【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 月 日 備注： 1． 慢性腹瀉指近 2 年來腹瀉累計(jì)持續(xù)超過 3 個(gè)月，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間在 1 周以上。 2． 慢性便秘指近 2 年來便秘每年在 2 個(gè)月以上。 3． 不良生活事件史須發(fā)生在近 20 年內(nèi)，并在事件發(fā)生后對(duì)調(diào)查對(duì)象造成較大精神創(chuàng)傷或痛苦。 34 附件 33 “ 大腸癌早診早治示范基地 ” 基線調(diào)查 —— 癌癥防治知識(shí)調(diào)查表 編號(hào)： 輸機(jī)編號(hào)： 調(diào)查對(duì)象姓名 :______________ 身份證 號(hào)： 調(diào)查時(shí)間 |_2_||_0_||_0_||_ _|年 |_ _||_ _|月 |_ _||_ _|日 第一部分 (癌癥綜合知識(shí) ) ?(可多選 ) , 肝癌 , 胃癌 , 食管癌 |___| 、直腸癌 |___| 、宮頸癌 |___| 、鼻咽癌 |___| . 相當(dāng)一部分癌癥有警示癥狀，只要保持警惕，及時(shí)就診，就可以早期發(fā)現(xiàn)， 您 認(rèn)為下列哪些癥狀應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院檢查？（可多選） 1．腫塊， 疼痛 |___| 2．不明原因的出血 |___| 3．不明原因的上腹不適 |___| 4．大便習(xí)慣改變或功能障礙 |___| 5． 其他 （請(qǐng)注明） .70 年代以來我國(guó)患癌癥的人數(shù) |___| ?(可多選 ) , 飲酒 |___| |___| |___| |___| . 您 知道“有效的預(yù)防措施至少可以減少 1/3 的癌癥”嗎？ |___| 1．不知道 2．聽了宣傳后才知道 3．本來就知道 . 下列哪些預(yù)防措施可以減少癌癥的發(fā)生 ?(可多選 ) , 少飲酒 |___| |___| |___| |___| 您 知道“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療可根治 1/3 的癌癥”嗎？ |___| 1．不知道 2．聽了宣傳后才知道 3．本來就知道 35 第二部分（大腸癌防治知識(shí)） ？ |___| 1．不能 3．能 ? (多選 ) |___| |___| (照光 ) |___| |___| ? |___| 、粗細(xì)糧搭配等能預(yù)防大腸癌嗎 ? |___| . 您知道 早期大腸癌治療后應(yīng)能活多少年 ? |___| 、蔬菜、含粗纖維食物能預(yù)防大腸癌嗎？ |___| ，能預(yù)防大腸癌嗎 ? |___| ? (可多選 ) |___| |___| |___| 方法 |___| ? |___| 、便秘交替您會(huì)到醫(yī)院 去就診嗎？ |___| 不會(huì) 為不參加普查的主要是因?yàn)? (可多選 ) |___| |___| |___| 4. 查出大腸癌治療不好 |___| 5. 沒有癥狀，所以不愿檢查 |___| |___| ，沒時(shí)間 |___| （息肉）或大腸癌的人應(yīng)積極參加普查嗎 ? |___| 調(diào)查者 :_________________ _____年 ____月 ___日 36 癌癥防治知識(shí)調(diào)查表說明 1. 編號(hào)和輸機(jī)編號(hào)由匯總的工作人員填寫，調(diào)查員不必填寫 2. 姓名：要求統(tǒng) 一使用身份證上姓名。身份證號(hào)填寫 18 位或者 15 位。 3. 日期：按照年 月 日的格式登記，如： |_2_||_0_||_0_||_3_||_1_||_2_||_0_||_9_| 表示2020 年 12 月 9 日，一般年輸入范圍在 2020 年 — 2020 年，月輸入范圍在 01— 12，日輸入范圍在 01— 31。如果調(diào)查表中另有輸入范圍以表中為準(zhǔn)。 4. 調(diào)查員姓名：均用漢字 ,如實(shí)填寫。 5. 凡是開放性問題，或選擇“ 其他 ”選項(xiàng)者均請(qǐng)用文字加以注明。 6. 表中各問題涉及到的選項(xiàng)均已列出，填表者不得自己隨意增加，如果發(fā)現(xiàn)某問題答案超出所列選項(xiàng)范圍，請(qǐng) 及時(shí)與現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系。 7. 統(tǒng)一規(guī)定的選項(xiàng) 0＝否， 1＝是，除外調(diào)查表中特殊標(biāo)出的選項(xiàng)，如有多個(gè)選項(xiàng)，如果是單項(xiàng)選擇題，則選哪一項(xiàng)就將那項(xiàng)的序號(hào)填入空格中。 8. 凡是涉及年齡均填寫周歲。 9. 凡是涉及出生日期的均以身份證或戶口本為準(zhǔn)。 10. 多項(xiàng)選擇題 ： 在所選擇的選項(xiàng)后填 1，其他均填 0。例如： 知道我國(guó)常見的癌癥有哪些 (可多選 )? 選擇答案 3 和 4。則填表如下： . 您 知道我國(guó)常見的癌癥有哪些 (可多選 )? ，肝癌，胃癌，食管癌 | 1_| 、直腸癌 |_0_| ，子 宮頸癌 |_1_| ，鼻咽癌 |_1_| 37 附件 34 中國(guó)和世界標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成表 年齡組（歲） 世界標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成 * 中國(guó) 1982 年人口構(gòu)成 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 合計(jì)