【正文】 36 附件 391 ___________示范基地大腸癌診斷情況基線調(diào)查表 年 度 季度 診 斷 情 況 組織病理 1 影像學(xué) 2 臨床診斷 3 TNM 分期 原位癌 粘膜內(nèi)癌 粘膜下癌 浸潤肌層 I II III IV 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 年度合計(jì) 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 年度合計(jì) 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 年度合計(jì) 總計(jì) 平均 注： 1 病理診斷外科手術(shù)切除和腸鏡活檢組織； 2 影 像 學(xué)結(jié)合臨床診斷； 3 臨床診斷包括根據(jù)癥狀和體征作出的診斷。 6. 家族史： 家中有無腫瘤患者 : 0否； 1是 7. 體格檢查：身高： 統(tǒng)一使用厘米（公分）為測量單位?，F(xiàn)在吸 煙 ，包括戒煙小于 6 個月；以前吸煙，包括戒煙至少 6 個月。身份證號填寫 18 位或者 15 位 。 ② 確立 TN 分期時，如鄰近原發(fā)腫瘤周圍脂肪內(nèi)發(fā)現(xiàn)最大直徑 3 mm 的結(jié)節(jié) ,沒有殘留淋巴組織 ，這也看作為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 TNM 分期系統(tǒng)合理準(zhǔn)確的描述和記錄癌灶的解剖范圍。出血情況：分出血和不出血兩類。 **cm（以退鏡長度為準(zhǔn)），并以腸前壁正中為時鐘 12 點(diǎn)位置，腸后壁正中為 6 點(diǎn)鐘，順時針描寫在腸腔的位置。 6) 凡有高血壓，心、肺、 腦及精神疾病史者，務(wù)必告知通知您做腸鏡的醫(yī)生和為您做腸鏡檢查的醫(yī)生。 3) 解出水樣便后，可在 年 月 日 午 ____時來內(nèi)鏡中心等候檢查，如無水樣便請于上午 10 時來內(nèi)鏡中心。 上述情況醫(yī)生已講明。腸鏡檢查一般是安全的，但仍有一定的并發(fā)癥，有可能出現(xiàn)：①誘發(fā)腸穿孔、大出血；②腸絞痛③腸系膜撕裂和漿膜撕裂；④腸鏡未能到達(dá)回盲部；⑤偶有心律失常、心跳驟停等其他并發(fā)癥或意外死亡等。則填表如下： . 您 知道我國常見的癌癥有哪些 (可多選 )? ，肝癌，胃癌，食管癌 | 1_| 、直腸癌 |_0_| ，子 宮頸癌 |_1_| ，鼻咽癌 |_1_| 37 附件 34 中國和世界標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成表 年齡組（歲） 世界標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成 * 中國 1982 年人口構(gòu)成 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 合計(jì) *系世界衛(wèi)生組織 1985 年公布的世界人口年齡構(gòu)成 34 附件 35 關(guān)于建議參加腸鏡檢查的告知書 __________同志 ， 您好。 8. 凡是涉及年齡均填寫周歲。 4. 調(diào)查員姓名：均用漢字 ,如實(shí)填寫。 34 附件 33 “ 大腸癌早診早治示范基地 ” 基線調(diào)查 —— 癌癥防治知識調(diào)查表 編號： 輸機(jī)編號： 調(diào)查對象姓名 :______________ 身份證 號： 調(diào)查時間 |_2_||_0_||_0_||_ _|年 |_ _||_ _|月 |_ _||_ _|日 第一部分 (癌癥綜合知識 ) ?(可多選 ) , 肝癌 , 胃癌 , 食管癌 |___| 、直腸癌 |___| 、宮頸癌 |___| 、鼻咽癌 |___| . 相當(dāng)一部分癌癥有警示癥狀，只要保持警惕，及時就診，就可以早期發(fā)現(xiàn)， 您 認(rèn)為下列哪些癥狀應(yīng)該及時去醫(yī)院檢查？（可多選） 1．腫塊， 疼痛 |___| 2．不明原因的出血 |___| 3．不明原因的上腹不適 |___| 4．大便習(xí)慣改變或功能障礙 |___| 5． 其他 （請注明） .70 年代以來我國患癌癥的人數(shù) |___| ?(可多選 ) , 飲酒 |___| |___| |___| |___| . 您 知道“有效的預(yù)防措施至少可以減少 1/3 的癌癥”嗎？ |___| 1．不知道 2．聽了宣傳后才知道 3．本來就知道 . 下列哪些預(yù)防措施可以減少癌癥的發(fā)生 ?(可多選 ) , 少飲酒 |___| |___| |___| |___| 您 知道“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療可根治 1/3 的癌癥”嗎？ |___| 1．不知道 2．聽了宣傳后才知道 3．本來就知道 35 第二部分（大腸癌防治知識） ？ |___| 1．不能 3．能 ? (多選 ) |___| |___| (照光 ) |___| |___| ? |___| 、粗細(xì)糧搭配等能預(yù)防大腸癌嗎 ? |___| . 您知道 早期大腸癌治療后應(yīng)能活多少年 ? |___| 、蔬菜、含粗纖維食物能預(yù)防大腸癌嗎？ |___| ，能預(yù)防大腸癌嗎 ? |___| ? (可多選 ) |___|