【文章內(nèi)容簡介】 |__| |__|__|歲 肝炎 |__| |__|__|歲 其它 (請注明 ):( ) |__|__|歲 8．家族史： (你家中有沒有人得過腫瘤 , 0=否 , 1=是 ) |__| 親屬關(guān)系 腫瘤名稱 人數(shù) 9. 體格檢查結(jié)果 : 身高 cm 體重 Kg 脈搏 (次 /分 ) 血壓 mmHg |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|/|__|__|__| 12 “食管癌 /賁門癌 早診早治”危險(xiǎn)因素調(diào)查表編碼說明 一、表頭部分 ID編碼： ID編碼 共有 11個(gè)空格，其中第一位為市或縣編碼，第二位為鄉(xiāng)編碼，第三、四位為村編碼，第五、六位為小組編碼，第七位為備用碼，第八位到第十一位為順序號(hào)。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊。 ID 編號(hào)填寫示例如下：林州市、姚村鄉(xiāng)、馮家口村、第九小組、第 85位檢查者的 ID號(hào)為 1 1 1 3 0 9 0 0 0 8 5 張掖 XX鄉(xiāng) 村 第九小組 備用 順序號(hào) (第 85位檢查者 ) 早診早治現(xiàn)場統(tǒng)一 編 碼如下： 張掖 —— 1； 敦煌 —— 2； 鄉(xiāng)編碼 各現(xiàn)場根據(jù)實(shí)際選點(diǎn)情況依次編碼，如選擇了 3個(gè)鄉(xiāng)開展工作，這三個(gè)鄉(xiāng)一次編碼為 : A鄉(xiāng) — 1。 B鄉(xiāng)—— 2； C鄉(xiāng) —— 3。最終編碼上報(bào)衛(wèi)生部專家組備案 村編碼 各現(xiàn)場根據(jù)實(shí)際情況依次編碼 ,有多少個(gè)村依次編寫多少個(gè)代碼 . 最終編碼上報(bào)衛(wèi)生部專家組備案 各村小組編碼： 按照研究對(duì)象實(shí)際所在小組編碼。例如研究對(duì)象在 12小組，則其小組編碼為“ 12” 順序碼 按照研究對(duì)象參加檢 查的實(shí)際順序編碼。例如該研究對(duì)象是第 50 位參加檢查的研究對(duì)象，則其順序號(hào)為“ 50”。各現(xiàn)場點(diǎn)的順序號(hào)要求連續(xù)編號(hào)，不得有重號(hào)或斷號(hào)。 姓名 ： 研究對(duì)象姓名。要求統(tǒng)一使用身份證姓名。 性別 ： 1男； 2女 出生日期 ： 研究對(duì)象出生日期統(tǒng)一使用陽歷。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，月、日不足兩位的，第一位用“ 0”補(bǔ)齊。填寫示例： 2020年 8月 19日填寫如下 2 0 0 0 年 0 8 月 1 9 日 身份證號(hào)碼 ： 共 18 位，每一空格填寫一個(gè)數(shù)字。 調(diào)查員姓名 ： 調(diào)查者姓名，如實(shí)填 寫。 1 調(diào)查日期 ： 日期統(tǒng)一使用陽歷，每一空格填寫一個(gè)數(shù)字。月、日不足兩位的，第一位用“ 0”補(bǔ)齊。填寫示例見“出生日期”項(xiàng) 二、一般情況： 婚姻狀況： 0未婚； 1已婚； 2離異； 3喪偶 教育狀況： 0未正式上過學(xué)； 1小學(xué) ； 2中學(xué)； 3大專及以上 人口及收入： 首先詢問調(diào)查對(duì)象現(xiàn)在家里有幾口人，填寫在相應(yīng)空格內(nèi)。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，人口不足 10人的，第一個(gè)空格用“ 0”補(bǔ)齊；然后詢問全家年收入，填寫在相應(yīng)空格內(nèi)，每一空格填寫一個(gè) 13 數(shù)字。填寫示例如下： 0 6 人 / 1 7 0 0 0 元 三、飲水情況 飲水來源 ： 1地窖水、池塘水、淺井水； 湖水、河水； 3深井水、泉水 4自來水（經(jīng)過消毒滅菌處理） 四、吸煙情況： 首先詢問研究對(duì)象是否吸煙，如果吸煙，再進(jìn)一步其次詢問吸什么類型的煙（紙煙或 /和煙葉），然后根據(jù)實(shí)際情況完成問題 /和 ；如果不吸煙，則進(jìn)入下一個(gè)問題。 紙煙： 1）每天吸多少：填寫每天吸紙煙支數(shù)，每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊 2）共吸多少年：吸紙煙 年數(shù)，每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊 2 紙煙 1） 每月吸多少 ：每天吸煙葉數(shù)量，每格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊 2） 共吸多少年 ：吸煙葉年數(shù)，每格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊 五、飲酒情況： 首先詢問研究對(duì)象是否飲酒，如果飲酒，詢問飲什么類型的酒（啤酒、白酒、果酒、其它酒），然后根據(jù)實(shí)際情況完成問題 啤酒 1） 每天喝多少 ：每天喝啤酒的數(shù)量，每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊。啤酒的數(shù)量單位統(tǒng)一使用“毫升” 。統(tǒng)一規(guī)定為：瓶裝啤酒每瓶為 750毫升，聽裝啤酒每聽為 355毫升 ,扎啤每扎為 1000毫升。 2） 共喝多少年 ：喝啤酒年數(shù)，每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊 白酒 1） 每天喝多少 ：喝白酒的數(shù)量，每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊 2） 共喝多少年 ：喝白酒的年數(shù)，每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊 果酒 1） 每天喝多少 ：喝果酒的數(shù)量，每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊 2） 共喝多少年 ：喝果酒的年數(shù)，每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ) 齊 其它酒 1） 每天喝多少 ：喝該酒的數(shù)量，每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊 2） 共喝多少年 ：喝該酒的年數(shù)，每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊 六、飲茶情況： 首先詢問研究對(duì)象是否飲茶，其次詢問飲什么類型的茶（花茶、綠茶、紅茶），然后根據(jù)實(shí)際情況完成問題 花茶 14 1） 每月喝多少 ：每月喝花茶的數(shù)量 2） 共喝多少年 ：喝花茶的年數(shù)，每空填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊 綠茶 1)每月喝多少 ：每月喝綠茶的數(shù)量 2)共喝多少年 ：喝綠 茶的年數(shù)，每空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊 紅茶 1） 每月喝多少 ：填寫每月喝紅茶的數(shù)量 2） 共喝多少年 ：喝紅茶的年數(shù)，每空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊 七、飲食習(xí)慣： 表中 所列食物，逐個(gè)調(diào)查。首先詢問過去一年內(nèi)是否食用該食物，然后詢問食用次數(shù)，最后詢問食用時(shí)間。按照實(shí)際情況完成問題 ，在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)字。 食用次數(shù)： 次 /周 ：每周吃多少次。例如，每周吃 10次，則在相應(yīng)欄內(nèi)填入“ 10”。 次 /月 ：每月吃多少次。如果每月食用某種食品的次數(shù)大于 4次，按照每周吃多少次詢問。 次 /年 ：每年吃多少次。如果每年食用某種食品的次數(shù)大于 12 次，按照每月吃多少次詢問。 持續(xù)幾月 ： 持續(xù)時(shí)間統(tǒng)一使用“月”為單位，進(jìn)行計(jì)算。例如：每周食用新鮮蔬菜 3次，共食用了 2個(gè)月，填寫為： 食品名稱 次 /周 次 /月 次 /年 持續(xù)幾月 新鮮蔬菜 |_0_|_3_| |__| |__|__| |_0_|_2_| 開放性問題，各點(diǎn)選擇符合自己實(shí)際情況的主食項(xiàng)目，進(jìn)行調(diào)查。 ： 指水果和蔬菜曬、烘、炒干后的食品。 八、消化系統(tǒng)病史： 逐一調(diào)查問題 ，按照研究對(duì)象實(shí)際情況完成問題 是否 患過某病 ：填入編碼 0否； 1是 問題 ： 指 ，用漢字注明。 診斷年齡 ：疾病確診時(shí)的年齡。每格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊。 九、 家族史： 15 親屬編碼 ：詳見下表 血緣親屬及其代碼 非血緣親屬及其代碼 血緣親屬關(guān)系 血緣親屬關(guān)系代碼 親屬關(guān)系 親屬關(guān)系代碼 父親 02 丈夫 01 母親 03 養(yǎng)父，繼父 02a, 02c 兄弟 04 養(yǎng)母，繼母 03a, 03c 姐妹 05 養(yǎng)子，繼子 06a, 06c 兒子 06 養(yǎng)女，繼女 07a, 07c 女兒 07 公公 N1 祖父 14 婆婆 N2 祖母 15 嫂 /弟媳 N3 外祖父 18 姐 /妹夫 N4 外祖母 19 兒媳 N5 同父異母兄弟 04d 女婿 N6 同父異母姐妹 05d 嬸 N7 同母異父兄弟 04b 姑夫 N8 同母異父姐妹 05b 舅母 N9 伯 /叔 08 姨夫 N10 姑 09 其他 Nx1 舅 16 其他 Nx2 姨 17 侄子 10 侄女 11 外甥 12 外甥女 13 堂兄弟 20 堂姐妹 21 姑表兄弟 22 姑表姐妹 23 舅表兄弟 24 舅表姐妹 25 姨表兄弟 26 姨表姐妹 27 其他 x1 其他 x2 16 腫瘤名稱（ ICD10編碼） 腫瘤名稱 ICD10編碼 腫瘤名稱 ICD10編碼 鼻咽惡性腫瘤 C11 子宮頸惡性腫瘤 C53 食管惡性腫瘤 C15 宮頸內(nèi)膜惡性腫瘤 食管頸部 外宮頸惡性腫瘤 食 管胸部 宮頸交搭跨越的損害 食管腹部 未特指的惡性腫瘤 食管上三分之一 子宮體惡性腫瘤 C54 食管中三分之一 子宮峽 食管下三分之一 子宮內(nèi)膜 食管交搭跨越的損害 子宮肌層 食管 , 未特指 子宮底 胃惡性腫瘤 C16 子宮體交搭跨越的損害 賁門 子宮體，未特指 (包括 : 賁門口 ,賁門 食管連接處 ,胃 食管連接處 ,食管和胃 ) 未特指部位的子宮惡性腫瘤 C55 胃底 卵巢惡性腫瘤 C56 胃體 其他和未特指的女性生殖器官惡性腫瘤 C57 幽門竇 (胃竇 ) 胎盤惡性腫瘤 (絨癌 ) C58 幽門 腎惡性腫瘤 , 除外腎盂 C64 胃小彎 , 未特指 腎盂惡性腫瘤 C65 胃大彎 , 未特指 輸尿管惡性腫瘤 C66 胃交搭跨越的損害 膀胱惡性腫瘤 C67 胃 , 未特指 腦惡性腫瘤 C71 小腸 惡性腫瘤 C17 甲狀腺惡性腫瘤 C73 結(jié)腸惡性腫瘤 C18 淋巴惡性腫瘤 C81C85 直腸癌 C20 原位癌 D00D09 肝惡性腫瘤 C22 乳房原位癌 D05 膽囊惡性腫瘤 C23 宮頸原位癌 D06 胰惡性腫瘤 C25 宮頸內(nèi)膜原位癌 支氣管和肺惡性腫瘤 C34 宮頸外膜原位癌 乳房惡性腫瘤 C50 宮頸其他部位 外陰惡性腫瘤 C51 宮頸 , 未特指 陰道惡性腫瘤 C52 其他和未特指的生殖器官原位癌 D07 十、體格檢查 ： 身高： 統(tǒng)一使用厘米（公分）為測量單位。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊。填寫示例：身高為 ，填寫為 1 7 2 厘米 體重： 統(tǒng)一使用公斤為測量單位。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊。填寫示例：體重為 60公斤，填寫為 0 6 0 公斤 脈搏 17 記錄每分鐘的脈搏次數(shù)。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊。填寫示例：脈搏每分鐘 60次，填寫為： 0 6 0 次 /分鐘 血壓 統(tǒng)一使用毫米汞柱為測量單位 ，收縮壓在上，舒張壓在下。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊。填寫示例：收縮壓為 145，舒張壓為 85，填寫為 1 4 5 / 0 8 5 mmHg 18 附件 3－ 6 “食管癌早診早治項(xiàng)目”內(nèi)鏡檢查記錄表 內(nèi)鏡 編號(hào) 姓名 性 別 年 齡 詳細(xì) 住址 聯(lián)系 電話 染色前內(nèi)鏡所見 (圖示和描述 ) 染色后所見 (圖示和描述 ) 內(nèi)鏡 診斷 活檢 部位 病理 診斷 治療 意見 備住 1 備注 2 食 管 賁門 食管 賁門 19 內(nèi)鏡檢查表編碼說明 內(nèi)鏡編號(hào)： 內(nèi)鏡檢查時(shí)的順序號(hào)，按照檢查對(duì)象參加檢查的順序，依次編碼，不能有重碼、斷碼。 姓名： 檢查對(duì)象姓名，姓名要求與身份證姓名一致。 性別： 檢查對(duì)象性別，填入編碼。 1男； 2女 年齡： 檢查對(duì)象實(shí)足年齡。 詳細(xì)住址： 檢查對(duì)象的現(xiàn)住址，務(wù)必詳細(xì)記錄，以備隨診。 聯(lián)系電話： 檢查對(duì)象的聯(lián)系電話。 染色前內(nèi)鏡所見： 主要分為兩部分，食管、賁門和胃 食管 圖示： 染色前內(nèi)鏡觀察所見，應(yīng)該繪以簡單的示意圖表示。 病變距離： 指病變距門齒的距離。先填寫病變近端距門齒的距離，再填寫病變遠(yuǎn)端距門齒的 病變大?。?病變的周徑，按照