【正文】 炎癥反應(yīng)過程；抑制過敏反應(yīng)；提高β 2受體功能；降低血管通透性；抑制 M受體功能。應(yīng)掌握六 字原則：適時(shí)、足量、短程。 選擇應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)需要考慮抗炎作用、起效和達(dá)峰時(shí)間、藥物半衰期和醫(yī)療費(fèi)用。 使用方法為：靜脈給藥琥珀酸氫化考的松 (400～ 1000mg/日 )、甲基潑尼松龍 (80～160mg/日 ) 地塞米松的抗炎作用較強(qiáng)，在血漿和組織中半衰期長，對(duì)腦垂體 — 腎上腺軸抑制時(shí)間長， 因此應(yīng)盡量避免使用或短時(shí)間使用。 哮喘的治療是世界性難題，請你結(jié)合本文談?wù)勏委熡心男┚窒扌?，你覺得其有哪些發(fā)展方向。 七、哮喘急性發(fā)作治療小結(jié) 1．嚴(yán)重哮喘發(fā)作是威脅生命的醫(yī)療急癥。 2．初始治療：反復(fù)給予短效吸入β 2激動(dòng)劑，早期給予糖 皮質(zhì)激素及氧療。 4．治療哮喘加重的效果：與病人本身、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)、可提供的藥物、急救設(shè)備有關(guān)。 6．全身激素可降低哮喘加重的復(fù)發(fā)率；大劑量吸入激素預(yù)防哮喘加重的復(fù)發(fā)，對(duì)于輕中度哮喘加重，與口服激素療效相當(dāng)。 嚴(yán)重哮喘發(fā)作是威脅生命的醫(yī)療急癥。 北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 馬艷良 寫在課前的話 支氣管哮喘是一種嚴(yán)重的全球健康問題，沒有地域和種族局限性，也沒有年齡和性別的明顯差異。因此，需對(duì)哮喘患者進(jìn)行健康宣教與跟蹤管理，提高患者的防治依從性，從而減少哮喘發(fā)作，維持長期穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支。本文就慢性持續(xù)期哮喘患者治療和管理的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行介紹。分為急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期。由于氣道炎癥持續(xù)存在，因此對(duì)慢性持續(xù)期的管理和治療是治療哮喘的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 （三）哮喘臨床控制 根據(jù)臨床控制進(jìn)行哮喘管理，而不是根據(jù)患者的哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)，這一轉(zhuǎn)變反映了對(duì)患者進(jìn)行藥物治療方面所取得的進(jìn)步。 （四）哮喘控制的定義 哮喘控制主要包括 6個(gè)方面： 1．無（或≤ 2次 /周）白天癥狀 2．無日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）受限 3．無夜間癥狀和因哮喘憋醒 4．無需（或≤ 2次 /周）使用緩解藥 5．肺功能正常或接近正常 6．無哮喘加重 （五）哮 喘控制水平 臨床特征 控制 部分控制（任何 1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)） 未控制 白天癥狀 無（或最少） 每周 2次或 2次以上 任何 1周出現(xiàn) 3次或 3次以上 活動(dòng)受限 無 任何 1次 夜間癥狀 /憋醒 無 任何 1次 需要急救治療 /緩解藥物治療 無（或最少） 每周 2次或 2次以上 肺功能（ PEF或FEV1） 正?；蚪咏? 80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知） （六）基于哮喘臨床控制的管理策略 從臨床控制出發(fā)，以臨床控制為基礎(chǔ)，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的治療、監(jiān)測，輔以一定的教育，來達(dá)到臨床控制的目標(biāo)。第二，考慮藥物的療效及其安全性。綜合各種情況，從而制定合理的 長期治療方案。第二，考慮藥物的療效及其安全性。 （二）哮喘患者長期治療方案可分為 5步 第 1 級(jí) 第 2 級(jí) 第 3 級(jí) 第 4 級(jí) 第 5 級(jí) 哮喘教育、環(huán)境因素控制 按需使用β2 激動(dòng)劑 按需使用速效β 2激動(dòng)劑 控制治療方案 選擇 1種 選擇 1種 增加 1種 或1種以上 增加 1種 或1種以上 低劑量 ICS 低劑量 ICS＋ 長效β 2激動(dòng)劑 中高劑量ICS＋ 長效β 2激動(dòng)劑 口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量） 白三烯調(diào)節(jié)劑 中高劑量 ICS 白三烯調(diào)節(jié)劑 抗 IgE治療 低劑量 ICS＋ 白三烯調(diào)節(jié)劑 緩釋茶堿 低劑量 ICS＋ 緩釋茶堿 五級(jí)治療方案中，哮喘教育及 環(huán)境控制均為必須。 初始治療方案的確定，對(duì)于未經(jīng)過治療的持續(xù)性哮喘患者，治療應(yīng)從第 2級(jí)開始。即初始治療方案的選擇不以患者病情嚴(yán)重程度的分級(jí)來確定。 （三）基于哮 喘臨床控制的管理模式 選擇初始治療方式以后，還要對(duì)病人進(jìn)行后續(xù)的管理。 （四）藥量調(diào)整建議 控制水平 治療建議 控制 確定并維持最低控制劑量 部分控制 考慮升級(jí)治療以達(dá)到哮喘控制 未控制 升級(jí)治療 直至達(dá)到哮喘控制 推薦的減量方案： 1．單獨(dú)吸入中－高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少 50％； 2．單獨(dú)吸入低劑量吸入激素的患者，可改為每日 1次用藥； 3．吸入激素和長效β 2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥的患者，將吸入激素劑量減少 50％，仍繼續(xù)使用長效β 2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療 ,當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日 1次聯(lián)合用藥或停用長效β 2受體激動(dòng)劑，單用吸入激素治療。 需要注意的是減量或停藥方案缺乏大規(guī)模的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅 停留在專家建議水平，因此臨床上需結(jié)合患者病情的實(shí)際情況，進(jìn)行綜合考慮。 隨訪內(nèi)容應(yīng)包括，用藥情況，吸入技術(shù)，預(yù)防措施落實(shí)情況，病情控制水平， PEF。這些工具不僅被推廣用于研究，也用于基層醫(yī)療單位患者的監(jiān)測。 圖為哮喘控制測試 (ACT)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為 25分：完全控制； 20～ 24分：部分控制；＜ 20分：未得到控制。 （七）醫(yī)患之間的合作關(guān)系 建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系，是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理的首要 措施。 （八）哮喘教育 患者教育是建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系最基本的環(huán)節(jié)。 哮喘教育內(nèi)容主要包括：第一，了解哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制；第二，熟悉哮喘發(fā)作先兆及應(yīng)對(duì)措施；第三，認(rèn)識(shí)到通過長期、規(guī)范的治療，可以有效地控制哮喘，幫助患者樹立信心；第四，了解誘發(fā)哮喘各種因素，幫助每位患者，找出具體誘發(fā)因素，以及避免誘因的方法；第五，學(xué)會(huì)在哮喘發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡單的緊急自我處理辦法，知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診或看急診；第六，初步了解常用治療哮喘藥物的作用特點(diǎn)、正確用法，并了解各種藥物的不良反應(yīng)及避免這些不良發(fā)應(yīng)的方法；第七，正確掌握使用各種定量霧化吸入裝置的技術(shù)；第八，認(rèn)識(shí)哮喘加重惡化 的征象以及知道此時(shí)應(yīng)采取的相應(yīng)行動(dòng)；第九，根據(jù)每位患者病情程度的不同，醫(yī)患雙方聯(lián)合制定出初步治療方案；第十了解峰流速的使用，記錄方法，學(xué)會(huì)根據(jù) PEF判斷病情輕重。 （二）心理預(yù)防 對(duì)未來充滿信心；保持樂觀情緒；避免過度緊張勞累；多與人溝通，交流。通過和患者建立良好的合作關(guān)系，正確及時(shí)評(píng)估、治療和監(jiān)測哮喘，提高患者長期治療的依從性，積極進(jìn)行哮喘教育，提高對(duì)哮喘患者的管理，最終達(dá)到完全控制的目標(biāo)。 一、哮喘概述 哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病。雖然目前尚無根治辦法，以抑制氣道炎癥為主 的適當(dāng)治療通?？梢允共∏榈玫搅己每刂浦委熌繕?biāo)。 2．預(yù)防哮喘的急性發(fā)作。 4．保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。 6．防止哮喘導(dǎo)致的死亡。②保護(hù)和維持盡可能正常的肺功能。為了達(dá)到上述目標(biāo)，關(guān)鍵是有合理的治療方案和堅(jiān)持長期治療。 （二）哮 喘控制的定義 哮喘的控制標(biāo)準(zhǔn)在全球哮喘防治創(chuàng)議以及我國的哮喘防治指南都有明確的定義，一共六條標(biāo)準(zhǔn)。 第二，無日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）受限。 第四，無需（或≤ 2次 /周）使用緩解藥。 第六，無哮喘加重。 （三）哮喘治療藥物 控制氣道炎癥藥物基本藥物是糖皮質(zhì)激素，其他還有白三烯調(diào)節(jié)劑，茶堿類制劑；緩解癥狀藥物有β 2 受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物。 2．糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 應(yīng)用吸入型 ICS不良反應(yīng)主要是聲音嘶啞、咽部發(fā)癢、真菌性咽炎。吸入激素的局部副作用可以通過加用貯霧器，用藥后清水漱口減少咽部沉積等措施減少副作用的發(fā)生。三種藥的等效劑量關(guān)系為強(qiáng)的松 5 mg=強(qiáng)的松龍 5 mg=甲基強(qiáng)的松龍 4 mg，其中強(qiáng)的松龍和甲基強(qiáng)的松龍不用經(jīng)肝臟代謝可直接入 血發(fā)揮作用。地塞米松為長效糖皮質(zhì)激素，長期應(yīng)用會(huì)抑制腎上腺素軸。 （二）白 三烯調(diào)節(jié)劑 白三烯調(diào)節(jié)劑主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和 5－脂氧化酶抑制劑。 白三烯受體拮抗劑已用于臨床，常見藥為孟魯司特 10 mg， Qd，扎魯司特 20 mg， Bid。聯(lián)合 ICS使用時(shí)，可減少 ICS用量。另外可用于合并過敏性鼻炎的哮喘及運(yùn)動(dòng)性哮喘。 需要注意的是不能長期單獨(dú)、過量使用此類藥物。 復(fù)合型制劑（ ICS+LABA）獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）加倍劑量 ICS的療效，減少大劑量 ICS的不良反應(yīng)，增加用藥依從性。 4．β 2受體激動(dòng)劑不良反應(yīng) 應(yīng)用β 2受體激動(dòng)劑主要的不良反應(yīng)為骨骼肌震顫、頭痛、惡心；心悸、心律紊亂；低血鉀；β 2受體數(shù)量下調(diào)。新近研究表明低濃度 5～ 10 ug/ml應(yīng)用茶堿可有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。緩釋茶堿可以延長茶堿的作用時(shí)間，又能減少藥物濃度過高引起的副作用。 如果哮喘癥狀較重，則 需靜脈用藥，靜脈制劑有多索茶堿，二羥丙茶堿和氨茶堿。 需要注意的是：由于氨茶堿治療窗窄，個(gè)體差異大，因此治療時(shí)要監(jiān)測需要濃度，有效、安全的血藥濃度范圍為 5～ 10 ug/ml。與β 2受體激動(dòng)劑合用時(shí)易出現(xiàn)心律加快、心律失常。 減慢茶堿排泄速度導(dǎo)致茶堿毒性作用的因 素有肝臟疾患，充血性心力衰竭，甲氰咪胍、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物等。減慢茶堿排泄速度導(dǎo)致茶堿毒性作用的因素有肝臟疾患，充血性心力衰竭，甲氰咪胍、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物等。 代表藥為溴化異丙托品（愛喘樂 40～ 80 ug Tid）同時(shí)阻斷 M M M3膽堿受體；溴化泰烏托品（思利華 18 ug Qd）可以阻斷 M M3 膽堿受體。與β 2受體激動(dòng)劑合用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。 吸入方法： MDI霧化吸入 哮喘吸入療法現(xiàn)在存在的主要問題是吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān)，吸氣與撳藥同步性差。 除了文中介紹的藥物之外，還有那些藥物也可以用于哮喘的治療（抗組胺藥，抗生素，中藥，免疫抑制藥，肝素霧化吸入等），臨床上是如何應(yīng)用這些藥物的。哮喘是一個(gè)慢性炎癥性疾病，應(yīng)該盡早應(yīng)用抗炎治療，吸入性激素是控制哮喘的首選藥物。