【正文】 檢查前準(zhǔn)備：①充分解釋內(nèi)鏡檢查的重要性，操作過程的不適和配合的方法。 適應(yīng)癥： 40 歲以上身體健康，無心、腎等重要臟器官疾病者。 內(nèi)鏡篩查的優(yōu)缺點 優(yōu)點：敏感性高，效果好，極少漏診，接受率高。編碼如下： 1— 繼續(xù)觀察； 2— 內(nèi)鏡治療； 3— 手術(shù)治療 13 備注： 其他需要特殊說明的問題。 數(shù)量： 填寫組 織活檢的數(shù)量。 咬檢大?。?指咬檢部位的周徑。 咬檢距離： 咬檢部位距門齒的距離。 內(nèi)鏡診斷： 根據(jù)形態(tài)學(xué)所見，判斷病變的診斷。如有多個病灶，依次填寫。如有多個病灶，依次填寫。 不著色區(qū)距離： 指不著色區(qū)距門齒的距離。先填寫病變近端距門齒的距離，再填寫病變遠(yuǎn)端距門齒的 病變大?。?病變的周徑，按照順時針方向，用鐘點的位置表示 病灶形態(tài)： 病灶的形態(tài)學(xué)描述，統(tǒng)一使用下列編碼： 1— 紅區(qū)； 2— 白區(qū)； 3— 粘膜增厚和透明度改變； 4— 血管網(wǎng)結(jié)構(gòu) 改變； 5— 糜爛； 6— 斑塊； 7— 粗糙或不規(guī)則； 8— 結(jié)節(jié)； 9— 腫物； 10—潰瘍； 11— 狹窄； 賁門、胃 賁門病變部位的描述，要求說明與賁門脊根部的關(guān)系，按照順時針方向，用鐘點的位置表示。 染色前內(nèi)鏡所見： 主要分為兩部分，食管、賁門和胃 食管 圖示： 染色前內(nèi)鏡觀察所見，應(yīng)該繪以簡單的示意圖表示。 詳細(xì)住址： 檢查對象的現(xiàn)住址，務(wù)必詳細(xì)記錄，以備隨診。 性別： 檢查對象性別，填入編碼。填寫示例：收縮壓為 145，舒張壓為 85，填寫為 1 4 5 / 0 8 5 mmHg 18 附件 3－ 6 “食管癌早診早治項目”內(nèi)鏡檢查記錄表 內(nèi)鏡 編號 姓名 性 別 年 齡 詳細(xì) 住址 聯(lián)系 電話 染色前內(nèi)鏡所見 (圖示和描述 ) 染色后所見 (圖示和描述 ) 內(nèi)鏡 診斷 活檢 部位 病理 診斷 治療 意見 備住 1 備注 2 食 管 賁門 食管 賁門 19 內(nèi)鏡檢查表編碼說明 內(nèi)鏡編號： 內(nèi)鏡檢查時的順序號，按照檢查對象參加檢查的順序，依次編碼，不能有重碼、斷碼。填寫示例：脈搏每分鐘 60次，填寫為： 0 6 0 次 /分鐘 血壓 統(tǒng)一使用毫米汞柱為測量單位 ，收縮壓在上，舒張壓在下。填寫示例：體重為 60公斤，填寫為 0 6 0 公斤 脈搏 17 記錄每分鐘的脈搏次數(shù)。填寫示例：身高為 ，填寫為 1 7 2 厘米 體重： 統(tǒng)一使用公斤為測量單位。 九、 家族史： 15 親屬編碼 ：詳見下表 血緣親屬及其代碼 非血緣親屬及其代碼 血緣親屬關(guān)系 血緣親屬關(guān)系代碼 親屬關(guān)系 親屬關(guān)系代碼 父親 02 丈夫 01 母親 03 養(yǎng)父，繼父 02a, 02c 兄弟 04 養(yǎng)母，繼母 03a, 03c 姐妹 05 養(yǎng)子，繼子 06a, 06c 兒子 06 養(yǎng)女，繼女 07a, 07c 女兒 07 公公 N1 祖父 14 婆婆 N2 祖母 15 嫂 /弟媳 N3 外祖父 18 姐 /妹夫 N4 外祖母 19 兒媳 N5 同父異母兄弟 04d 女婿 N6 同父異母姐妹 05d 嬸 N7 同母異父兄弟 04b 姑夫 N8 同母異父姐妹 05b 舅母 N9 伯 /叔 08 姨夫 N10 姑 09 其他 Nx1 舅 16 其他 Nx2 姨 17 侄子 10 侄女 11 外甥 12 外甥女 13 堂兄弟 20 堂姐妹 21 姑表兄弟 22 姑表姐妹 23 舅表兄弟 24 舅表姐妹 25 姨表兄弟 26 姨表姐妹 27 其他 x1 其他 x2 16 腫瘤名稱（ ICD10編碼） 腫瘤名稱 ICD10編碼 腫瘤名稱 ICD10編碼 鼻咽惡性腫瘤 C11 子宮頸惡性腫瘤 C53 食管惡性腫瘤 C15 宮頸內(nèi)膜惡性腫瘤 食管頸部 外宮頸惡性腫瘤 食 管胸部 宮頸交搭跨越的損害 食管腹部 未特指的惡性腫瘤 食管上三分之一 子宮體惡性腫瘤 C54 食管中三分之一 子宮峽 食管下三分之一 子宮內(nèi)膜 食管交搭跨越的損害 子宮肌層 食管 , 未特指 子宮底 胃惡性腫瘤 C16 子宮體交搭跨越的損害 賁門 子宮體，未特指 (包括 : 賁門口 ,賁門 食管連接處 ,胃 食管連接處 ,食管和胃 ) 未特指部位的子宮惡性腫瘤 C55 胃底 卵巢惡性腫瘤 C56 胃體 其他和未特指的女性生殖器官惡性腫瘤 C57 幽門竇 (胃竇 ) 胎盤惡性腫瘤 (絨癌 ) C58 幽門 腎惡性腫瘤 , 除外腎盂 C64 胃小彎 , 未特指 腎盂惡性腫瘤 C65 胃大彎 , 未特指 輸尿管惡性腫瘤 C66 胃交搭跨越的損害 膀胱惡性腫瘤 C67 胃 , 未特指 腦惡性腫瘤 C71 小腸 惡性腫瘤 C17 甲狀腺惡性腫瘤 C73 結(jié)腸惡性腫瘤 C18 淋巴惡性腫瘤 C81C85 直腸癌 C20 原位癌 D00D09 肝惡性腫瘤 C22 乳房原位癌 D05 膽囊惡性腫瘤 C23 宮頸原位癌 D06 胰惡性腫瘤 C25 宮頸內(nèi)膜原位癌 支氣管和肺惡性腫瘤 C34 宮頸外膜原位癌 乳房惡性腫瘤 C50 宮頸其他部位 外陰惡性腫瘤 C51 宮頸 , 未特指 陰道惡性腫瘤 C52 其他和未特指的生殖器官原位癌 D07 十、體格檢查 ： 身高： 統(tǒng)一使用厘米（公分）為測量單位。 診斷年齡 ：疾病確診時的年齡。 ： 指水果和蔬菜曬、烘、炒干后的食品。 持續(xù)幾月 ： 持續(xù)時間統(tǒng)一使用“月”為單位，進(jìn)行計算。 次 /年 ：每年吃多少次。 次 /月 ：每月吃多少次。 食用次數(shù)： 次 /周 ：每周吃多少次。首先詢問過去一年內(nèi)是否食用該食物，然后詢問食用次數(shù)，最后詢問食用時間。統(tǒng)一規(guī)定為：瓶裝啤酒每瓶為 750毫升，聽裝啤酒每聽為 355毫升 ,扎啤每扎為 1000毫升。 紙煙： 1）每天吸多少：填寫每天吸紙煙支數(shù)，每一空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊 2）共吸多少年：吸紙煙 年數(shù)，每一空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊 2 紙煙 1） 每月吸多少 ：每天吸煙葉數(shù)量，每格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊 2） 共吸多少年 ：吸煙葉年數(shù)，每格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊 五、飲酒情況： 首先詢問研究對象是否飲酒，如果飲酒，詢問飲什么類型的酒（啤酒、白酒、果酒、其它酒），然后根據(jù)實際情況完成問題 啤酒 1） 每天喝多少 ：每天喝啤酒的數(shù)量，每一空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊。每一空格填寫一個數(shù)字，人口不足 10人的，第一個空格用“ 0”補齊；然后詢問全家年收入，填寫在相應(yīng)空格內(nèi)，每一空格填寫一個 13 數(shù)字。月、日不足兩位的，第一位用“ 0”補齊。 調(diào)查員姓名 ： 調(diào)查者姓名，如實填 寫。每一空格填寫一個數(shù)字，月、日不足兩位的，第一位用“ 0”補齊。要求統(tǒng)一使用身份證姓名。各現(xiàn)場點的順序號要求連續(xù)編號，不得有重號或斷號。例如研究對象在 12小組，則其小組編碼為“ 12” 順序碼 按照研究對象參加檢 查的實際順序編碼。 B鄉(xiāng)—— 2； C鄉(xiāng) —— 3。每一空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊。 證人簽字： _________________ 日期 年 月 日 9 附件 3－ 4 “食管癌 /賁門癌早診早治” 癌癥防治知識調(diào)查表 第一部分（癌癥綜合知識） (可多選 )? ，肝癌，胃癌，食管癌 |___| 、直腸癌 |___| ，宮頸癌 |___| ，鼻咽癌 |___| ，我國患癌癥的人數(shù) |___| ？ (可多選 ) ，飲酒 |___| |___| |___| |___| ？（可多選） ，少飲酒 |___| |___| |___| |___| ，只要保持警惕，及時就診，就可以早期發(fā)現(xiàn)，你認(rèn)為下列哪些癥狀應(yīng)該及時去醫(yī)院檢查？ (可多選 ) 、疼痛 |___| |___| |___| |___| (請注明 ):_______________ “有效的預(yù)防措施至少可以減少 1/3的癌癥”嗎？ |___| “早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療可根治約 1/3的癌癥”嗎？ |___| ．你能接受的健康體檢的頻率是 |___| 4． 10年一次 如果你自己花錢進(jìn)行健康體檢，你能承受的最高費用是多少？ _____________元 ID： |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 調(diào)查對象姓名： __________________ 調(diào) 查 時 間： ______年 月 日 10 第二部分 (食管癌防治知識 ) ? |___| . 你知道食管癌的早期階段嗎 ? |___| 。 參加人員簽字 _________________ 日期 年 月 日 證人聲明 我已經(jīng)向受檢對象宣讀和解釋了這份知情同意書。 自我聲明 我已閱讀本知情同意書，理解了全部情況。如果 您有任何問題，可與檢查小組中人員聯(lián)系。 自愿原則 檢查是完全自愿的，是否參加請您自己決定。 保密原則 您的檢查結(jié)果，依照相關(guān)法律會被嚴(yán)密保存，不被公開。如果您想進(jìn)一步了解情況，請與檢查小組的醫(yī)生聯(lián)系。對這些情況醫(yī) 生會很好預(yù)防，即使發(fā)生也會及時處理。 參加檢查和治療的危險性 內(nèi)鏡檢查和治療時一般情況下都很安全?；贾囟炔坏湫驮錾驮缙诎┌Y者可行內(nèi)鏡下粘膜切除手術(shù)。 檢查和治療過程 我們邀請年齡在 4069 歲的當(dāng)?shù)鼐用瘢瑓⒓觾?nèi)鏡檢查，在內(nèi)鏡檢查時除肉眼觀察，還要從病變處取幾塊組織用以準(zhǔn)確診斷。原因就是治療太晚，這次檢查就是要早期發(fā)現(xiàn)癌癥及時治療，取得長期生存的好效果。 3 臨床診斷包括根據(jù)癥狀和體征做出的診斷以及死后推斷。 11 附件 31 食管癌 /賁門癌早診早治承擔(dān)地區(qū)基本情況調(diào)查表 單位名稱： 省 市（縣） 1 人口情況 年齡組 男 女 合計 0～ 1～ 5～ 10～ 15～ 20～ 25～ 30～ 35～ 40～ 45～ 50～ 55～ 60～ 65～ 70～ 75～ 80～ 85+～ 8 附件 3－ 2 ____________________醫(yī)院食管癌 /賁門癌及其癌前病變診治情況基線調(diào)查表 年 度 診 斷 情 況 治 療 情 況 組織病理 1 細(xì)胞學(xué) 影像學(xué) 2 臨床診斷 3 常規(guī)治療 輔助治療 SD/原 位癌 粘膜 內(nèi)癌 粘膜 下癌 浸潤癌 開胸 手術(shù) 放射 治療 粘膜 切除 APC 化療 中醫(yī)藥 其他 年合計 1 季度