【正文】 持續(xù)幾月： 持續(xù)時(shí)間統(tǒng)一使用“月”為單位，進(jìn)行計(jì)算。 次 /年：每年吃多少次。 次 /月：每月吃多少次。 食用次數(shù)： 次 /周：每周吃多少次。首先詢問過去一年內(nèi)是否食用該食物，然后詢問食用次數(shù)，最后詢問食用時(shí)間?，F(xiàn)在吸，包括戒煙小于 6 個(gè)月；以前吸煙，包括戒煙至少 6 個(gè)月。 生產(chǎn)次數(shù) ：包括活產(chǎn)和死產(chǎn)次數(shù)。如果是絕經(jīng)的婦女，則填寫絕經(jīng) 前 的最后一次日期。如果回答“是”，不符合篩查條件。如果子宮頸仍然在，也可以參加篩查。 填寫示例如下： 是否做過子宮切除術(shù)？ 指任何原因造成的子宮全切。 （二）調(diào)查對(duì)象基本情況 /危險(xiǎn)因素調(diào)查表填表說明 ： 人口及收入 ： 首先詢問調(diào)查對(duì)象現(xiàn)在家里有幾口人，填寫在相應(yīng)空格內(nèi)。則填表如下： . 你知道我國常見的癌癥有哪些 (可多選 )? ，肝癌，胃癌，食管癌 | 1_| 、直腸癌 |_0_| ，子宮頸癌 |_1_| ，鼻咽癌 |_1_| |_0_| 若調(diào)查對(duì)象不知道所問內(nèi)容，則在“不知道”處填‘ 1’，其他選項(xiàng)填‘ 0’。 二、詳細(xì)說明： （一）癌癥防治知識(shí)調(diào)查表填表說明 ： 多項(xiàng)選擇題 ： 在所選擇的選項(xiàng)后填 1，其他均填 0。 凡是涉及年齡均填寫周歲。 日期 ： 統(tǒng)一使用陽歷， 按照年 月 日的格式 登記， 每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，月、日不足兩位的，第一位用“ 0”補(bǔ)齊。治療率 =實(shí)際治療人數(shù) /應(yīng)治療人數(shù) 治療時(shí)效達(dá)標(biāo)率 =病理報(bào)告至治療≤ 1個(gè)月者 /實(shí)際治療例 數(shù) 38 第 八 節(jié) 附 錄 附錄一、填表說明 一、 “ 子宮頸癌早診早治項(xiàng)目 ” 調(diào)查表填表說明總則： 姓名 ： 研究對(duì)象姓名。 □ 2=癌 □ 3=陰道鏡：□ 0=正常；□ 1=低度病變；□ 2=高度病變；□ 4=癌；□ 5=不滿意陰道鏡 篩查病理結(jié)果 病理診斷： 0=無異常；□ 1=慢性宮頸炎；□ 2 =CIN 1；□ 3 =CIN 2；□ 4=CIN 3； □5=原位癌；□ 6=早期癌（ Ia期）；□ 7=浸潤 癌 ；□ 8=其它 ，注明 :______________ 病理類型 □ 1=鱗癌； □ 2=腺癌 ；□ 3=其他類型， 注明 :______________ 臨床診斷及分期 □ 1 =CIN 1；□ 2 =CIN 2；□ 3= CIN 3；□ 4=原位癌；□ 5=Ia 期；□ 6=Ib 期；□7=IIa 期；□ 8=IIb 期；□ 9=IIIa 期；□ 10=IIIb 期；□ 11=IVa 期；□ 12=IVb 期 診斷單位 ： 醫(yī)師 ： 日期 ： □ 1 =CIN 1；□ 2 =CIN 2；□ 3= CIN 3；□ 4=原位癌；□ 5=Ia 期；□ 6=Ib 期；□7=IIa期；□ 8=IIb期；□ 9=IIIa期；□ 10=IIIb期；□ 11=IVa期；□ 12=IVb期 復(fù)核單位 ： 醫(yī)師 ： 日期 ： 臨床處理意見 □ 1=手術(shù)；□ 2=放療；□ 3=化療；□ 4=姑息療法；□ 5=其他，注明 :______________醫(yī)師： 日期 ： 治療方式 □ 1=全切； □ 2=廣泛； □ 3=廣泛 +淋巴清掃； □ 4=術(shù)前化療；□ 5=術(shù)后化療； □ 6=術(shù)前放療；□ 7=術(shù)后放療；□ 8=根治性放療；□ 9=放療 +化療 ；□ 10=冷刀錐切；□ 11=LEEP；□ 12=激光；□ 13=其他 治療是否完成：□ 1=完成； 2=未完成；未完成原因 : 治療單位 ： 治療日期 ： 手術(shù)病理結(jié)果： □ 1=無異常；□ 2=CIN 1； □ 3 =CIN 2；□ 4= CIN 3；□ 5=原位癌；□ 6=早期癌； □ 7=浸潤 癌 ；□ 8=盆腔淋巴轉(zhuǎn)移 ；□ 9=宮旁轉(zhuǎn)移； □ 10=宮頸浸潤深度超過 1/2； □ 11=病灶距離切緣近 （ 2cm） ； 檢查單位： 日期 ： 未治療 原因及 處理意見 □ 1=沒錢治療；□ 2=認(rèn)為治不好；□ 3=家里有事，沒有時(shí)間去；□ 4=認(rèn)為自己沒?。弧?5=無法聯(lián)系；□ 6=死亡（死因： _____）；□ 7=其它原因，請(qǐng)注明 __________ 處理意見： ______________________________________________________ 負(fù)責(zé)人： 日期： 隨訪 登記 隨訪日期 隨 訪 紀(jì) 錄 隨訪人 備 注 □ 1=治愈；□ 2=好轉(zhuǎn)；□ 3=無變化；□ 4=惡化；□ 5=死亡；□ 6=其他 □ 1=治愈；□ 2=好轉(zhuǎn)；□ 3=無變化；□ 4=惡化；□ 5=死亡；□ 6=其他 □ 1=治愈；□ 2=好轉(zhuǎn)；□ 3=無變化；□ 4=惡化；□ 5=死亡；□ 6=其他 備注 35 第 七 節(jié) 工作考核指標(biāo)及用表 表 113 子宮頸癌篩查基本情況 項(xiàng)目點(diǎn) 任務(wù)完成情況 陰道鏡轉(zhuǎn)診 活檢 目標(biāo)人群順應(yīng)性 任務(wù)數(shù) 實(shí)際篩 查數(shù) (%) 陰道鏡轉(zhuǎn)診數(shù) (%) 活檢人數(shù) (%) 目標(biāo)人群數(shù) 目標(biāo)人群篩查數(shù) (當(dāng)年 )% (累計(jì) )% 合計(jì) 注：順應(yīng)性 =目標(biāo)人群中實(shí)際篩查人數(shù) /目標(biāo)人群數(shù) 表 114 子宮頸癌復(fù)查基本情況 項(xiàng)目點(diǎn) 復(fù)查情況 陰道鏡轉(zhuǎn)診 活檢 應(yīng)復(fù)查人數(shù) 實(shí)際復(fù)查人數(shù) (%) 陰道鏡轉(zhuǎn)診人數(shù) (%) 活檢人數(shù) (%) 合計(jì) 36 表 115 子宮頸癌篩查病理診斷情況 (新查 ) 項(xiàng)目點(diǎn) 病理診斷情況 早診情況 診斷時(shí)效達(dá)標(biāo)情況 正常N(%) CIN 1 N(%) CIN 2 N(%) CIN 3/原位癌 N(%) Ia N(%) 浸潤癌 N(%) 合計(jì) N(%) 早診病例數(shù) 病例(≥CIN 2) 早診率 % 應(yīng)達(dá)標(biāo)人數(shù) 實(shí)際達(dá)標(biāo)人數(shù) *達(dá)標(biāo)率 % 合計(jì) 注： 早診病例指 CIN CIN 3/原位癌和 Ia 期子宮頸癌 。 □ 2=癌 □ 2=碘染色肉眼觀察（ VILI）： □ 0=陰性 。 25 第六節(jié) 篩查及早診早治用表 表 14 調(diào)查對(duì)象 ID： |__|__|__|__|__|__|__|__| 子宮頸癌早診早治項(xiàng)目 姓 名： ________________ 家庭住址： 省 /直轄市 市 /區(qū) /縣 鄉(xiāng) /鎮(zhèn) /社區(qū) ____ 村 普查日期： ________年 月 日 26 表 1－ 5 癌癥防治知識(shí)調(diào)查表 第一部分（癌癥綜合知識(shí) ） (可多選 )? ，肝癌，胃癌，食管癌 |___| 、直腸癌 |___| ，子宮頸癌 |___| ，鼻咽癌 |___| |___| 年代以來，我國患癌癥的人數(shù) |___| ？ (可多選 ) ，飲酒 |___| |___| |___| |___| |___| ？（可多選） ，少飲酒 |___| |___| |___| |___| |___| 1，只要保持警惕，及時(shí)就診，就可以早期發(fā)現(xiàn)，你認(rèn)為下列哪些癥狀應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院檢查？ (可 多選 ) 、疼痛 |___| |___| |___| |___| (請(qǐng)注明 ):______________ |___| |___| “有效的預(yù)防措施至少可以減少 1/3的癌癥”嗎？ |___| “早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療可根治約 1/3的癌癥”嗎？ |___| 道 ．你能接受的健康體檢的頻率是 |___| 1. 每年一次 2. 兩 年一次 3. 三 年一次 4． 五 年或更長一次 如果你自己花錢進(jìn)行健康體檢，你能承受的最高費(fèi)用是多少？ _____________元調(diào)查對(duì)象編號(hào)： ______________ 調(diào)查對(duì)象姓名： __________________ 調(diào) 查 日 期： ________年 _____月 ______日 27 第二部分 (子宮頸癌防治知識(shí) ) ? |___| ? |___| 年 ？ |___| 4．不知道 ？ (可多選 ) |___| |___| |___| 檢測 |___| :_________________ |___| |___| (可多選 ) |___| |___| |___| 狀 ,所以不愿檢查 |___| ,不如不 查 |___| |___| |___| :________________ |___| ？ （多選） |___| |___| |___| |___| |___| : _________________ |___| |___| 蔬菜、水果、肉、蛋、奶等食物能預(yù)防子宮頸癌嗎？ |___| ？ |___| ,注明： _____________ ?|___| . 你知道你本人或你的性伴侶性生活混亂會(huì)使你容易得子宮頸癌嗎？ |___| 普查嗎？ |___| . 你知道人乳頭瘤病毒（ HPV）感染是子宮頸癌的必要病因嗎？ |___| 調(diào)查者姓名 ： __________28 表 1－ 6 調(diào)查對(duì)象 編號(hào)： ______________ “子宮頸癌早診早治項(xiàng)目 ” 調(diào)查對(duì)象基本情況調(diào)查表 姓名 :___________________ 出生日期 :|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 身份證號(hào)碼 :|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 家庭住址 :______省 /市 ____縣 /區(qū) _____鄉(xiāng) /鎮(zhèn) /社區(qū) ________村 郵編 :|__|__|__|__|__|__| 聯(lián)系固定電話 : ___________；手機(jī)： ___________ 調(diào)查日期 :|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 ： 婚姻狀況： |__| 0 =未婚 , 1=已婚 , 2 = 離異 , 3=喪偶， 4=分居， 5=其他，請(qǐng)注明 :________ 受 教育程度： |__| 0=未正式上過 學(xué) , 1=小學(xué) , 2=初中 , 3=高中 , 4=大專及以上 民族： |__| 1=漢， 2=回， 3=蒙古， 4=藏， 5=維吾爾， 6=苗， 7=壯， 8=滿， 9=朝鮮， 10=其他，注明 _______ 吸煙狀況： |__| 0=從未 1=現(xiàn)在 2=曾經(jīng)； ： |__| 0=從未 1=偶爾 2=經(jīng)常 您家現(xiàn)在有幾口人，平均年收入大約為多少元 ? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元 /年 您 是否做過子宮頸切除術(shù)或是否有子宮 頸癌或癌前病變史？ |__| 0=否 1=是 您以前是否接受過 子宮頸癌篩查 ?