【正文】 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑是否每天兩次規(guī)律使用？還有吸入方法是否正確？如果吸入方法不正確的話。 （ 2）患者的用藥依從性問題 依從性不僅包括是否按時(shí)用藥，而且還包括用法是否正確。分析可能原因?yàn)椋? （ 1）存在哮喘發(fā)作的誘因 一些誘發(fā)因素的存在可以導(dǎo)致哮喘治療失敗。必要時(shí)吸入短效 β2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀。一個(gè)月后患者氣喘發(fā)作情況仍然沒有減少。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅲ 級(jí)（中度持續(xù)） ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 治療一個(gè)月后復(fù)診，訴氣喘發(fā)作沒有減少。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 75%。兩個(gè)月來，患者癥狀有所加重，幾乎每天都有氣喘。此后氣喘癥狀時(shí)有發(fā)生，一般春季出現(xiàn)，夜間為甚。 ? B20病史摘要： 患者女性， 67歲。 立即測(cè)茶堿血藥濃度，為 37μg/ml。而且此次住院靜脈滴注氨茶堿劑量為每天 1g，劑量較大。如找不到其它原因，可調(diào)整治療方案觀察。糖皮質(zhì)激素可產(chǎn)生欣快感、不安、譫妄等，左氧氟沙星可致頭痛、睡眠不良以及其它精神癥狀等。并復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱娊赓|(zhì)檢查排除該可能。 ? 分析： 患者用藥五天后出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、譫妄的可能原因有以下幾點(diǎn)： 如低氧血癥、二氧化碳潴留或者酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致精神癥狀出現(xiàn)。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（重度） ? 處方： 40mg+5%GS 100ml ivgtt q8h +5%GS 500ml ivgtt Bid ivgtt qd +沙丁胺醇 5mg + NS 2mL 射流霧化吸入 qid 30mg+NS 2mL 霧化吸入 tid 用藥第五天，患者體溫正常，咳嗽咳痰氣喘癥狀有明顯改善。 SaO2（吸空氣）： 90%。查體：體溫 ℃ ，呼吸急促， 32次 /分，脈搏 130次 /分，雙肺可聞及大量哮鳴音及濕羅音?；颊?10歲時(shí)受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，此后每年都有發(fā)作，診斷為支氣管哮喘，經(jīng)?？诜辈鑹A。 ? B19病史摘要： 患者男性， 65歲，退休。因此該患者降級(jí)過快，導(dǎo)致哮喘再次發(fā)作。 ? 分析： 該患者吸入沙美特羅 /氟替卡松 250μg，Bid一個(gè)月后，癥狀緩解，哮喘控制得分為25分，達(dá)到完全控制已有兩周。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 94%。無煙酒等不良嗜好。患者無其它基礎(chǔ)疾病。支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) (+)。反復(fù)氣喘 10年，春季常見。 ? 結(jié)果： 將茶堿控釋片換為鹽酸丙卡特羅片，通過鼻飼給藥，夜間哮喘又控制良好。因其長效作用并非由于制劑的特殊性，而是本身的藥理作用決定，磨碎給藥不影響藥效。 ? 建議： 停用茶堿控釋片。但是，藥片經(jīng)磨碎后，控釋片的特殊結(jié)構(gòu)被破壞，藥物迅速釋放出來，這樣就達(dá)不到控釋的目的。 ? 分析： 患者置鼻飼管后夜間哮喘再次發(fā)作，可能為茶堿控釋片的給藥途徑不當(dāng)引起。將茶堿控釋片磨碎后通過鼻飼給藥。用藥后，患者夜間癥狀消失，睡眠較好。當(dāng)時(shí)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，診斷為支氣管哮喘。 ? B17病史摘要： 患者男性， 77歲。醫(yī)師開具處方的時(shí)候沒有注明藥物規(guī)格，而藥師對(duì)于有不同規(guī)格的藥物，沒有明確規(guī)格就將藥物發(fā)給患者?？梢娢爰に貏┝坎粔颍瑢?dǎo)致氣道炎癥不能滿意控制。 囑患者將倍氯米松氣霧劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑取出，見倍氯米松氣霧劑的規(guī)格為 50μg/撳，說明每天吸入倍氯米松為 100μg。 ? 分析： 患者哮喘控制不佳的原因可能為： 通過詢問患者，基本排除這一可能。無煙酒等不良嗜好?；颊邿o其他基礎(chǔ)疾病。 2周前受涼后又出現(xiàn)氣喘癥狀。反復(fù)氣喘 1年，再發(fā) 2周。 （ 3L/min） 20mg iv st +50%GS 40ml iv st ? 結(jié)果： 經(jīng)治療后，患者氣喘緩解，肺部哮鳴音和濕羅音減少， SaO2恢復(fù)正常。結(jié)合該患者病史和臨床表現(xiàn)等，考慮有體內(nèi)水潴留導(dǎo)致心源性哮喘。 ? 分析： 患者哮喘重度急性發(fā)作，治療方案符合GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，但是治療無效。無煙酒等不良嗜好。動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ諝猓?PH ，PaCO2 43mmHg， PaO2 57mmHg。聽診：呼吸急促，30次 /分，雙肺散在哮鳴音。有哮喘病史。 ? 處方： 鹽酸氨溴索片 30mg 20 sig 30mg tid . 茶堿緩釋片 24 sig Bid . ? 結(jié)果 ：用藥后痰易咳出，氣喘癥狀也減輕。導(dǎo)致痰液干結(jié)不能排出，使哮喘控制不佳。 ? 分析： 復(fù)方甲氧那敏為復(fù)方止咳平喘藥，由外周鎮(zhèn)咳藥（那可丁）、抗組胺藥（馬來酸氯苯那敏）、 β受體激動(dòng)劑（鹽酸甲氧那敏）及氨茶堿組成。無煙酒等不良嗜好。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 72%。 1周前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘，每天都有發(fā)作，有 2次夜間發(fā)作，伴咳嗽、咳白粘痰。當(dāng)時(shí)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。 ? B14病史摘要： 患者女性， 57歲。 ? 結(jié)果： 氣喘癥狀得到控制。經(jīng)詢問知患者居室陳設(shè)很多，如地上羊毛地毯、半張床上堆放羊毛毯、羊毛大衣、羊毛褲，以及女兒的很多長毛絨玩具等，這些都是塵螨滋生的場(chǎng)所。因此可排除用藥依從性問題。該患者的控制藥物已達(dá)到中度持續(xù)哮喘的水平，但哮喘控制不滿意。用藥后氣喘癥狀仍然不能控制，每周發(fā)作 1～ 2次，夜間發(fā)作每月 2～ 3次。醫(yī)師觀察患者吸藥方法正確，且按醫(yī)囑每天規(guī)律用藥。無煙酒等不良嗜好。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 90%。半年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復(fù)發(fā)生，每周 2～ 3次，夜間發(fā)作每月 2～ 3次。 ? 結(jié)果： 1個(gè)月后，患者門診復(fù)診，訴使用儲(chǔ)霧器后，咽喉不適、聲音嘶啞癥狀已消失，且哮喘控制良好。儲(chǔ)霧器是一個(gè)帶單向活瓣的圓筒形的罐（有面罩式和口含式兩種）。使用 MDI吸入，藥物在咽喉部沉積較多，如果不能同步地完成吸氣和噴藥動(dòng)作，咽喉部的沉積更多。建議患者使用儲(chǔ)霧器，配合倍氯米松氣霧劑一起使用。醫(yī)師讓患者演示一遍吸入劑使用方法，吸藥方法正確，而且每次吸藥后漱口。無煙酒等不良嗜好?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病。聽診：雙肺散在哮鳴音。 ? B12病史摘要： 患者女性， 66歲。且緩釋型茶堿口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持 12～ 24h，適用于夜間哮喘治療，緩解晨起氣喘。 2. 患者出現(xiàn)心動(dòng)過速、手抖考慮 β2腎上腺素受體激動(dòng)劑的不良反應(yīng)，故暫時(shí)停用特布他林，沙丁胺醇，改為吸入給藥以減輕不良反應(yīng)。沙丁胺醇和特布他林都是緩解癥狀用藥，處方中未使用控制哮喘發(fā)作的藥物，因此用藥之后雖然癥狀會(huì)有所緩解，但是氣道炎癥仍然存在，哮喘仍然反復(fù)發(fā)作。而口服給藥起效較慢，不良反應(yīng)比吸入給藥明顯。吸入給藥直接作用于呼吸道，起效快，局部擴(kuò)張支氣管作用強(qiáng)，所需劑量較小。 2．重復(fù)用藥問題 沙丁胺醇和特布他林都為 β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，都有手抖、心跳加速等的不良反應(yīng)，處方中應(yīng)用兩種 β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，使不良反應(yīng)加重。沙丁胺醇緩釋片的規(guī)格有 4mg和 8mg兩種，以往患者長期用每粒 4mg的規(guī)格，因此并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。以前服用的時(shí)候沒有發(fā)生過心動(dòng)過速、手抖之類的現(xiàn)象。而且心跳過速，手抖。 2周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺功能 FEV1為預(yù)計(jì)值 90%。母親患有哮喘。 ? B11病史摘要： 患者女性， 33歲，一年來反復(fù)氣喘，夜間為重。重復(fù)用藥會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，長期使用LABA也會(huì)出現(xiàn) β2受體低調(diào)節(jié)現(xiàn)象，其安全性也存在一定問題。但處方中沒有增加吸入激素的劑量或者加用白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿。 該患者處方存在兩個(gè)方面的問題： 1．患者幾乎每天都要吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，提示氣道炎癥沒有得到有效控制。重度持續(xù)哮喘的每天控制藥物為吸入激素（ 1000μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素），聯(lián)合吸入長效 β2受體激動(dòng)劑，必要時(shí)可增加緩釋茶堿或白三烯調(diào)節(jié)劑。 ? 分析： 患者為中度持續(xù)哮喘，經(jīng)規(guī)范治療后，控制不佳。至門診復(fù)診，診斷支氣管哮喘中度持續(xù)，醫(yī)師給予更換治療方案。給予沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg），每天 2次吸入，但氣喘癥狀仍不能控制。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 65%。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。 ? B10病史摘要： 患者男性， 21歲。 ? 建議： 二丙酸倍氯米松（ 250μg） 1瓶 Sig 1撳 bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 Sig 2撳 prn 鹽酸氨溴索 30mg 40 Sig 30mg tid . ? 推薦治療方案合理性分析： 該處方在應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素抗炎癥和應(yīng)用吸入短效 β2受體激動(dòng)劑平喘的同時(shí)，應(yīng)用祛痰劑氨溴索，氨溴索能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，使痰中的黏多糖蛋白纖維斷裂，促進(jìn)痰液溶解，顯著降低痰黏度，并增強(qiáng)支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排出。若患者咳嗽劇烈，也可祛痰藥聯(lián)合使用止咳藥。而且酮替芬也有一定的中樞抑制和抗膽堿能作用，進(jìn)一步加重了口干、咽痛等不良反應(yīng)?；颊甙刺幏椒?，相當(dāng)于一天服了 12mg溴苯那敏和 12mg氯苯那敏，屬重復(fù)用藥，使不良反應(yīng)加重，因此導(dǎo)致痰不易咳出，口干、咽痛。 ? 分析： 上述處方存在以下問題： 奧亭止咳露和阿斯美都為復(fù)方制劑，其組成如下： 奧亭止咳露：磷酸可待因 ()、愈創(chuàng)木酚甘油醚 (20mg/mL)、馬來酸溴苯那敏()、鹽酸麻黃堿 () 阿斯美 (復(fù)方甲氧那敏膠囊 )：那可丁 (7mg/粒 )、氨茶堿 (25mg/粒 )、馬來酸氯苯那敏 (2mg/粒 )、鹽酸甲氧那敏 () 兩者都含有抗組胺藥溴苯那敏和氯苯那敏，抗組胺藥有中樞抑制作用和抗膽堿作用?；颊咂剿?zé)o煙酒嗜好，無其它基礎(chǔ)疾病，對(duì)青霉素及磺胺類藥物過敏。查體：雙肺聞及散在呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。過敏原皮試：對(duì)塵螨、花粉等多種過敏原過敏。 2年前因接觸花粉后出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀，此后時(shí)有發(fā)生，一般春季出現(xiàn)。 ? B9病史摘要： 患者女性， 23歲，公司職員。并教育患者：青光眼患者應(yīng)避免使用抗膽堿能藥物，每次就診將青光眼病史告訴醫(yī)師。因此青光眼患者應(yīng)避免使用抗膽堿能藥物。對(duì)于無其它基礎(chǔ)疾病的患者，使用后一般不會(huì)引起其它系統(tǒng)的不良反應(yīng)。剩下大部分被吞下，最終可能被吸收，引起全身作用。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物，可阻斷虹膜括約肌的 M膽堿受體，使瞳孔擴(kuò)大，虹膜退向外緣，因而前房角間隙變窄，阻礙房水回流入鞏膜靜脈竇，造成眼內(nèi)壓升高。診斷為青光眼發(fā)作。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（中度） ? 處方： 甲潑尼龍 40mg + NS 100ml sig ivgtt Bid 沙丁胺醇 5mg+異丙托溴銨 +NS 2mL sig 射流霧化吸入 tid 用藥一天后，患者出現(xiàn)眼脹、眼痛、視物模糊現(xiàn)象。無煙酒等不良嗜好。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 70%。自行使用沙丁胺醇?xì)忪F劑后不能緩解，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診室。一直使用布地奈德吸入劑 300μg，每天2次吸入，及沙丁胺醇?xì)忪F劑必要時(shí)吸入。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。 ? B8病史摘要 1： 患者男性， 67歲。而患者同時(shí)有前列腺肥大史，全身吸收的部分藥物，可松弛膀胱逼尿肌，收縮膀胱括約肌，導(dǎo)致排尿困難，引起尿潴留。對(duì)于無其它基礎(chǔ)疾病的患者，使用后一般不會(huì)引起其它系統(tǒng)的不良反應(yīng)。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物，患者用藥后出現(xiàn)排尿困難，考慮為異丙托溴胺的不良反應(yīng)。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度） ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑 1瓶 sig 2撳 prn 3天后，患者又到門診，訴用藥后氣喘癥狀有所緩解，但出現(xiàn)排尿困難。有吸煙史 30年，半包 /天，已戒煙 10年。肺功能： FEV1為預(yù)計(jì)值的 92%。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。診斷為