【文章內(nèi)容簡介】 用碘仿紗布）壓迫，止血及預(yù)防感染的效果較好。 48 小時內(nèi)取出紗布或更換紗布。 ④ 必要時術(shù)后留置 導(dǎo) 尿管 35 天，臥床 57 天。 19 ⑤ 術(shù)后用抗菌素 35 天 。 ⑥ 禁止性生活 3 個月。其他預(yù)防措施同 LEEP 術(shù)。 20 第四節(jié) 知情同意書 姓名： 編號 ： 子宮頸 癌 篩查及 早診早治知情同意書 在您決定是否參加該篩查項(xiàng)目之前，請仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。您可以和您的親屬、朋友一起討論，或請醫(yī)生給予解釋，然后做出決定。 一、項(xiàng)目開展的背景和目的 癌癥是嚴(yán)重威脅人民生命和健康的疾病，也是我國因病死亡的主要原因。目前通過臨床癥狀就診，多為中晚期病人，治療費(fèi)用昂貴而且效果不佳，造成病人痛苦和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 通過醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐，已經(jīng)證實(shí)癌癥是 一種 慢性疾病，發(fā)生發(fā)展有一 個 過程，可以通過科學(xué)有效的技術(shù)方案對人群進(jìn)行篩查，及時發(fā)現(xiàn) 癌前病變及 早期癌癥。通過有效治療，就可 以阻斷癌癥的發(fā)展和治愈癌癥。早診早治不僅病人痛苦小，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)少，而且病人可以很快恢復(fù)健康，與健康人一樣工作生活。 早診早治是目前控制癌癥的有效措施。 子宮頸 癌早診早治項(xiàng)目是由國家財政撥付?？?，由政府組織，并指定具體醫(yī)療單位負(fù)責(zé)實(shí)施的社會公益項(xiàng)目。本次篩查是免費(fèi)的，專項(xiàng)資金將支付您參加本次篩查的相關(guān)費(fèi)用，但不包括治療費(fèi)用。治療費(fèi)用由您所參加的“新農(nóng)合” /其他醫(yī)療保險和個人分擔(dān)。 本項(xiàng)目將在 XXXXXX 醫(yī)院（婦幼保健所 /院 /站）進(jìn)行。 二、篩查過程 首先，我們需 要了解您的一般情況、對癌癥防治 知識的認(rèn)知、醫(yī)療史21 （例如醫(yī)療情況、 藥物治療史）和危險因素暴露史。然后，進(jìn)行一般體格檢查和婦科檢查，醫(yī)生會在您的子宮頸上涂抹醋酸和碘液進(jìn)行肉眼觀察，以便發(fā)現(xiàn)您 的子宮頸 是正?；蚴强梢捎袉栴}（即檢查陽性）。如果是陽性，會對您進(jìn)行陰道鏡檢查，如有必要會取極少的 子 宮頸組織，送病理科檢查以做進(jìn)一步的確診。由于所取活檢組織非常小，操作時您幾乎沒有什么疼痛感。 三、參加篩查可能的受益 本次篩查可能會幫助發(fā)現(xiàn)您是否患有子宮頸癌或癌前病變。對于 本次篩查出的可干預(yù)的癌前病變及癌癥病人，將會得到及時和優(yōu)先治療。我們將負(fù)責(zé)為您提供治 療的便利和相關(guān)信息。 四、哪些人不宜參加篩查 已經(jīng)確診的子宮頸癌患者，或正在妊娠的婦女，或已經(jīng)行全子宮切除的婦女，或正患有嚴(yán)重的內(nèi) 、 外科疾病，無法耐受檢查者。 五、參加篩查可能帶來的不適與不便 在整個檢查過程中，少數(shù)人可能會有局部 輕 微的不舒服，如腰腹部輕微的下墜感，極少數(shù)人還可能有點(diǎn)兒出血，發(fā)燒或者感染。如果出現(xiàn)這種情況，我們會免費(fèi)為您處理。 六、保密原則 您的所有個人資料將是保密的，由承擔(dān)該項(xiàng)目的 XXX （單位）妥善保存。任何有關(guān)本項(xiàng)目的公開報告將不會披露您的個人信息。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努 力保護(hù)您的隱私。 我們將保存本項(xiàng)目所采取的標(biāo)本資料，并可能在以后的研究中使用， 標(biāo)本上貼有帶編碼的標(biāo)簽，不會出現(xiàn)您的姓名，您的所有信息將會保密。 22 七、自愿原則 是否參加此篩查項(xiàng)目完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)目，或隨時退出本項(xiàng)目，您即使不參加或退出本項(xiàng)目也不會影響您的醫(yī)療或其他方面的利益。如果您選擇參加本項(xiàng)目，我們希望您能堅(jiān)持完成全部篩查過程。 八、如何獲得更多的信息 如果您對本篩查項(xiàng)目有任何疑問，可以與 XXX 醫(yī)院 XXX 醫(yī)生聯(lián)系。 地址： 電話： 九、自我申明 我已閱讀或聽懂本知情同意書的講解，理解了全部情況。一些問題已與相關(guān)人員討論，并得到滿意解決，我同意參加此次篩查。 參加者簽字 ： ； 日期 ： ______年 ______月 ______日 十、證明人聲明 我已向受檢對象宣讀和解釋了本知情同意書，受檢本人已經(jīng)理解并同意參加本項(xiàng)目。 證明人簽字： ； 日期： ______年 ______月 ______日 23 第 五節(jié) 基線 調(diào)查 用 表 表 12 早診早 治項(xiàng)目承擔(dān)地區(qū)基本情況調(diào)查表 單位名稱： 省 市（縣） 人 口 情 況 年齡組 男 女 合計 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 合計 24 表 1－ 3____________________醫(yī)院子宮頸癌診治情況基線調(diào)查表 年 度 診 斷 情 況 治 療 情 況 組織病理 1 細(xì)胞學(xué) 臨床診斷 2 常規(guī)治療 輔助治療 浸潤癌 原位癌 /CIN 3 CIN 2 手術(shù) 放療 錐切 LEEP 化療 中醫(yī)藥 其他 年合計 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 年合計 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 年合計 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 總計 平均 注： 1病理診斷包括外科手術(shù)切除大標(biāo)本和陰道鏡活檢組織。 2 臨床診斷包括根據(jù)癥狀和體征做出的診斷以 及死后推斷。 25 第六節(jié) 篩查及早診早治用表 表 14 調(diào)查對象 ID： |__|__|__|__|__|__|__|__| 子宮頸癌早診早治項(xiàng)目 姓 名： ________________ 家庭住址： 省 /直轄市 市 /區(qū) /縣 鄉(xiāng) /鎮(zhèn) /社區(qū) ____ 村 普查日期： ________年 月 日 26 表 1－ 5 癌癥防治知識調(diào)查表 第一部分（癌癥綜合知識 ） (可多選 )? ，肝癌，胃癌，食管癌 |___| 、直腸癌 |___| ，子宮頸癌 |___| ，鼻咽癌 |___| |___| 年代以來，我國患癌癥的人數(shù) |___| ？ (可多選 ) ，飲酒 |___| |___| |___| |___| |___| ？（可多選） ，少飲酒 |___| |___| |___| |___| |___| 1，只要保持警惕，及時就診，就可以早期發(fā)現(xiàn)，你認(rèn)為下列哪些癥狀應(yīng)該及時去醫(yī)院檢查？ (可 多選 ) 、疼痛 |___| |___| |___| |___| (請注明 ):______________ |___| |___| “有效的預(yù)防措施至少可以減少 1/3的癌癥”嗎？ |___| “早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療可根治約 1/3的癌癥”嗎？ |___| 道 ．你能接受的健康體檢的頻率是 |___| 1. 每年一次 2. 兩 年一次 3. 三 年一次 4． 五 年或更長一次 如果你自己花錢進(jìn)行健康體檢，你能承受的最高費(fèi)用是多少？ _____________元調(diào)查對象編號： ______________ 調(diào)查對象姓名： __________________ 調(diào) 查 日 期： ________年 _____月 ______日 27 第二部分 (子宮頸癌防治知識 ) ? |___| ? |___| 年 ？ |___| 4．不知道 ？ (可多選 ) |___| |___| |___| 檢測 |___| :_________________ |___| |___| (可多選 ) |___| |___| |___| 狀 ,所以不愿檢查 |___| ,不如不 查 |___| |___| |___| :________________ |___| ？ （多選） |___| |___| |___| |___| |___| : _________________ |___| |___| 蔬菜、水果、肉、蛋、奶等食物能預(yù)防子宮頸癌嗎？ |___| ？ |___| ,注明： _____________ ?|___| . 你知道你本人或你的性伴侶性生活混亂會使你容易得子宮頸癌嗎？ |___| 普查嗎？ |___| . 你知道人乳頭瘤病毒（ HPV）感染是子宮頸癌的必要病因嗎？ |___| 調(diào)查者姓名 ： __________28 表 1－ 6 調(diào)查對象 編號： ______________ “子宮頸癌早診早治項(xiàng)目 ” 調(diào)查對象基本情況調(diào)查表 姓名 :___________________ 出生日期 :|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 身份證號碼 :|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 家庭住址 :______省 /市 ____縣 /區(qū) _____鄉(xiāng) /鎮(zhèn) /社區(qū) ________村 郵編 :|__|__|__|__|__|__| 聯(lián)系固定電話 : ___________；手機(jī)： ___________ 調(diào)查日期 :|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 ： 婚姻狀況： |__| 0 =未婚 , 1=已婚 , 2 = 離異 , 3=喪偶， 4=分居， 5=其他，請注明 :________ 受 教育程度： |__| 0=未正式上過 學(xué) , 1=小學(xué) , 2=初中 , 3=高中 , 4=大專及以上 民族： |__| 1=漢， 2=回， 3=蒙古， 4=藏， 5=維吾爾， 6=苗， 7=壯， 8=滿， 9=朝鮮， 10=其他，注明 _______ 吸煙狀況： |__| 0=從未 1=現(xiàn)在 2=曾經(jīng)； ： |__| 0=從未 1=偶爾 2=經(jīng)常 您家現(xiàn)在有幾口人，平均年收入大約為多少元 ? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元 /年 您 是否做過子宮頸切除術(shù)或是否有子宮 頸癌或癌前病變史？ |__| 0=否 1=是 您以前是否接受過 子宮頸癌篩查 ? |__| 0=否 1=是 ，最近一次篩查的時間： |__|__|__|__|年 、婚孕及性行為史： 月經(jīng)初潮年齡： |__|__|歲 月經(jīng)周期： |__|__|天 末次月經(jīng)日期： |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 懷孕次數(shù)： |__|__|次 生產(chǎn)次數(shù)： |__|__|次 第一次性交年齡： |__|__|歲 初產(chǎn)年齡： |__|__|歲 主要避孕措施： |__| 1=避孕環(huán) 2=避孕藥 3=避孕套 4=輸卵管結(jié)扎術(shù) 5 = 其它 (注明 ) ____ 3．生殖道既往患病史（診斷次數(shù)）： 宮頸糜爛： |__|__|次 宮頸炎癥： |__|__|次 尿道感染： |__|__|次 淋?。?|__|__|次 梅毒： |__|__|次 陰道滴蟲： |__|__|次