算每日 PEF晝夜波動率。 2．發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長 3．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解 4．除外其它疾病所引起的喘息、氣急